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2024年02月22日 星期四 浙江省人民政府 浙江政务服务网 繁体版 统计数据 登录 无障碍浏览 老年模式 当前位置： 当前位置： 首页 政务公开 重点领域信息公开 安全生产 行政管理 永康西城街道曾亮（无照）塑料颗粒生产场所“3·13”一般机械伤害事故调查报告 来源：办公室 日期：2026-06-11 浏览： span id="_baidu_bookmark_start_0" style=" " ‍ 永康西城街道曾亮（无照）塑料颗粒生产场所“3·13”一般机械伤害事故调查报告永康市人民政府事故调查组2026年5月目录一、基本情况........................................................................................................................2（一）事故发生单位概况..........................................................................................2（二）事故发生场所土地租赁情况..........................................................................2（三）事故相关生产装置及工艺情况.....................................................................3（四）事故单位安全管理情况..................................................................................3（五）事故发生经过...................................................................................................4（六）事故现场情况...................................................................................................4（七）人员伤亡和直接经济损失情况.....................................................................6二、事故应急处置及评估情况...........................................................................................7（一）事故信息报送情况..........................................................................................7（二）事故现场应急处置及救援情况.....................................................................8（三）事故善后处理情况..........................................................................................8三、事故原因分析...............................................................................................................8（一）物的不安全状态.............................................................................................8（二）人的不安全行为.............................................................................................9四、有关责任单位存在的主要问题..................................................................................9（一）曾亮（无照）塑料颗粒生产场所存在的问题...........................................9（二）中介机构存在的问题.....................................................................................10（三）地方党委、政府存在的问题.......................................................................11（四）其他单位存在的问题....................................................................................11五、责任认定和处理意见.................................................................................................11（一）建议免予追究责任的人员...........................................................................11（二）建议移送司法机关处理人员.......................................................................11（三）对有关公职人员处理建议...........................................................................12（四）对中介机构处理建议....................................................................................12（五）对其他问题处理建议....................................................................................12六、事故主要教训.............................................................................................................12七、事故整改和防范措施.................................................................................................13—1—永康西城街道曾亮（无照）塑料颗粒生产场所“3·13”一般机械伤害事故调查报告2026年3月13日7时50分许，位于浙江省金华市永康市西城街道岭张村俞皮自然村级工业区边的曾亮塑料颗粒生产场所（生产场所属于西街股份经济合作社集体建设用地）发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约69.4万元。当日8时01分市应急管理局接报后，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第310号）等有关法律法规规定，经市政府同意，立即牵头成立由市应急管理局、市公安局、市总工会、西城街道办事处等有关单位组成的永康西城街道曾亮（无照）塑料颗粒生产场所“3·13”一般机械伤害事故调查组，并依规邀请市纪委监委、市检察院参加，开展事故调查工作。同日，金华市安委办向永康市人民政府发出《督办单》（金安委办督办〔2026〕9号），对该起事故进行督办。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的事故调查原则，经过勘查现场、查阅资料、调查询问等工作，查明了事故发生的经过、发生原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施建议。经事故调查认定，永康西城街道曾亮（无照）塑料颗粒生产场所“3·13”一般机械伤害事故是一起因曾*在未办理营业—2—执照的情况下非法进行生产加工，现场安全生产管理缺失，作业人员在喂料口边上采用手推入料的方式喂料时，被卷入喂料口受螺杆叶片挤压导致死亡[1]的一般生产安全责任事故。一、基本情况（一）事故发生单位概况曾亮塑料颗粒生产场所未办理营业执照，主要负责人：曾*，有员工2名，2024年4月搬入西街股份经济合作社的集体建设用地上进行生产，主要从事将珍珠棉废料加工成塑料颗粒。（二）事故发生场所土地租赁情况2022年5月，西街股份经济合作社成员徐*好与西街股份经济合作社签订《场地租用协议书》，面积约1000m2，空地，租金3.08万元/年，协议约定土地用途为堆放货物，租期每3年一签。2023年6月，徐*好以4.1万元/年的价格将该土地出租给张*武。2024年1月，张*武以14万元/年的价格将该土地出租给曾*。曾*承租后，在该空地上违章搭建了1个钢棚和2个移动棚用于珍珠棉废料生产加工，并将部分空地转租给张*云，张*云承租后搭建了1个移动棚用于泡沫废料生产加工。2025年5月，徐*好与西街股份经济合作社以同样租金续签了《场地租用协议书》，租期：2025年6月1日至2028年5月31 日。[1]《浙江省永康市公安司法鉴定中心鉴定书永公司鉴（尸）字〔2026〕30号》鉴定意见：死者孙*全符合机器挤压头面部及胸腹部致颅脑、胸腹腔脏器损伤死亡。—3—（三）事故相关生产装置及工艺情况1.事故发生的位置情况曾亮（无照）塑料颗粒生产场所共搭建有4个棚（1个钢棚、3个移动棚），用于堆放货物及造粒加工。事故发生点位于西北侧的塑料颗粒生产点内（如图1所示），面积约400m2。图1事故发生点示意图2.事故机器基本情况发生事故机器为135型EPE发泡片材造粒机，2022年8月组装完成并投入使用，该机器是由挤出机、冷却水槽和切粒机组成的合成机器，电机为三相异步电动机，额定电压380V，频率50Hz。3.事故相关工艺流程喂料→破碎→熔融→挤出→冷却→切粒→储存→包装（四）事故单位安全管理情 况—4—曾*在未办理营业执照的情况下非法从事生产加工，未按规定履行安全生产管理职责，无任何安全生产管理制度和安全操作规程，无安全生产隐患排查治理制度和安全生产检查记录，无作业人员安全生产教育和培训记录等。（五）事故发生经过2026年3月13日6时许，造粒工曾*幼上班后先将EPE发泡片材造粒机进行加温预热，并将部分珍珠棉废料放置于喂料口边的木质平台上（该平台为曾*搭建），剩余部分放置在平台边缘。7时许，曾*幼与孙*全开始进行造粒作业，孙*全站在喂料口边的木质楼梯和平台上负责将珍珠棉废料投入喂料口，曾*幼站在冷却水槽旁负责珍珠棉熔融挤出后的作业。7时50分许，曾*幼突然听到孙*全的呼救声，于是立即关停机器设备运行，发现孙*全的腹部及以上部位已被卷入喂料口内，两只脚挂在料斗边上。（六）事故现场情况事故发生点共放置有2台设备，1台为135型EPE发泡片材造粒机，另1台为PP塑料造粒机（如图2所示）。因现场救援，发生事故机器的机盖以及喂料口上半部分被拆除，螺杆叶片被叉车吊起取出，紧贴喂料口的物料平台以及木质楼梯被移动。被吊起的螺杆叶片上缠绕有珍珠棉碎片以及用于放置珍珠棉废料的吨包，并沾有大量死者血迹。经曾*对事故现场进行还原，发生事故的135型EPE发泡片材造粒机喂料口为敞开式，无任何安全防护设施，上口尺寸：0.88m*0.70m、下口尺寸：0.73m*0.54m（如图3所示），上—5—口距离地面1.60m。喂料口东南侧放有木质物料平台（尺寸：2.50m*1.70m*1.20m），用于堆放珍珠棉包裹，喂料口东北侧放置有木质楼梯（如图4所示）。机器操控台侧面张贴有“当心触电”的标识，事故机器的转轮侧面有“防止夹手”的警示标识（被珍珠棉货物遮挡），现场无任何安全生产规章制度和相关安全操作规程，无其他安全警示警告标识标牌。图2 机器设备摆放示意图曾* 幼孙*全—6—图3喂料口尺寸图（经曾*还原后）图4事故现场图（经曾*还原后）（七）人员伤亡和直接经济损失情 况—7—1.人员伤亡情况。此次事故共造成1人死亡，死者孙*全，男，河南人，身份证号：41302619710902****，造粒工，于2026年3月入职。2.直接经济损失情况。根据《生产安全事故直接经济损失统计要求》（GB6721—2025）核定，事故直接经济损失约69.4万元，其中人身伤亡后所支出的费用68万元，财产损失价值约1.4万元。二、事故应急处置及评估情况（一）事故信息报送情况3月13日7时50分许，曾*幼发现事故发生后，立即向陈*俊报告了事故情况。7时52分许，陈*俊打电话告知曾*，7时55分许，陈*俊拨打110报警电话，110指挥中心接警后，指令永康市应急管理局、市卫生健康局、市消防救援大队、市刑侦技术中队、西城派出所、西城街道办事处第一时间赶到事故现场处置。8时40分，永康市应急管理局通过“浙政钉”将“时鑫泡沫厂发生机械伤害事故”相关信息向金华市应急管理局值班室进行简要汇报。8时52分，永康市应急管理局将事故信息上报“全国突发事件应急指挥综合业务系统”平台，并由金华市应急管理局接收。经后续调查查明：2024年3月，陈*俊（曾*妻子）使用其外甥张*晨的身份证办理了永康市时鑫五金制品厂的营业执照，注册地址：永康市西城街道岭张村俞皮自然村俞皮路33-1号，用于“1688阿里巴巴采购批发网”的网店经营，该网店—8—主要售卖家用厨具等产品。自该营业执照办理以来，曾*并未以永康市时鑫五金制品厂名义，在其塑料颗粒生产场所开展招工、生产、销售等相关生产经营活动。最后认定曾亮塑料颗粒生产场所属无营业执照非法从事生产加工单位。（二）事故现场应急处置及救援情况3月13日8时许，曾*赶回事故现场后，先用工具拆除喂料口，然后拆除机器螺丝。指挥送废品人员单*浩将绳子一端捆绑于机器螺杆叶片，另一端固定在叉车车叉上，随后曾*驾驶叉车将螺杆叶片吊起。在螺杆叶片吊起过程中，孙*全头部被包裹在吨包内，其全身连同吨包一并被螺杆叶片带出。孙*全被救出后，曾*幼将其放置于地面。曾*对孙*全实施胸外按压急救措施。8时11分许，西城派出所民警沈*桉拨打120急救电话，8时26分许，120急救人员抵达现场，经急救人员现场诊断，确认孙*全已无生命体征，宣布死亡。（三）事故善后处理情况2026年3月19日，曾*已与孙*全家属签署人民调解协议书。三、事故原因分析（一）物的不安全状态事故机器喂料口未按规定设置工作平面高度[2]和防止人员卷入的安全防护装置[3] 。[2]《橡胶塑料粉碎机械第3部分：切碎机安全要求》（GB/T25936.3-2024）4.2.2.1：如果进料口的高度大于0.4m，宽度大于0.5m，应通过以下措施之一防止从进料口坠落：进料口的下边缘应位于工作平面上方至少1.2m的高度；装载台应固定并放置在工作平面上方至少1.2m的高度；使用可防止全身进入的与机器一体的机械喂料装置。[3]《生产设备安全卫生设计总则》（GB5083-2023）6.1.1：生产设备运行时可能触及并易造成人身伤害的可动零部件应配置安全卫生防护装置。—9—（二）人的不安全行为作业人员在不安全的作业平面上，违反《使用说明书》的规定[4]靠近喂料口利用手推方式进行喂料作业，与装珍珠棉废料的吨包一起被带入喂料口挤压死亡。四、有关责任单位存在的主要问题（一）曾亮（无照）塑料颗粒生产场所存在的问题1.未办理营业执照非法生产。违反《中华人民共和国市场主体登记管理条例》第三条[5]规定，未办理营业执照从事珍珠棉回收、加工的生产经营活动。2.制度缺失管理缺位。违反《浙江省安全生产条例》第十二条的规定[6]，未建立健全安全生产管理制度，明确相关操作规程并予以落实。3.未开展隐患排查治理。违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条[7]规定，未建立生产安全事故隐患排查治理制度并定期组织排查生产安全事故隐患，对作业人员喂料时工作平面高度设置不合理、喂料口未设置安全防护装置等隐患未及 时排查发现，并消除事故隐患。[4]EPE发泡片材造粒机《使用说明书》3：填料时，不得用木棒、铁棍等向填料口内推料，因为绞碎的木屑容易堵网，铁棍容易卡住螺杆，损坏设备；更不得直接用手推!!!禁止操作者手推入料，只允许用塑料棒。操作者禁止靠近喂料口，以防废料缠住，发生工伤事故，造粒机开机禁止单人操作，要求每班配备2-3人，以防发生安全事故。[5]《中华人民共和国市场主体登记管理条例》第三条：市场主体应当依照本条例办理登记。未经登记，不得以市场主体名义从事经营活动。法律、行政法规规定无需办理登记的除外。[6]《浙江省安全生产条例》第十二条：生产经营单位应当建立健全下列安全生产管理制度,明确相关操作规程并予以落实:(一)安全生产投入及费用管理 (二)安全生产教育、培训 (三)场所、设施、设备安全管理 (四)安全风险分级管控 (五)安全检查和事故隐患排查治理 (六)劳动防护用品配备和管理 (七)应急预案管理和救援 (八)生产安全事故报告和处置 (九)其他保障安全生产的管理制度。从事危险作业或者生产经营场所、设施、设备存在较大危险因素的,生产经营单位还应当制定专项安全生产管理制度。小型、微型企业等规模较小的生产经营单位,可以根据本单位实际,制定综合性安全生产管理制度。[7]《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。—10—4.未按规定进行安全生产教育和培训。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条[8]规定，未对新进员工进行安全生产教育和培训，作业人员不清楚安全作业行为，根据曾*指挥违规作业。5.未履行主要负责人职责。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条[9]的规定，曾*未履行生产经营单位主要负责人的安全管理职责。（二）中介机构存在的问题金华市永品安环科技有限公司2026年与西城街道办事处签订《永康市西城街道安全生产体检站建设项目采购合同》，合同由非公司人员签订，未按合同内容排查发现[10]曾亮塑料颗粒生产场所存在的安全隐患，导致西城街道办事处对辖区内企业失管漏管。（三）地方党委、政府存在的问题1.西城街道办事处一是对生产经营单位未全覆盖纳管，辖区内还存在无营业执照从事非法生产经营活动情况；二是对西街股份经济合作社 发包转租集体建设用地程序、对承租户安全生产未进行统一协[8]《中华人民共和国安全生产法》第二十八条：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。[9]《中华人民共和国安全生产法》第二十一条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（四）保证本单位安全生产投入的有效实施；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；（六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；（七）及时、如实报告生产安全事故。[10]《永康市西城街道安全生产体检站建设项目采购合同》第一条：甲方委托乙方进行服务的要求如下1.安全技术服务主要内容（2）负责收集整理甲方辖区内工贸企业的安全生产基本信息。（3）负责开展甲方辖区内工贸企业安全生产事故隐患的排查工作。—11—调管理等问题管理不到位；三是对曾*违章搭建构筑物进行生产经营活动，改变土地使用用途情况失管失察；四是对年后部署的开工第一课、企业复工复产“六个一”等工作未做细做实。2.永康市市场监督管理局对无照经营行为日常巡查不到位，未及时发现曾亮塑料颗粒生产场所无营业执照非法进行生产加工的行为。（四）其他单位存在的问题西街股份经济合作社一是发包审核流于形式。曾亮塑料颗粒生产场所自2024年4月起已搬入该场地从事生产经营活动，但西街股份经济合作社在2025年5月24日召开的村务联席会议中，会议记录仍将该土地登记为空场地，未组织人员对土地实际使用情况进行现场审核；二是安全管理真空缺位。西街股份经济合作社未对承租户的安全生产进行统一协调管理，日常巡查不到位，未排查并整改各类安全隐患。五、责任认定和处理意见（一）建议免予追究责任的人员孙*全，男，造粒工，在作业中违反相关规定，对事故发生负直接责任，因在事故中死亡，建议免予追究责任。（二）建议移送司法机关处理人员曾*，男，曾亮塑料颗粒生产场所主要负责人，无营业执照非法生产经营，对生产场所安全管理不到位，未履行主要负责人安全生产管理职责，对事故发生负有责任，建议移送司法机关依法处理。—12—（三）对有关公职人员处理建议对于在事故调查过程中发现的地方党委、政府等公职人员在履职方面存在的问题，移交永康市纪委市监委依规依纪依法作出处理。（四）对中介机构处理建议对于体检站存在的问题，建议移交西城街道办事处和永康市应急管理局作出处理，处理结果报事故调查组备案。（五）对其他问题处理建议1.对于曾亮塑料颗粒生产场所中的违章建（构）筑物，建议西城街道办事处依法处理；2.对于曾*未依法办理营业执照非法从事生产经营的行为，建议永康市市场监督管理局依法处理；3.对于西街股份经济合作社存在的问题，建议永康市纪委市监委依法处理。六、事故主要教训（一）无证生产失管，监管履职空转。曾亮塑料颗粒生产场所自2022年9月起处于无营业执照生产经营状态，该场所属于典型的“低小散”生产经营主体，市场监管部门在日常巡查中未及时发现并依法查处该非法经营行为。（二）主体责任缺位，安全管理缺失。曾*作为主要负责人，无任何安全意识，未履行安全生产管理职责，未落实企业安全生产主体责任，生产加工仅凭经验，对于作业现场存在的安全隐患和作业人员违规作业行为一无所知。—13—（三）节后安全断档，风险叠加成患。节后复工复产人员流动频繁、新员工入职多，部分企业主要负责人未将开工第一课、复工复产“六个一”的要求做实做细，导致作业人员安全意识淡薄，各类安全风险交织叠加。（四）属地巡查不细，安全排查落空。属地管理责任落实不到位，未能实现辖区管理全覆盖。针对家庭场所式“低小散”生产经营单位，排查不到位，部分无证无照、违规经营的小场所长期处于监管之外。日常巡查存在遗漏，违章建筑未得到有效整治。（五）出租程序失管，后续管控失序。集体土地出租程序不规范，出租前实地核查工作不到位，对层层转租和改变用途等情况缺乏监管，未履行安全生产统一协调管理职责，对承租户的经营活动未进行常态化跟踪，出现失管漏管现象。七、事故整改和防范措施（一）严查无证无照经营，堵塞安全管理漏洞。各镇（街道、区）要立即对辖区内“低小散”家庭场所、废旧物资回收点等场所开展拉网式排查，全面掌握取缔无证无照生产经营行为。市市场监督管理局要加大监管执法力度，对未取得营业执照擅自从事生产经营活动的，依法予以查处，坚决消除监管盲区。市应急管理局要加强对工贸领域的行业监管，督促生产经营单位切实履行主体责任，对属地进行业务帮扶，坚决防范各类安全风险，堵塞安全漏洞。（二）压实经营主体责任，筑牢安全生产防线。各生产经营单位必须严格遵守安全生产法律法规，建立健全安全生—14—产管理制度，制定完善各岗位安全操作规程。要保证安全生产投入，在危险部位设置安全警示标志和安全防护设施。要严格落实安全教育培训制度，未经培训合格的人员一律不得上岗作业。主要负责人必须切实履行法定职责，定期组织开展隐患排查治理，及时消除事故隐患。（三）抓实节后复工复产，严守安全生产底线。各部门单位要针对节后复工复产、人员流动、新员工入职等特点，健全常态化的复工复产安全管理机制，将“开工第一课”、安全生产教育培训、隐患排查治理等工作落到实处。督促生产经营单位严格落实复工复产“六个一”相关要求，确保各项安全措施在复工复产前全部落实到位；要加强对复工复产情况的监督检查，对发现的问题隐患建立清单、限期整改、闭环管理，切实做到企业不安全不生产、隐患不消除不复工。（四）细化基层网格管控，强化属地监管效能。西城街道办事处要立即开展“补课”，深刻吸取事故教训，优化网格划分，明确网格职责，摸清辖区内所有生产经营单位底数，全部纳入“141”基层应急消防应用管理。要建立健全常态化巡查机制，将违章建筑纳入日常巡查重点，以应消站为抓手，提升属地监管效能，确保各项工作要求落到实处，严防漏管失管。（五）严把租赁发包关口，强化承租全程管理。西街股份经济合作社及其他村社集体经济组织，要严格规范发包程序，在出租前必须进行实地核查，全面掌握土地及建筑物、构筑物实际状况。出租后要加强对承租方使用情况的日常巡查和—15—全过程跟踪管理，签订安全管理协议，明确各方安全责任。对层层转租和擅自改变土地用途等行为要及时予以制止。 字体: 【 大 中 小 】 打印 关闭 微博 官方微博 微信 官方微信 浙里办APP 展开 当前位置： 当前位置： 政务公开 重点领域信息公开 安全生产 行政管理 永康西城街道曾亮（无照）塑料颗粒生产场所“3·13”一般机械伤害事故调查报告 来源：办公室 发布日期：2026-06-11 浏览次数： span id="_baidu_bookmark_start_0" style=" " ‍ 永康西城街道曾亮（无照）塑料颗粒生产场所“3·13”一般机械伤害事故调查报告永康市人民政府事故调查组2026年5月目录一、基本情况........................................................................................................................2（一）事故发生单位概况..........................................................................................2（二）事故发生场所土地租赁情况..........................................................................2（三）事故相关生产装置及工艺情况.....................................................................3（四）事故单位安全管理情况..................................................................................3（五）事故发生经过...................................................................................................4（六）事故现场情况...................................................................................................4（七）人员伤亡和直接经济损失情况.....................................................................6二、事故应急处置及评估情况...........................................................................................7（一）事故信息报送情况..........................................................................................7（二）事故现场应急处置及救援情况.....................................................................8（三）事故善后处理情况..........................................................................................8三、事故原因分析...............................................................................................................8（一）物的不安全状态.............................................................................................8（二）人的不安全行为.............................................................................................9四、有关责任单位存在的主要问题..................................................................................9（一）曾亮（无照）塑料颗粒生产场所存在的问题...........................................9（二）中介机构存在的问题.....................................................................................10（三）地方党委、政府存在的问题.......................................................................11（四）其他单位存在的问题....................................................................................11五、责任认定和处理意见.................................................................................................11（一）建议免予追究责任的人员...........................................................................11（二）建议移送司法机关处理人员.......................................................................11（三）对有关公职人员处理建议...........................................................................12（四）对中介机构处理建议....................................................................................12（五）对其他问题处理建议....................................................................................12六、事故主要教训.............................................................................................................12七、事故整改和防范措施.................................................................................................13—1—永康西城街道曾亮（无照）塑料颗粒生产场所“3·13”一般机械伤害事故调查报告2026年3月13日7时50分许，位于浙江省金华市永康市西城街道岭张村俞皮自然村级工业区边的曾亮塑料颗粒生产场所（生产场所属于西街股份经济合作社集体建设用地）发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约69.4万元。当日8时01分市应急管理局接报后，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第310号）等有关法律法规规定，经市政府同意，立即牵头成立由市应急管理局、市公安局、市总工会、西城街道办事处等有关单位组成的永康西城街道曾亮（无照）塑料颗粒生产场所“3·13”一般机械伤害事故调查组，并依规邀请市纪委监委、市检察院参加，开展事故调查工作。同日，金华市安委办向永康市人民政府发出《督办单》（金安委办督办〔2026〕9号），对该起事故进行督办。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的事故调查原则，经过勘查现场、查阅资料、调查询问等工作，查明了事故发生的经过、发生原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施建议。经事故调查认定，永康西城街道曾亮（无照）塑料颗粒生产场所“3·13”一般机械伤害事故是一起因曾*在未办理营业—2—执照的情况下非法进行生产加工，现场安全生产管理缺失，作业人员在喂料口边上采用手推入料的方式喂料时，被卷入喂料口受螺杆叶片挤压导致死亡[1]的一般生产安全责任事故。一、基本情况（一）事故发生单位概况曾亮塑料颗粒生产场所未办理营业执照，主要负责人：曾*，有员工2名，2024年4月搬入西街股份经济合作社的集体建设用地上进行生产，主要从事将珍珠棉废料加工成塑料颗粒。（二）事故发生场所土地租赁情况2022年5月，西街股份经济合作社成员徐*好与西街股份经济合作社签订《场地租用协议书》，面积约1000m2，空地，租金3.08万元/年，协议约定土地用途为堆放货物，租期每3年一签。2023年6月，徐*好以4.1万元/年的价格将该土地出租给张*武。2024年1月，张*武以14万元/年的价格将该土地出租给曾*。曾*承租后，在该空地上违章搭建了1个钢棚和2个移动棚用于珍珠棉废料生产加工，并将部分空地转租给张*云，张*云承租后搭建了1个移动棚用于泡沫废料生产加工。2025年5月，徐*好与西街股份经济合作社以同样租金续签了《场地租用协议书》，租期：2025年6月1日至2028年5月31 日。[1]《浙江省永康市公安司法鉴定中心鉴定书永公司鉴（尸）字〔2026〕30号》鉴定意见：死者孙*全符合机器挤压头面部及胸腹部致颅脑、胸腹腔脏器损伤死亡。—3—（三）事故相关生产装置及工艺情况1.事故发生的位置情况曾亮（无照）塑料颗粒生产场所共搭建有4个棚（1个钢棚、3个移动棚），用于堆放货物及造粒加工。事故发生点位于西北侧的塑料颗粒生产点内（如图1所示），面积约400m2。图1事故发生点示意图2.事故机器基本情况发生事故机器为135型EPE发泡片材造粒机，2022年8月组装完成并投入使用，该机器是由挤出机、冷却水槽和切粒机组成的合成机器，电机为三相异步电动机，额定电压380V，频率50Hz。3.事故相关工艺流程喂料→破碎→熔融→挤出→冷却→切粒→储存→包装（四）事故单位安全管理情 况—4—曾*在未办理营业执照的情况下非法从事生产加工，未按规定履行安全生产管理职责，无任何安全生产管理制度和安全操作规程，无安全生产隐患排查治理制度和安全生产检查记录，无作业人员安全生产教育和培训记录等。（五）事故发生经过2026年3月13日6时许，造粒工曾*幼上班后先将EPE发泡片材造粒机进行加温预热，并将部分珍珠棉废料放置于喂料口边的木质平台上（该平台为曾*搭建），剩余部分放置在平台边缘。7时许，曾*幼与孙*全开始进行造粒作业，孙*全站在喂料口边的木质楼梯和平台上负责将珍珠棉废料投入喂料口，曾*幼站在冷却水槽旁负责珍珠棉熔融挤出后的作业。7时50分许，曾*幼突然听到孙*全的呼救声，于是立即关停机器设备运行，发现孙*全的腹部及以上部位已被卷入喂料口内，两只脚挂在料斗边上。（六）事故现场情况事故发生点共放置有2台设备，1台为135型EPE发泡片材造粒机，另1台为PP塑料造粒机（如图2所示）。因现场救援，发生事故机器的机盖以及喂料口上半部分被拆除，螺杆叶片被叉车吊起取出，紧贴喂料口的物料平台以及木质楼梯被移动。被吊起的螺杆叶片上缠绕有珍珠棉碎片以及用于放置珍珠棉废料的吨包，并沾有大量死者血迹。经曾*对事故现场进行还原，发生事故的135型EPE发泡片材造粒机喂料口为敞开式，无任何安全防护设施，上口尺寸：0.88m*0.70m、下口尺寸：0.73m*0.54m（如图3所示），上—5—口距离地面1.60m。喂料口东南侧放有木质物料平台（尺寸：2.50m*1.70m*1.20m），用于堆放珍珠棉包裹，喂料口东北侧放置有木质楼梯（如图4所示）。机器操控台侧面张贴有“当心触电”的标识，事故机器的转轮侧面有“防止夹手”的警示标识（被珍珠棉货物遮挡），现场无任何安全生产规章制度和相关安全操作规程，无其他安全警示警告标识标牌。图2 机器设备摆放示意图曾* 幼孙*全—6—图3喂料口尺寸图（经曾*还原后）图4事故现场图（经曾*还原后）（七）人员伤亡和直接经济损失情 况—7—1.人员伤亡情况。此次事故共造成1人死亡，死者孙*全，男，河南人，身份证号：41302619710902****，造粒工，于2026年3月入职。2.直接经济损失情况。根据《生产安全事故直接经济损失统计要求》（GB6721—2025）核定，事故直接经济损失约69.4万元，其中人身伤亡后所支出的费用68万元，财产损失价值约1.4万元。二、事故应急处置及评估情况（一）事故信息报送情况3月13日7时50分许，曾*幼发现事故发生后，立即向陈*俊报告了事故情况。7时52分许，陈*俊打电话告知曾*，7时55分许，陈*俊拨打110报警电话，110指挥中心接警后，指令永康市应急管理局、市卫生健康局、市消防救援大队、市刑侦技术中队、西城派出所、西城街道办事处第一时间赶到事故现场处置。8时40分，永康市应急管理局通过“浙政钉”将“时鑫泡沫厂发生机械伤害事故”相关信息向金华市应急管理局值班室进行简要汇报。8时52分，永康市应急管理局将事故信息上报“全国突发事件应急指挥综合业务系统”平台，并由金华市应急管理局接收。经后续调查查明：2024年3月，陈*俊（曾*妻子）使用其外甥张*晨的身份证办理了永康市时鑫五金制品厂的营业执照，注册地址：永康市西城街道岭张村俞皮自然村俞皮路33-1号，用于“1688阿里巴巴采购批发网”的网店经营，该网店—8—主要售卖家用厨具等产品。自该营业执照办理以来，曾*并未以永康市时鑫五金制品厂名义，在其塑料颗粒生产场所开展招工、生产、销售等相关生产经营活动。最后认定曾亮塑料颗粒生产场所属无营业执照非法从事生产加工单位。（二）事故现场应急处置及救援情况3月13日8时许，曾*赶回事故现场后，先用工具拆除喂料口，然后拆除机器螺丝。指挥送废品人员单*浩将绳子一端捆绑于机器螺杆叶片，另一端固定在叉车车叉上，随后曾*驾驶叉车将螺杆叶片吊起。在螺杆叶片吊起过程中，孙*全头部被包裹在吨包内，其全身连同吨包一并被螺杆叶片带出。孙*全被救出后，曾*幼将其放置于地面。曾*对孙*全实施胸外按压急救措施。8时11分许，西城派出所民警沈*桉拨打120急救电话，8时26分许，120急救人员抵达现场，经急救人员现场诊断，确认孙*全已无生命体征，宣布死亡。（三）事故善后处理情况2026年3月19日，曾*已与孙*全家属签署人民调解协议书。三、事故原因分析（一）物的不安全状态事故机器喂料口未按规定设置工作平面高度[2]和防止人员卷入的安全防护装置[3] 。[2]《橡胶塑料粉碎机械第3部分：切碎机安全要求》（GB/T25936.3-2024）4.2.2.1：如果进料口的高度大于0.4m，宽度大于0.5m，应通过以下措施之一防止从进料口坠落：进料口的下边缘应位于工作平面上方至少1.2m的高度；装载台应固定并放置在工作平面上方至少1.2m的高度；使用可防止全身进入的与机器一体的机械喂料装置。[3]《生产设备安全卫生设计总则》（GB5083-2023）6.1.1：生产设备运行时可能触及并易造成人身伤害的可动零部件应配置安全卫生防护装置。—9—（二）人的不安全行为作业人员在不安全的作业平面上，违反《使用说明书》的规定[4]靠近喂料口利用手推方式进行喂料作业，与装珍珠棉废料的吨包一起被带入喂料口挤压死亡。四、有关责任单位存在的主要问题（一）曾亮（无照）塑料颗粒生产场所存在的问题1.未办理营业执照非法生产。违反《中华人民共和国市场主体登记管理条例》第三条[5]规定，未办理营业执照从事珍珠棉回收、加工的生产经营活动。2.制度缺失管理缺位。违反《浙江省安全生产条例》第十二条的规定[6]，未建立健全安全生产管理制度，明确相关操作规程并予以落实。3.未开展隐患排查治理。违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条[7]规定，未建立生产安全事故隐患排查治理制度并定期组织排查生产安全事故隐患，对作业人员喂料时工作平面高度设置不合理、喂料口未设置安全防护装置等隐患未及 时排查发现，并消除事故隐患。[4]EPE发泡片材造粒机《使用说明书》3：填料时，不得用木棒、铁棍等向填料口内推料，因为绞碎的木屑容易堵网，铁棍容易卡住螺杆，损坏设备；更不得直接用手推!!!禁止操作者手推入料，只允许用塑料棒。操作者禁止靠近喂料口，以防废料缠住，发生工伤事故，造粒机开机禁止单人操作，要求每班配备2-3人，以防发生安全事故。[5]《中华人民共和国市场主体登记管理条例》第三条：市场主体应当依照本条例办理登记。未经登记，不得以市场主体名义从事经营活动。法律、行政法规规定无需办理登记的除外。[6]《浙江省安全生产条例》第十二条：生产经营单位应当建立健全下列安全生产管理制度,明确相关操作规程并予以落实:(一)安全生产投入及费用管理 (二)安全生产教育、培训 (三)场所、设施、设备安全管理 (四)安全风险分级管控 (五)安全检查和事故隐患排查治理 (六)劳动防护用品配备和管理 (七)应急预案管理和救援 (八)生产安全事故报告和处置 (九)其他保障安全生产的管理制度。从事危险作业或者生产经营场所、设施、设备存在较大危险因素的,生产经营单位还应当制定专项安全生产管理制度。小型、微型企业等规模较小的生产经营单位,可以根据本单位实际,制定综合性安全生产管理制度。[7]《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。—10—4.未按规定进行安全生产教育和培训。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条[8]规定，未对新进员工进行安全生产教育和培训，作业人员不清楚安全作业行为，根据曾*指挥违规作业。5.未履行主要负责人职责。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条[9]的规定，曾*未履行生产经营单位主要负责人的安全管理职责。（二）中介机构存在的问题金华市永品安环科技有限公司2026年与西城街道办事处签订《永康市西城街道安全生产体检站建设项目采购合同》，合同由非公司人员签订，未按合同内容排查发现[10]曾亮塑料颗粒生产场所存在的安全隐患，导致西城街道办事处对辖区内企业失管漏管。（三）地方党委、政府存在的问题1.西城街道办事处一是对生产经营单位未全覆盖纳管，辖区内还存在无营业执照从事非法生产经营活动情况；二是对西街股份经济合作社 发包转租集体建设用地程序、对承租户安全生产未进行统一协[8]《中华人民共和国安全生产法》第二十八条：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。[9]《中华人民共和国安全生产法》第二十一条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（四）保证本单位安全生产投入的有效实施；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；（六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；（七）及时、如实报告生产安全事故。[10]《永康市西城街道安全生产体检站建设项目采购合同》第一条：甲方委托乙方进行服务的要求如下1.安全技术服务主要内容（2）负责收集整理甲方辖区内工贸企业的安全生产基本信息。（3）负责开展甲方辖区内工贸企业安全生产事故隐患的排查工作。—11—调管理等问题管理不到位；三是对曾*违章搭建构筑物进行生产经营活动，改变土地使用用途情况失管失察；四是对年后部署的开工第一课、企业复工复产“六个一”等工作未做细做实。2.永康市市场监督管理局对无照经营行为日常巡查不到位，未及时发现曾亮塑料颗粒生产场所无营业执照非法进行生产加工的行为。（四）其他单位存在的问题西街股份经济合作社一是发包审核流于形式。曾亮塑料颗粒生产场所自2024年4月起已搬入该场地从事生产经营活动，但西街股份经济合作社在2025年5月24日召开的村务联席会议中，会议记录仍将该土地登记为空场地，未组织人员对土地实际使用情况进行现场审核；二是安全管理真空缺位。西街股份经济合作社未对承租户的安全生产进行统一协调管理，日常巡查不到位，未排查并整改各类安全隐患。五、责任认定和处理意见（一）建议免予追究责任的人员孙*全，男，造粒工，在作业中违反相关规定，对事故发生负直接责任，因在事故中死亡，建议免予追究责任。（二）建议移送司法机关处理人员曾*，男，曾亮塑料颗粒生产场所主要负责人，无营业执照非法生产经营，对生产场所安全管理不到位，未履行主要负责人安全生产管理职责，对事故发生负有责任，建议移送司法机关依法处理。—12—（三）对有关公职人员处理建议对于在事故调查过程中发现的地方党委、政府等公职