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杨家杖子锌冶炼有限公司“11·23”一般高处坠落事故整改落实情况评估报告

来源:葫芦岛市应急管理局·事故调查报告(葫芦岛市应急管理局) 地区:辽宁省 发布:2026-08-11 等级:一般 类型:高处坠落

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杨家杖子锌冶炼有限公 e()/36e5)];   2024年11月23日16时38分,维修工杨某某在葫芦岛锌冶炼有限公司电解车间屋顶维修阳光彩板时,不慎从屋顶掉落,随即现场其他人员拨打120急救电话。120接诊后立即将杨某某送往葫芦岛市中心医院。20点45分左右,经葫芦岛市中心医院抢救无效死亡。直接经济损失约109万元。   依据《中华人民共和国安全生产法》(以下简称《安全生产法》)《生产安全事故报告和调查处理条例》《辽宁省安全生产条例》,葫芦岛市成立了由市应急管理局、市总工会、市公安局,杨家杖子经济开发区管委会有关人员组成的杨家杖子锌冶炼有限公司“11·23”一般高处坠落事故调查组(以下简称事故调查组)。事故调查组邀请市纪委监委机关派员介入事故调查工作。   事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,经过勘查事故现场、查阅有关资料、调取研判监控视频、分析死亡人员尸检报告、调查询问有关当事人等,查清了事故发生的经过和原因,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和事故防范措施,并向市政府提交了《关于对 杨家杖子锌冶炼有限公司“11·23”一般高处坠落事故调查报告 给予批复的请示》(葫应急〔2024〕80号)。2025年4月12日市政府审议通过了《杨家杖子锌冶炼有限公司“11·23”一般高处坠落事故调查报告》,并印发了《葫芦岛市人民政府关于 杨家杖子锌冶炼有限公司“11·23”一般高处坠落事故调查报告 的批复》(葫政〔2025〕24号),事故结案。依据《中共辽宁省委 辽宁省人民政府关于推进安全生产领域改革发展的实施意见》有关规定要求,2026年6月23日市安委会办公室下发通知,由市应急管理局、市公安局、市总工会,连山区人民政府相关人员组成杨家杖子锌冶炼有限公司“11·23”一般高处坠落事故整改措施落实情况评估组(以下简称“事故评估组”),对事故整改措施落实情况进行评估。现将有关情况报告如下:   一、评估工作组织及开展情况   2026年6月23日,依据《中共辽宁省委 辽宁省人民政府关于推进安全生产领域改革发展的实施意见》有关规定的要求,市安委会办公室下发了《关于对杨家杖子锌冶炼有限公司“11·23”一般高处坠落事故开展评估工作的通知》。要求各事故调查组成员单位抽调相关人员组成评估组,对事故整改措施落实情况进行评估。评估组由市应急管理局、市公安局、市总工会,连山区人民政府相关部门人员组成,评估组通过查阅资料,听取相关部门汇报等方式对事故整改措施落实情况进行了评估。评估内容包括:事故结案及公布的情况;事故相关责任单位处理意见的落实情况;事故相关责任人员处理意见的落实情况;事故责任单位防范和整改措施落实情况等。   事故评估组通过调阅事故相关责任单位及责任人员的责任追究落实情况(电话询问或文字材料);收集、整理有关见证材料;起草评估报告,提交评估小组审核并下发。   二、事故结案及公布的情况   事故发生后,依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号),葫芦岛市人民政府依法成立事故调查组,对事故进行调查,于2024年12月26日形成事故调查报告,并于2025年1月2日向市政府报送了《关于对 杨家杖子锌冶炼有限公司“11·23”一般高处坠落事故调查报告 给予批复的请示》(葫应急〔2024〕80号),市政府于2025年4月12日审议通过了《事故调查报告》,下发了批复。2025年4月22日,市应急管理局下发了《关于杨家杖子方达机械铸造有限公司“5·25”一般坍塌事故结案的通知》(葫应急事故〔2025〕2号),2025年4月24日在市应急管理局网站全文公布了《事故调查报告》。   三、事故相关责任单位、责任人员处理意见的落实情况   (一)对事故单位行政处罚建议落实情况   在本次事故中,葫芦岛锌冶炼有限公司(以下简称锌冶炼公司)与郭某签订彩板维修项目施工合同,并签订了《施工安全管理协议》,承包方郭某不具备安全生产相关资质(资格),锌冶炼公司将厂房彩板维修项目发包给不具备安全生产相应资质的个人;在彩板维修期间,未对施工方的安全生产工作进行严格检查。违反了《安全生产法》第四十九条第一款、第二款规定,依据《安全生产法》第一百零三条第一款规定,建议对锌冶炼公司予以人民币150000(拾伍万元)罚款的行政处罚。   150000(拾伍万元)罚款已缴纳至指定银行。   (二)对事故中责任人员行政处罚建议落实情况   1.李某某,男,锌冶炼公司安环部部长,负责公司安全生产管理相关工作,也是事故发生时作业现场的安全管理人员。其代表公司与郭某签订彩板维修项目的《施工安全协议书》,未对郭某安全生产有关资质进行审查,未认真审查作业人员的相关资质,未严格落实公司《特殊作业管理制度》“(六)《高处作业许可证》的管理第4.3.1、4.3.2、4.5”要求;在作业人员进行高处作业时未按照《施工安全协议书》中规定履行作业审批程序;未及时排查企业生产安全事故隐患,对于本次事故的发生负有主要责任。其行为违反了《安全生产法》第二十五条第一款第五项规定,依据《安全生产法》第九十六条、第一百零三条第一款规定,建议行业主管部门吊销其与安全生产有关的资格;建议由市应急局对李某某处以15000元(壹万伍仟元)罚款的行政处罚;对李某某涉嫌犯罪的行为,建议移交公安机关依照刑法有关规定追究其刑事责任。   15000元(壹万伍仟元)罚款已缴纳至指定银行;对李某某涉嫌犯罪的行为,连山区人民检察院已起诉至连山区人民检察院。   2.郭某,男,锌冶炼公司彩板维修项目承包方,也是本次事故发生时作业的监护人员。其本人不具备高处作业资格,且雇佣未取得特种作业资格证的杨某某、杨某某进行高处作业;未为雇佣的杨某某、杨某某提供劳动防护用品;在作业人员进行高处作业时,作为现场监护人员,未对作业人员佩戴防护用品进行检查,并制止其违章作业行为,对本次事故的发生负有直接责任。其行为违反了《安全生产法》第二十五条第一款第五项、第六项、第三十条、第四十五条,依据《安全生产法》第九十六条规定,对郭某涉嫌构成犯罪的行为,建议公安机关依照刑法有关规定追究刑事责任。   对郭某涉嫌构成犯罪的行为,连山区人民检察院已起诉至连山区人民检察院。   3.赵某某,男,锌冶炼公司经营部副部长。其代表公司与郭某口头签订彩板维修项目合同,在签订合同之前未落实本公司《外包管理制度》规定对郭某作业资格进行严格审查,对本次事故的发生负有管理责任,该行为违反了《安全生产法》第四十九条第一款规定,依据《安全生产法》第一百零三条第一款规定,建议对赵某某予以人民币15000(壹万伍仟元)罚款的行政处罚。   15000(壹万伍仟元)罚款已缴纳至指定银行。   (三)对行业管理部门及有关人员处理建议落实情况   1.智某,男,中国共产党党员,杨家杖子经济开发区应急局制造业科负责人,负责辖区内制造业企业管理。在对锌冶炼公司进行日常监督检查中不够细致全面,未及时发现企业未严格履行特殊作业管理制度的行为,在本次事故中负有一定的管理责任。建议移交纪委监委机关依法依纪处理。   2025年7月15日,纪委机关给予智某同志诫勉处理。   2.杨家杖子经济开发区应急局,对辖区内高危企业的日常监督检查不细致,对企业外包项目安全生产检查存在漏洞。今年以来,锌冶炼公司连续发生2起生产安全事故,也进一步说明了对该企业监管不够全面、细致,存在管理上的盲区。建议杨家杖子开发区应急局向开发区管委会做出书面检查。   杨家杖子开发区应急局已经向开发区管委会做出书面检查。   四、事故防范及整改措施落实情况   (一)责任企业事故防范及整改措施落实情况   整改要求:1.锌冶炼公司要建立对外包项目施工方资质审查制度。对于企业外包项目,要充分了解施工项目的作业内容,对于施工方要严格审查其相应的作业资质以及技术能力;规范对承包商《施工安全管理协议》的签订,包括承包商资质认定,权利和责任义务认定,特种作业人员资质认定等,加强对承包商日常安全生产检查及统一协调管理;企业要建立外包施工项目报备制度,企业外包施工项目在开工前,要向属地应急部门进行报备。2.锌冶炼公司要切实加强安全管理工作。公司要切实落实好安全生产主体责任,安全管理要全面化、细致化、规范化,不仅对于本公司生产经营过程做好安全管理,对于外包的施工项目也要纳入本公司安全管理,对承包单位及个人的安全生产工作统一协调、管理,定期检查,监督施工企业或个人严格按照作业审批程序及作业规范开展施工;规范安全教育培训工作,对企业内部员工及外包施工项目的作业人员均开展安全教育培训,建立安全教育培训制度,制定年度安全教育培训计划,对于外包施工项目作业人员有针对性的制定安全教育培训内容,切实做到有效培训,避免形式化,提高作业人员安全意识和安全知识,全面防范生产安全事故。   有关落实情况:   (一)完善承包商的管理   1.重新修订承包商《施工安全管理协议书》,完善承包商资质认定,权力和责任义务认定,特种作业人员资质认定等,由主要负责人亲自审查并规范签订;2.严格审查施工方相应的作业资质及技术能力 ,要求见人对证(保证证件的有效性);要求制订施工方案及安全防护措施;3.做好入场考核与培训,做好针对性的安全技术交底及风险辨识并作好相关的文字及影像记录存档备案管理。4.将承包商相关材料请属地应急管理部门来共同把关审核,备案管理;5.加强对承包商的日常安全检查及统一协调管理。公司2025年新聘用2人专门加强外包施工现场的安全监督管理,定期对承包商施工过程进行安全隐患检查,监督外包施工和个人严格按照作业审批程序及走访贵方开展施工;2025年在日常检查中,这对发现的违章、违规行为(不佩戴安全帽、不佩戴安全带、劳动防护不规范,现场气瓶摆放不合规等)共对4个外包队伍进行7次处罚,累计金额1200元。2025年公司所有对外承包商项目实现了零事故。圆满完成了各类工程改造及维修项目。   (二)强化安全教育培训   1.组织全员开展安全生产警示教育,通报本次事故经过、原因及处理结果,观看安全事故案例视频,提升全员安全意识;2.开展针对性安全技能培训,重点培训安全操作规程、设备使用维护、应急处置方法等内容,对新员工、转岗员工实行 “岗前培训 + 考核合格上岗” 制度,培训覆盖率达 100%;3.定期组织安全知识考试和技能实操考核,将考核结果与员工绩效挂钩,确保培训效果;2025年公司已组织各类培训及考核22场次,参训人数661人,考试合格率 100%。   (三)全面排查整改安全隐患   1.开展天车设备设施专项排查,对全公司所有天车设备进行全面检修维护,更换老化零部件 ,加装安全防护装置;2.整治作业环境安全隐患,改善作业区域照明、通风、防滑等条件,清理安全通道障碍物,规范物料堆放,确保作业环境符合安全标准;1-11月共排查出一般安全隐患 281项,其中重大隐患 0项,已全部整改完毕,整改完成率 100%;3.加强特种作业人员管理,核查特种作业人员持证上岗情况,对无证人员一律调离岗位,全公司6名电工及16名焊工全部培训考核合格,确保持证上岗率 100%;   (四)加强安全监督检查   1.增加班组日常安全巡查频次,明确巡查重点区域、重点设备和关键环节,建立巡查记录台账;2.成立专项安全督查小组,由主要负责人带队每月开展 1 次联合督查,对发现的问题当场下达整改通知书,跟踪整改进度,确保整改到位;3.鼓励员工举报安全隐患和违规操作行为,设立举报电话和平台,公布了奖励规定,对有效举报给予奖励,形成全员参与安全监督的氛围;已按要求开展巡查和督查,2025年1-11月,累计发现并整改问题 281项,处罚44200元,奖励42000元。   (五)优化应急预案与应急演练   1.修订完善《安全生产应急预案》,补充针对本次事故类型的应急处置流程,明确应急组织机构、职责分工和应急响应程序,报上级主管部门备案;2.配备充足的应急救援物资,新增灭火器108具、安全帽250顶、安全带10条等,定期检查物资完好情况,确保应急时能正常使用;2025年组织消防疏散应急演练1次,与当地消防大队联合组织硫酸泄露演练1次,锅炉事故应急演练1次及有限空间作业应急救援演练1次;重点演练事故报警、伤员救治、现场处置、人员疏散等环节,提升员工应急处置能力和协同配合能力。   (二)行业监管部门事故防范及整改措施落实情况   整改要求:杨家杖子经济开发区应急局对辖区企业要强化日常监管,进一步加大监督、检查力度,严格按照相关文件要求,注重检查的细致性与全面性,对于检查中发现的安全隐患及时检查整改落实情况,做好闭环管理;另外,结合监管企业的特殊性,建立企业外包施工项目报备制度,将监管企业的外包施工项目及时纳入监管范畴。   落实情况:   一是督促企业开展针对负责人及安全管理人员的安全培训,提升管理层安全生产责任意识,明确专人负责安全生产管理,开展隐患排查,压实工作责任。二是要求企业按年初安全费用提取计划足额提取年度安全费用,在停产期间加大厂区安全设施整改与维修投入,加强员工教育培训,制定和完善企业生产安全事故应急预案。三是将涉事企业列为重点检查对象,在安全生产大检查等工作中,将企业主体责任落实情况作为检查巡查重点。四是指导企业重新制定安全管理手册,完善全员安全生产责任制,明确法定代表人和实际控制人同为安全生产第一责任人。五是成立专项检查组,对区内所有涉及类似风险企业进行全面排查,对发现问题下达整改通知,要求限期整改。    事故评估组   葫芦岛市安全生产委员会办公室   2026年8月10日 责任编辑:马嘉晨