金华金兰水利建设有限公司“2·23”一般淹溺事故调查报告
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— 1 — 金华金兰水利建设有限公司 “2·23”一般淹溺事故调查报告 日前，《金华金兰水利建设有限公司“2·23”一般淹溺事故调 查报告》已经市人民政府批复，现予公布。 金华金兰水利建设有限公司 “2·23”一般淹溺事故调查组 2024 年 5 月 — 2 — 2024 年 2 月 23 日 7 时 13 分许，金华江河盘桥水利枢纽橡 胶坝处，金华市金兰水利建设有限公司（以下简称金兰水建公司） 一艘保洁船翻沉，造成 2 人死亡，直接经济损失约 283 万元。 事故发生后，省委常委、政法委书记王成国作出批示，对救 援处置、事故调查等提出要求。市委书记朱重烈，市委副书记、 市长张健第一时间作出批示并部署。依据《中华人民共和国安全 生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政 府令第 310 号）等有关法律法规，2 月 23 日，经金华市人民政 府同意，成立了由市应急管理局牵头，市公安局、市水利局、市 交通运输局、市总工会、婺城区人民政府等有关单位组成的金华 金兰水利建设有限公司“2·23”一般淹溺事故调查组（以下简称 事故调查组），并邀请市纪委监委、市检察院派员参加。调查组 同时聘请相关领域专家参与事故调查工作，对事故原因进行技术 分析。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实 效”和“四不放过”的原则，通过现场勘察、技术分析、查阅资 料、询问有关单位和当事人，查明了事故发生的经过和原因，认 定了事故的性质，分清了事故责任，提出了对事故相关责任单位 和责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提 出了事故防范措施建议。 经调查认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。 — 3 — 一、基本情况 （一）相关单位情况 1.金兰水建公司，2011 年 9 月 8 日成立，注册资本 600 万元， 法定代表人周*光，注册地址为金华市婺城区白龙桥镇新洲路 202 号聚贤庭小区 7 幢 107 室。经营范围：水利水电工程、市政工程 施工，保洁服务，河道水面保洁等。公司具有水利水电工程施工 总承包贰级、市政公用工程施工总承包贰级资质。 2.金华市蓝波能源有限公司（以下简称蓝波公司），系金华 市城市建设投资集团有限公司（以下简称城投集团）子公司。1995 年 2 月 22 日成立，注册资本 2000 万元，法定代表人陈煌斐，注 册地址为金华市婺城区新华街 372 号。经营范围：水力发电，水 资源管理，物业管理等。 3.城投集团，2013 年 10 月 22 日成立，注册资本 10 亿元， 法定代表人郑亚明，注册地址为金华市婺城区东市北街 227 号南 楼三楼。经营范围：企业总部管理，市政设施管理，自来水生产 与供应，水力发电等。 4.金华市梅溪流域管理中心，为金华市水利局下属公益一类 正科级事业单位，办公地址位于婺城区安地镇，负责梅溪流域和 安地灌区市直管范围内水利工程安全运行管理、维修养护、除险 加固，水域岸线管理及河道保洁等工作。 5.龙游邵永泉木材经营部，2017 年 4 月 5 日成立，经营者邵 永泉，注册地址为衢州市龙游县湖镇镇茆头村邵家路东 78 号。 经营范围：木制品加工及销售，塑料制品销售。 — 4 — 6.浙江舰航动力机械有限公司，2012 年 11 月 23 日成立，注 册资本 1000 万元，法定代表人熊文文，注册地址为金华市金磐 开发区新区花台路 1128 号 D 幢 1 楼。经营范围：舷外发动机、 橡皮艇、冲锋舟、快艇、游艇的生产、销售等。 （二）合同签订情况 根据《中共金华市委办公室金华市人民政府办公室关于调整 完善市与区事权划分的意见》（金委办发〔2019〕8 号）精神， 东阳江东关大桥以下、武义江孟宅桥以下、金华江婺城大桥以上 范围的河道水面保洁由市水利部门负责，其中金华江河盘桥橡胶 坝坝前 100 米水面保洁由蓝波公司负责。 1.2023 年 5 月 15 日，金华市梅溪流域管理中心与金兰水建 公司签订《金华市 2023 年度市直管堤防水利工程标准化维护、 创文项目合同》。金兰水建公司为金华市本级直管河道水面保洁 承包单位，承包期限为 2023 年 6 月 1 日至 2024 年 5 月 31 日。 2.自 2021 年起，蓝波公司委托金兰水建公司承担水面保洁 任务，委托范围为人工湖（河盘桥水利枢纽橡胶坝前 100 米）水 面保洁。该合同一年一签。双方约定 2024 年仍由金兰水建公司 进行水面保洁工作，截至事发时尚未签订合同。 （三）当日天气及金华江水位情况 1.当日天气情况。根据金华市气象站观测，2 月 23 日 7-8 时 降水量 0.3 毫米，气温 1.7℃，最大瞬时风力 4.6m/s（3 级）。 2.金华江水位情况。2 月 23 日 7 时 15 分金华站实测最高水 位 32.83 米，距警戒水位 2.67 米，未达到水旱灾害防御应急预案 — 5 — 启动条件。 （四）河盘桥水利枢纽运行及预警情况 河盘桥水利枢纽位于金华市双溪西路 866 号，包括发电站和 橡胶坝，由蓝波公司管理。橡胶坝长 308 米，高 4 米，在金华江 市区段蓄水形成人工湖。 2 月 22 日 11 时 15 分起，蓝波公司通过电话方式向金华市 水利局、婺城区城西街道办事处、金兰水建公司等 21 个相关单 位发布河盘桥水利枢纽塌坝预警（放水预警）。11 时 23 分通过 浙政钉“金华市本级调度抢险及放水预警群”发布河盘桥水利枢 纽塌坝放水预警通知。13 时，蓝波公司按计划进行塌坝放水操 作。 （五）船只及人员情况 金兰水建公司现有 2 艘铁质保洁船，10 艘塑料保洁船，其 中 1 艘铁质保洁船具有内河小船检验证书，其余船只无证。单位 职工施长兴、汪洋 2 人持有内河船舶船员适任证书。 涉事船只为塑料保洁船，因涉事保洁船尚未找到，船舶鉴定 单位嘉兴市金航船舶设计有限公司参考同类型船只，核验船只相 关参数如下：船长 6.6 米，宽 1.4 米，型深 0.5 米，载重 0.5 吨。 2021 年 5 月 11 日，金兰水建公司从龙游邵永泉木材经营部购买 涉事船只，自行加装了舷外推进器后投入使用。2023 年 2 月 13 日，金兰水建公司更换了舷外推进器。该推进器从浙江舰航动力 机械有限公司购买，型号 F15BMS/L，功率 15 千瓦。事发时该 船未配备号灯、号型、水上通讯、应急救助等相关设施、设备， — 6 — 载有汪*富、吴*华、郑*三人。 1.汪*富，男，身份证号码 330721********50**，金华市婺 城区蒋堂镇人，2022 年 7 月起在金兰水建公司工作，船只驾驶 员，无船员适任证书。 2.吴*华，男，身份证号码 330721********33**，金华市婺 城区雅畈镇人，2019 年 6 月起在金兰水建公司工作，水面保洁 员。 3.郑*，男，身份证号码 330721********60**，金华市婺城 区蒋堂镇人，2021 年 5 月起在金兰水建公司工作，水面保洁员。 二、事故有关情况 （一）事故发生经过 2 月 23 日 7 时许，金兰水建公司安排 5 艘塑料保洁船到金 华江上游进行水面保洁，每艘船配备 3 人。前两艘船正常出发， 沿金华江河盘桥水利枢纽北岸向上游行进。第三艘保洁船由汪* 富驾驶，在橡胶坝前泊位驶出后，推进器突然熄火，船只失去动 力，顺水流而下，郑*见状立即拿起船上的竹竿伸向岸边的申* 斌（水面垃圾打捞组组长）。申*斌抓住竹竿，保洁船往岸边靠 了一点，但依旧往下游漂向橡胶坝，郑*在申*斌的帮助下跳船逃 离上岸。汪*富、吴*华随船翻越橡胶坝，坠入湍流，船只旋转并 撞击橡胶坝体，船只翻沉，2 人落水失联。 （二）应急处置情况 事故发生后，市委常委、常务副市长张新宇，副市长李斌峰 迅速赶赴现场，成立抢险救援指挥部，下设现场救援、沿江巡查、 — 7 — 家属安抚、事件复盘等 4 个专项工作组，组织公安、消防、水利、 应急、卫健、蓝天救援队及属地政府等全力开展救援处置工作。 3 月 8 日，搜救人员于金华江水域发现失联人员吴*华，已死亡。 3 月 12 日，搜救人员于兰江水域发现失联人员汪*富，已死亡。 三、事故直接原因 涉事保洁船启动后离岸约 5 米时推进器突然熄火，导致船只 失控漂向橡胶坝。橡胶坝塌坝后上下游有约 2.5 米水头落差，保 洁船受坝后湍流影响，船头转向近 180 度碰撞橡胶坝坝体后侧翻 沉没。 四、事故相关单位主要问题 金兰水建公司 未认真履行企业安全生产主体责任，未认真检查本单位的安 全生产工作，未制定规范的船只安全操作规程。对船只停靠位置 选址不合理，采用“三无”船只（无船名船号、无船舶证书、无 船籍港）用于水面保洁，安排无证人员驾驶船只，安排超龄人员 和不识水性的员工从事水上作业。对船只的安全检查工作不到 位，船上未配备号灯、号型、水上通讯、应急救助等相关设施、 设备，船桨丢失未及时补配。对从业人员安全生产教育培训和管 理不到位，未认真检查督促船员规范穿戴救生衣，未针对塌坝泄 水和船只失控条件下制定相应的防控措施、应急预案并进行逃生 演练。 五、有关单位和部门主要问题 （一）金华市梅溪流域管理中心 — 8 — 未按照法定职责做好河道巡查，水域岸线管理工作。作为水 面保洁工作事权单位，对保洁承包单位安全管理不严，对其所属 船只隐患检查不到位，对船只停靠位置未进行严格检查。 （二）金华市水利局 作为业务主管部门，履行安全监管职责不力，未认真执行“管 业务必须管安全”的要求，未有效督促下属单位金华市梅溪流域 管理中心加强对水面保洁单位的监督管理和安全检查。对基层单 位执行市政府批复的《金华市河盘桥水利枢纽工程放水预警方 案》督导不够到位。 （三）金华市交通运输局 履行安全监管职责不力，对有登记办证船只的金兰水建公司 监督检查不够。 （四）蓝波公司 对安全生产工作不够重视，对河盘桥水利枢纽橡胶坝保洁范 围内的安全检查工作不扎实、不全面。 （五）城投集团 未有效督促下属单位蓝波公司对河盘桥水利枢纽橡胶坝保 洁范围内安全管理工作。 （六）婺城区城西街道办事处 履行安全生产属地监管责任不到位，日常安全生产隐患排查 工作不细不实，对辖区船只停靠位置设置不合理的安全隐患未及 时发现和处理。 六、事故有关责任人员及责任单位的处理建议 — 9 — （一）建议移送司法机关处理人员 周*光，金兰水建公司法定代表人、总经理，建议移送司法 机关调查处理。 （二）建议依法作出行政处罚的单位 建议由婺城区应急管理局对金兰水建公司依法作出行政处 罚。 （三）对有关公职人员问责处理 对于在事故调查过程中发现的有关公职人员在履职方面存 在的问题移交金华市纪委监委，由市纪委监委依规依纪依法处 置。 （四）建议依法依规作出问责的单位 1.责成金华市水利局向金华市人民政府作出深刻检查。 2.责成城投集团向金华市人民政府作出深刻检查。 3.责成金华市交通运输局向金华市人民政府作出深刻检查。 4.责成婺城区城西街道办事处向婺城区人民政府作出深刻 检查。 以上相关书面材料抄报金华市应急管理局。 七、事故防范和整改措施建议 （一）全面构建涉水作业安全生产责任体系。各地各部门要 牢固树立安全发展理念，坚决压紧“管行业必须管安全、管业务 必须管安全、管生产经营必须管安全”责任，层层压实属地、部 门、单位和现场工作人员“四方责任”。市水利局要认真分析研 判涉水作业领域安全生产形势和存在的问题，牵头对全市水利工 — 10 — 程、水利设施的法定管理和保护范围作进一步划定明确，指导管 理责任单位制定相应的安全生产预案和突发事件应急预案，并开 展演练。对非通航区域的水上船舶，交通运输部门要及时提请上 级依法明确该水域的水上活动安全监督管理部门或机构。 （二）认真落实涉水作业单位安全生产主体责任。涉水企业 要严格履行安全生产主体责任，及时制定并完善安全生产管理制 度和操作规程，实现安全生产责任人员岗位全覆盖；加强安全隐 患排查和整改闭环，严格涉水人员、船只和船只停靠点的安全管理； 强化对作业人员的安全生产教育，增强自我保护的意识和逃生能 力。城投集团要针对公司外包涉水业务开展一次全方位安全隐患 大排查，督促承包单位严格履行企业安全生产主体责任。各地水 利部门要对辖区内的橡胶坝进行安全论证，指导橡胶坝所有权企 业（单位）采取措施确保安全。 （三）切实加强涉水作业行业安全管理。涉水作业行政主管 部门要严格履行行业安全生产监督管理职能，扎实有效开展隐患 排查治理，及时阻止和纠正各种违规行为。市水利局要举一反三 开展事故警示教育，牵头开展水面保洁、河道疏浚、水利施工等 水利系统用船安全作业大排查大整治。市交通运输局要会同市体 育局、市农业农村局、市文旅局等相关部门开展船舶安全隐患排 查专项治理，确保水上船舶安全作业。 （四）加快推进基层应急管理体系建设。属地党委政府要坚 决落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的安全生 产责任体系，按照法定职权加强对中央、省、市属企业的监管， — 11 — 认真开展隐患排查治理工作。要加快推进应急消防管理站建设， 补齐基层应急和消防力量短板，夯实基层应急管理和消防工作基 础，推动公共安全治理模式向事前预防转型。