S26诸永高速公路金华段“5·4”较大道路交通事故调查报告
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— 1 — S26 诸永高速公路金华段“5·4”较大 道路交通事故调查报告 日前，《S26 诸永高速公路金华段“5·4”较大道路交通事 故调查报告》已经市人民政府批复，现予公布。 S26 诸永高速公路金华段“5·4” 较大道路交通事故调查组 2023 年 8 月 — 2 — 2023 年 5 月 4 日 0 时 38 分许，位于东阳市境内 S26 诸永高 速公路往温州方向 89 公里处发生一起道路交通事故，共造成 4 人死亡。直接经济损失约 6628852.83 元。 事故发生后，金华市委市政府高度重视，市委书记朱重烈， 市长邢志宏，市委副书记、政法委书记蔡永波，市委常委、常务 副市长张新宇等领导先后多次作出批示指示。市公安局、市应急 管理局、市交通运输局等单位派员到场指导事故应急救援及善后 处置等工作。 依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和 调查处理条例》（国务院令第 493 号）和《浙江省生产安全事故 报告和调查处理规定》（省政府令第 310 号）等有关法律法规规 定，5 月 8 日，经金华市人民政府同意，成立了由市应急管理局、 市公安局、市交通运输局、市总工会等有关单位组成的 S26 诸永 高速公路金华段“5·4”较大道路交通事故调查组（以下简称“事故 调查组”）开展事故调查工作，同时邀请市纪委监委、市检察院 派员参加。 事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事 求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定、 技术分析、查阅资料等工作，查明了事故经过、发生原因、人员 伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故的性质和责任，提出了 对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露 出的突出问题，提出了事故防范和整改措施建议。 事故调查组认定，S26 诸永高速公路金华段“5·4”较大道路交 — 3 — 通事故是一起较大生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故车辆情况 1.鲁 Q336NC 号重型半挂牵引车，陕汽牌。登记注册所有人： 临沭博宇大件物流有限公司。登记地址：山东省临沂市临沭县郑 山街道杨沙埠西村。车辆实际所有人：崔维福。使用性质：货运， 该车于 2021 年 6 月 11 日在山东省临沂市公安局交通警察支队注 册登记，检验有效期至 2023 年 6 月，机动车状态正常（近三年 共有 29 条违法记录，均已处理）。根据车载 GPS 数据显示，碰 撞时车速约为 61 公里每小时。 2.鲁 QZ7L8 挂号重型自卸半挂车，田宇兴牌。登记注册所 有人：临沂德源运输有限公司。登记地址：山东省临沂市兰山区 义堂镇化沂庄社区（临西十三路以西）。车辆实际所有人：崔维 福。使用性质：货运。该车于 2021 年 6 月 17 日在山东省临沂市 公安局交通警察支队注册登记，检验有效期至 2023 年 6 月。机 动车状态正常（近三年共有 3 条违法记录，均已处理）。 3.浙 CAS773 号轻型栏板货车，江淮牌。登记注册所有人： 江华瑛。登记地址：浙江省温州市鹿城区上田校东路 4 号。使用 性质：营转非。该车于 2012 年 9 月 17 日在浙江省温州市公安局 交通警察支队注册登记，检验有效期至 2023 年 9 月。机动车状 态正常（近三年共有 25 条违法记录，均已处理）。 （二）事故相关人员情况 1.驾驶人员情况 — 4 — （1）崔维福，男，43 岁，家住江苏省赣榆县金山镇大港头 村，系鲁 Q336NC/鲁 QZ7L8 挂号重型自卸半挂车驾驶员，其驾 驶证核发机关为江苏省连云港市公安局交通警察支队，驾驶证号： 320721********46**，准驾车型 B2，初次领证日期 2005 年 11 月 29 日，有效期为长期。该驾驶员近三年交通违法记录 6 条， 均已处理。 （2）靳勺新（已死亡），男，48 岁，家住安徽省涡阳县高 公镇镇北行政村齐营自然村，系浙 CAS773 号轻型栏板货车驾驶 员，其驾驶证核发机关为浙江省温州市公安局交通警察支队，驾 驶证号：341223********15**，准驾车型 C1，初次领证日期 2018 年 11 月 19 日，有效期至 2024 年 11 月 19 日。该驾驶员近三年 交通违法记录 19 条，均已处理。 2.其他当事人情况 （1）张先中（已死亡），男，60 岁，家住安徽省涡阳县高 公镇刘营行政村同和寨自然村，系浙 CAS773 号轻型栏板货车乘 员。 （2）朱俊程（已死亡），男，38 岁，家住江西省九江市修 水县上衫乡李竹村，系浙 CAS773 号轻型栏板货车乘员。 （3）张述强（已死亡），男，57 岁，家住江苏省徐州市睢 宁县桃元镇仔仙村，系浙 CAS773 号轻型栏板货车乘员。 （三）事故涉及车辆所属情况 1.临沭博宇大件物流有限公司。鲁 Q336NC 号重型半挂牵引 车挂靠单位，公司成立于 2014 年 4 月 10 日，统一社会信用代码： — 5 — 91371329493587849Y，法定代表人：高志着，实际负责人：崔 建委，类型：有限责任公司，登记地址：山东省临沂市临沭县郑 山街道杨沙埠西村，经营范围：道路普通货物运输、货物专用运 输等，2022 年 3 月 28 日，公司取得临沭县行政审批服务局核发 的《道路运输许可证》，有效期至 2026 年 4 月 3 日。2021 年 6 月 11 日，该公司与鲁 Q336NC 号重型半挂牵引车实际所有人崔 维福签订车辆登记经营协议书。 2.临沂德源运输有限公司。鲁 QZ7L8 挂号重型自卸半挂车 挂靠单位，公司成立于 2018 年 11 月 23 日，统一社会信用代码： 91371302MA3NM9CM4M，法定代表人：高寿琢，实际负责人： 崔建委，类型：有限责任公司，登记地址：山东省临沂市临沭县 新 327 国道北山东金山化肥有限公司院内，经营范围：道路普通 货物运输，货物专用运输，2023 年 2 月 10 日，公司取得临沭县 行政审批服务局核发的《道路运输经营许可证》，有效期至 2027 年 2 月 9 日。2021 年 6 月 17 日，该公司与鲁 QZ7L8 挂号重型 自卸半挂车实际所有人崔维福签订车辆登记经营协议书。 3.江华瑛。浙 CAS773 号轻型栏板货车所有人，江华瑛系温 州睿智文化传媒有限公司法定代表人，该公司成立于 2021 年 12 月 6 日，统一社会信用代码：91330303MA7EQB8PXR，类型： 有限责任公司，登记地址：浙江省温州市龙湾区蒲州街道上江路 150 号吾悦广场 334 室—1，经营范围：广告设计、代理，广告 制作等。 （四）事发现场及天气情况 — 6 — 事故现场位于 S26 诸永高速公路往温州方向 89 公里处，呈 南北走向，沥青路面，干燥、平直，分车分向式。该路段道路左 右两侧设有防撞护栏，道路中间设有宽度为 1.5 米的中央隔离带， 道路外两侧为山丘和沙石料厂区。单向车道从左至右分为路缘带、 快速车道、慢速车道、硬路肩，宽度分别为 0.35 米、3.65 米、 3.65 米、2.8 米，路缘带和快速车道之间漆划白色边缘实线，快 速车道和慢速车道之间漆划白色分道虚线，慢速车道和硬路肩之 间漆划白色边缘实线。 根据现场勘查情况，事故发生时天气晴，系夜间，无照明， 路面干燥，能见度正常。 二、事故发生经过及应急救援情况 （一）事故发生经过 2023 年 5 月 4 日 0 时 25 分，靳勺新驾驶浙 CAS773 号轻型 栏板货车从诸永高速公路东阳横店收费站进入高速公路，0 时 32 分，行驶至温州方向 89 公里处（东阳境内）车辆发生故障后将 车辆停于硬路肩内并占用慢速车道约 0.52 米至 0.82 米，后该车 上的靳勺新、张先中、朱俊程、张述强 4 人从车内来到车外。0 时 38 分许，崔维福驾驶鲁 Q336NC/鲁 QZ7L8 挂号重型自卸半挂 车追尾碰撞浙 CAS773 号轻型栏板货车，造成靳勺新、张先中、 朱俊程、张述强 4 人受伤，两车、车上所载货物及路产受损，其 中靳勺新、张先中 2 人当日经抢救无效死亡，朱俊程、张述强 2 人于 5 月 6 日经医院抢救无效死亡。 （二）事故应急救援情况 — 7 — 2023 年 5 月 4 日 0 时 40 分，金华市公安局高速公路交通警 察支队指挥中心接过路驾驶员报警：诸永高速温州方向过湖溪匝 道口有翻车事故。0 时 42 分，诸永监控中心视频确认事故发生 在温向 89K。指挥中心立即指令执勤民警、大队领导赶赴现场， 通知高速施救、东阳消防及横店文荣医院等力量前往处置，并立 即在后方采取进口关闭和分流等交通管制措施。0 时 52 分，第 一处置力量到达事故现场，上报人员伤亡情况。指挥中心根据市 公安局高速公路交通警察支队支队长万勇征指令，立即启动应急 预案，将事故简要情况上报市公安局情指中心、厅交管局指挥中 心。金华、东阳两级相关领导接报后，相继赶赴现场组织应急处 置工作。4 名伤员先后送往横店文荣医院救治，支队派员前往医 院协调跟踪落实救治工作。市公安局党委副书记傅建军到事故现 场指导应急处置工作。10 时，事故现场处置完毕，恢复正常通 行，救援期间未发生二次事故。 三、现场勘验情况 1.车辆勘验情况。鲁 Q336NC/鲁 QZ7L8 挂号车前部从右至 左 0 米至 0.17 米，距地高 0.3 米至 2.6 米有明显碰撞痕迹，碰撞 深度为 4.3 米；右侧车身从车头至车尾 7.4 米至 9.05 米处有明显 刮擦碰撞痕迹。浙 CAS773 号车整车受损严重，该货车车厢从左 至右 0 米至 2.2 米，距地高 0.3 米至 1.2 米，车头从左至右 0 米 至 1.9 米，两侧前轮碰撞脱落，整车从车头至车尾均有明显碰撞 痕迹。 2.车辆轨迹情况。鲁 Q336NC/鲁 QZ7L8 挂号重型自卸半挂 — 8 — 车 2023 年 5 月 3 日 18 时许从江苏宜兴出发驶往浙江温州，5 月 3 日 19 时 30 分许进入浙江湖州，5 月 3 日 20 时 20 分许驶入杭 长高速安吉服务区，5 月 3 日 20 时 45 分许驶离安吉服务区，5 月 3 日 22 时 51 许驶入诸永高速诸暨服务区，5 月 3 日 23 时 29 分许驶离诸暨服务区，5 月 4 日 0 时 08 分许途经诸永高速温州 方向 53 公里,5 月 4 日 0 时 38 分许行驶至诸永高速温州方向 89 公里位置发生事故。 浙 CAS773 号轻型拦板货车 2023 年 5 月 4 日 0 时 23 分许从 诸永高速横店收费站上高速，5 月 4 日 0 时 32 分许行驶至诸永 高速温州方向 89 公里事故发生位置,因故障停于硬路肩并占用慢 速车道约 0.52 米至 0.82 米。 3.货物及人员装载情况。 （1）鲁 Q336NC/鲁 QZ7L8 挂号车核定载质量为 32500 千克， 实际载质量为 38780 千克，该车超载 6280 千克。 （2）浙 CAS773 号车核定载质量 1725 千克，实际载质量为 1940 千克，该车超载 215 千克；核定载人数为 3 人，实际载人 数为 4 人，超载 1 人；货物装载超长约为 1.7 米。 四、相关检验鉴定情况 1.车辆鉴定情况。经浙江共安检测鉴定技术有限公司鉴定， 鉴定结果如下： （1）鲁 Q336NC/鲁 QZ7L8 挂号重型自卸半挂车 该车转向系可检项目技术状况符合 GB7258—2017《机动车 运行安全技术条件》第 6 条的技术规定要求；该车制动系可检项 — 9 — 目技术状况符合 GB7258—2017《机动车运行安全技术条件》第 6 条的技术规定要求；该车前照明信号装置可检项目技术状况符 合 GB7258—2017《机动车运行安全技术条件》第 8 条的技术规 定要求；该车第三轴、第五轴、第六轴同轴轮胎花纹不一致，第 二轴右侧外挡轮胎、第五轴左侧内、外挡轮胎花纹深度小于 1.6mm，轮胎技术状况不符合 GB7258—2017《机动车运行安全 技术条件》第 9.1 条的技术规定要求；该车第一轴右侧轮胎破损 原因为事故撞击所导致。 （2）浙 CAS773 号轻型栏板货车 该车后部灯光信号装置技术状况不符合 GB7258—2017《机 动车运行安全技术条件》第 8 条的技术规定要求；该车后部车身 反光标识技术状况不符合 GB23254-2009《货车及挂车车身反光 标识》第 4 条的技术规定要求；该车后下部防护装置事故前技术 状况无法认定。经拆检，该车故障原因为变速箱中间轴轴承损坏， 滚珠脱落，导致中间轴纵向位置固定失效，行驶中产生异响、无 法正常行驶，严重时会打破齿轮、轴和变速器总成。 2.驾驶人员涉酒涉毒检测情况 （1）崔维福。经呼气式酒精测试及尿液检测，已排除其酒 驾毒驾情形。 （2）靳勺新。事故发生后，经提取血液检验，结合证人证 言及视频监控，已排除其酒驾毒驾情形。 3.尸体检验情况。东阳市公安局司法鉴定中心先后于 5 月 5 日、5 月 8 日分别对靳勺新、张先中、朱俊程、张述强尸体进行 — 10 — 检验鉴定，鉴定意见为靳勺新、张先中、张述强符合胸腹部钝性 损伤死亡，朱俊程符合头部、胸腹部钝性损伤死亡。 五、事故直接原因 靳勺新在其驾驶的机动车发生故障后，未按规定停车。崔维 福驾驶与驾驶证载明的准驾车型不相符合且载物超过核定载质 量的机动车在高速公路上行驶，在疲劳驾驶状态下未能及时发现 前方行车道的异常停车情况并采取有效措施，导致车辆碰撞发生 事故。 六、事故有关单位和部门主要问题 （一）临沭博宇大件物流有限公司 未严格落实全员安全生产责任制，公司法定代表人未持证上 岗；安全生产责任制分工不明确；对挂靠车辆及驾驶员日常监督 检查和管理不到位，安全隐患排查不彻底，未及时发现涉事车辆 驾驶员所持驾驶证与所驾车辆车证不相符的情况。 （二）浙江省交通集团高速公路金华管理中心 作为高速公路生产经营单位，日常营运安全工作不细致，横 店收费中心所落实劝返和报告工作不到位。 （三）金华市交通运输行政执法队 开展辖区高速公路路政安全管理工作不细致，交通运输行政 执法队二大队对辖区内高速公路货运车辆交通违法行为整治工 作开展不彻底。 （四）金华市公安局高速公路交通警察支队 开展辖区高速公路交通安全管理工作不细致，高速公路交通 — 11 — 警察支队三大队对辖区内高速公路交通违法行为整治工作开展 不彻底。 七、事故有关责任人员及责任单位处理建议 （一）建议免予追究责任人员 靳勺新，浙 CAS773 号轻型栏板货车驾驶员，鉴于其已在事 故中死亡，建议免予追究其责任。 （二）司法机关已采取措施人员 1.崔维福，鲁 Q336NC/鲁 QZ7L8 挂号重型自卸半挂车驾驶 员，因涉嫌交通肇事罪于 2023 年 5 月 19 日被东阳市人民检察院 批准逮捕。 2.崔建委，临沭博宇大件物流有限公司实际负责人，东阳市 公安局于 2023 年 5 月 10 日对其以涉嫌重大责任事故罪立案侦查。 （三）对有关公职人员问责处理 对于在事故调查过程中发现的有关部门公职人员在履职方 面存在的问题，移交金华市纪委市监委依规依纪依法处理。 （四）对有关部门和单位处理建议 1.责成金华市公安局高速公路交通警察支队向金华市公安 局作出书面检查。 2.责成金华市交通运输行政执法队向金华市交通运输局作 出书面检查。 3.由金华市道路交通安全专业委员会办公室对浙江省交通 集团高速公路金华管理中心进行行政约谈。 4.由金华市交通运输局函告临沂市交通运输局对临沭博宇 — 12 — 大件物流有限公司依法作出行政处罚。 5.由东阳市安委办牵头对温州睿智文化传媒有限公司进行 约谈。 以上相关书面材料抄报金华市应急管理局。 八、事故防范和整改措施建议 （一）强化落实运输企业安全主体责任。道路运输企业要深 刻汲取事故教训，企业主要负责人要切实履行第一责任人的职责， 安全管理人员要认真履行安全管理职责，做到“安全责任到位、 安全投入到位、安全培训到位、安全管理到位”，坚决杜绝“包而 不管、挂而不管、以包代管、以挂代管”等现象。要建立健全全 员安全生产责任制，完善全员安全生产责任清单并严格落实，加 强对从业人员的岗前和日常安全生产教育培训，督促从业人员严 格执行安全生产规章制度和安全操作规程。要落实道路运输车辆 动态监控主体责任，强化对所属道路运输车辆和驾驶人员运行过 程中实时监控，及时提醒和纠正驾驶人员疲劳驾驶、超速行驶等 违法行为，对卫星定位装置出现故障不能保持在线的道路运输车 辆坚决不予安排其从事道路运输经营活动。 （二）切实加强高速公路运营安全管理工作。浙江省交通集 团高速公路金华管理中心要充分利用科技手段，加快高速公路智 慧化改造和建设力度，加大视频监控、雷视一体、事件监测、车 路协同等前端感知体系建设，增设路侧路灯照明，提升高速公路 路面交通感知能力；加大预警管控体系建设，增设事件监测即时 触发的“语音广播+警灯预警+文字提醒”一体化预警系统，提升异 — 13 — 常事件快速主动干预能力。要建立完善高速公路视频巡查制度， 规范视频巡查队伍管理，优化视频巡查绩效考核机制，提高异常 事件主动快速干预和处置工作。要加强路面巡查、施救、预警、 清障力量的配置，提高异常事件快速发现、快速处置的能力。要 加强收费站工作人员“一岗双职”管理，把好收费站入口关。完善 运营安全管理工作体系，优化运营安全管理的工作机制，提高辖 区高速公路运营安全管理水平。 （三）深入开展道路运输领域专项整治。结合全市安全生产 和消防安全百日整治攻坚专项行动，开展全市道路交通安全大排 查大整治。要以专项整治为抓手，强化对辖区内道路普通货物运 输和“两客一危”运输企业的监督检查和日常监管，对发现的问题 隐患及时督促整改，对违法行为坚决依法予以查处。交通领域的 执法部门要主动强化横向监管部门对接，将发生亡人事故的运输 企业纳入重点监管名单，严格落实行政处罚、信用惩戒、市场准 入、行刑衔接等硬性措施，倒逼企业落实安全生产主体责任。 （四）切实加强道路交通安全执法管控。各级公安交警、交 通运输等部门要紧盯近期高速公路事故多发频发的形势，优化勤 务模式，突出“两客一危一货”等重点车辆的巡查力度，加大重点 时段、重点路段的查处覆盖,采取不定时、不定点的方式开展路 检路查，切实提高路面管控见警率和事故预防针对性。要加大对 夜间、凌晨、节假日等重点时段和违法多发、事故易发多发路段 的巡查力度，提升对高速公路违法停车、疲劳驾驶、超限超载等 违法行为的查处打击力度。 — 14 — （五）切实加强“一路三方”协力联动管控。要按照《金华 市高速公路“一路三方”联动协作工作机制（试行）》要求，按照 “防事故、保安全、保畅通”的原则，坚持数字赋能，提高科技化 水平，打破部门壁垒，深度融合三方力量，坚持数据资源共享和 信息互通，紧密联动、齐抓共管，实现高速公路管理三方接处警 一体化、事件管控智能化、信息服务便捷化，形成高速公路事件 “联合发现、联合布控、联合查处、联合应急响应”的融合治理新 格局。 （六）加强高速公路交通安全宣传教育力度。要针对高速公 路行车群体的受众特点,以交通安全宣传进农村、进学校、进社 区、进企业、进家庭、进媒体、进网络“七进”为抓手,动员一切可 以动员的力量,延伸宣传触角、创新宣传形式、丰富宣传内容,广 泛开展“车停路肩内、人撤护栏外、远离停车点”等高速公路应急 处置要点宣传，提升群众“知风险、防风险”的能力。要加大高危 风险企业、突出违法车辆、典型事故案例的曝光力度，定期对交 通运输企业从业人员开展交通安全教育培训,提高遵纪守法的自 觉性。