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2018年12月16日14时13分，台州市黄岩弘乾锻铸铁艺厂在浙江恩森化学科技有限公司厂区内制作安装膜结构雨棚时发生一起高处坠落事故。事故发生后，伤者经送桐乡市第一人民医院抢救无效于12月22日死亡。市应急局（原市安监局,以下不再备注）接到屠甸镇安监站报告后，根据桐乡市政府桐政函[2007]31号文件的授权，由桐乡市应急局牵头，会同市纪委监委、市公安局、市总工会、市住建局等部门于12月28日成立“12·28”事故调查组对事故开展调查。调查组经过现场勘查、询问相关人员、查阅相关资料，事故原因和事故责任已查清。现将调查情况和处理建议报告如下：一、涉事概况台州市黄岩弘乾锻铸铁艺厂成立于2004年6月28日，投资人：陈群萍；统一社会信用代码:913**************29；公司类型：个人独资企业；公司住所：台州市黄岩区澄江街道余家屿村；经营范围：铁件、锻件、模具制造、加工。浙江恩森化学科技有限公司成立于2009年12月16日，法定代表人：华红；统一社会信用代码：913304836982882366 ；公司类型：有限责任公司；公司住所：桐乡市屠甸镇轻纺工业园区；经营范围：表面处理剂、电镀设备、塑料制品的生产销售。浙江恩森化学科技有限公司于2011年5月取得《建设工程规划许可证》，建设项目为辅助用房、综合用房、研发中心、丙类仓库一、二、三、氨水制备车间、配电房、危险品库、生产车间。2018年10月8日，浙江恩森化学科技有限公司与台州市黄岩弘乾锻铸铁艺厂签订《台州市黄岩弘乾锻铸铁艺厂制作合同》。合同约定台州市黄岩弘乾锻铸铁艺厂为浙江恩森化学科技有限公司制作安装膜结构雨棚。厂区内搭建的膜结构雨棚及其他建筑均未办理相关规划许可手续。2018年12月初膜结构雨棚开始施工，12月9日，陈群萍与上海鹿笛新材料有限公司材料销售刘仲丽联系，称需要介绍二名务工人员，刘仲丽表示可以帮助联系，并联系了徐志华与李小权。2018年12月13日，陈群萍将工作地点、联系人和联系电话通过微信发送给刘仲丽，刘仲丽当天将相关信息转发给徐志华。2018年12月14日，徐志华与李小权到浙江恩森化学科技有限公司膜结构雨棚工地务工。2018年12月16日发生事故。二、事故发生的经过和救援情况2018年12月16日下午，台州市黄岩弘乾锻铸铁艺厂工人祝勇、王成相、张林强及徐志华，李小权共五人在浙江恩森化学科技有限公司膜结构雨棚施工现场作业。徐志华、李小权二人未佩戴安全带也未采取其他安全措施，在约5米高处移动脚手架第三层上抬举铁构件。14时13分许，徐志华在抬举铁构件过程中失去平衡，从高处坠落至地面。事故发生后，在场人员立即通知相关单位并拨打120急救电话。伤者徐志华经送桐乡市第一人民医院抢救无效于12月22日死亡。抢救期间，台州市黄岩弘乾锻铸铁艺厂个人投资人陈群萍未参与抢救。抢救费用由浙江恩森化学科技有限公司垫付。事故调查期间，台州市黄岩弘乾锻铸铁艺厂个人投资人陈群萍不配合事故调查。三、死者和经济损失情况死者：徐志华，男，46岁；住址：浙江省衢州市江山市坛石镇郭丰村荷田坞23号。事故已造成直接经济损失22.48万元（因双方民事赔偿尚未达成协议，具体直接经济损失以实际为准）。四、事故类别、事故性质和事故等级事故类别：高处坠落事故；事故性质：生产安全责任事故；事故等级：一般事故。五、事故原因（一）直接原因徐志华在高空抬举铁构件时，未佩戴安全带也未采取其他安全措施，是本次事故发生的直接原因。（二）间接原因1、台州市黄岩弘乾锻铸铁艺厂从事高处作业时未在施工组织设计或施工方案中制定高处作业安全技术措施。高处作业人员未配备相应的高处作业安全防护用品并按规定正确佩戴和使用相应的安全防护用品、用具。违反了《中华人民共和国建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）3.0.1 、3.0.5条的规定，不具备安全生产条件。台州市黄岩弘乾锻铸铁艺厂投资人陈群萍未履行安全生产职责，未建立、健全本单位安全生产责任制；未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未保证本单位安全生产投入的有效实施；未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案。2、浙江恩森化学科技有限公司违章搭建，未与工程施工方签订专门的安全生产协议。六、对相关责任人和责任单位处理建议1、台州市黄岩弘乾锻铸铁艺厂不具备安全生产条件，台州市黄岩弘乾锻铸铁艺厂投资人陈群萍，违反安全管理规定，未履行安全生产责任，对本次事故负有责任。建议市应急局依照《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》的相关规定给予台州市黄岩弘乾锻铸铁艺厂行政处罚。建议市公安局依照《中华人民共和国刑法》、《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等规定，依法对台州市黄岩弘乾锻铸铁艺厂投资人陈群萍追究刑事责任。2、浙江恩森化学科技有限公司违法建设，建议市自然资源和规划局依法处理。3、浙江恩森化学科技有限公司未与工程施工方签订专门的安全生产协议。建议市应急局按照《中华人民共和国安全生产法》的相关条款给予处罚。七、整改措施事故调查组要求台州市黄岩弘乾锻铸铁艺厂认真吸取事故教训；妥善处理与死者家属的民事赔偿工作，维护社会稳定；落实安全生产责任制；组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；加大生产现场安全监管力度，发现并及时消除事故隐患，确保职工的人身安全。要求浙江恩森化学科技有限公司加强安全生产管理，配合市自然资源和规划局处理违章建筑；配合各单位妥善处理与死者家属的民事赔偿工作，维护社会稳定。