舟山隆昇船业有限公司“9.16”一般爆燃事故调查报告
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— 1 — 舟山隆昇船业有限公司“9.16”一般爆燃 事故调查报告 2023 年 9 月 16 日下午 15 点 12 分左右，在舟山隆昇船 业有限公司 1 号码头2 号泊位东 2 档香港籍散货船“上海精 神（SHANGHAI SPIRIT）”轮 3 号舱甲板上，作业人员在更换 液压管过程中，高压液压油瞬间从液压管法兰端口喷出，遇 点火源后发生爆燃。事故造成 2 人重伤，直接经济损失约 180 万元。 依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报 告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）和《浙江省生产 安全事故报告和调查处理规定》等法律法规规定，市政府依 法成立了由市应急局牵头，市公安局、市消防支队、市总工 会、市经信局、新城管委会应急局派员组成，邀请市检察院 派员参加的事故调查组，开展事故调查工作。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、 实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、 调查取证、分析论证，查明了事故发生的原因、经过，认定 了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处 理建议，并针对事故原因暴露出的问题，提出了下一步安全 防范与整改措施建议，形成了事故调查报告。 事故调查组调查认定，舟山隆昇船业有限公司“9.16” 一般爆燃事故是一起对液压管动火作业现场危险危害因素 — 2 — 辨识分析、安全防护措施落实不到位引起的一般生产安全责 任事故。 一、事故基本情况 事故发生单位：舟山隆昇船业有限公司。 事故发生时间：2023 年 9 月16 日下午15 点 12 分左右。 事故发生地点：舟山隆昇船业有限公司1 号码头2 号泊 位东 2 档香港籍散货船“上海精神（SHANGHAI SPIRIT）”轮 （以下简称“上海精神”轮）3 号舱前甲板上。 事故类别：爆燃。 事故伤亡情况：造成 2 人重伤（船员张*杰80%烧伤、船 东外协服务商夏*宝 60%烧伤），另有 3 人不同程度烧伤（船 员安*春 25%烧伤、现场作业人员郑*松 20%烧伤；船员郑*为 轻微伤，于 2023 年9 月 16 日送医当晚自行出院）。 事故直接经济损失：约180 万元。 二、事故单位、人员概况 （一）涉事单位 1.舟山隆昇船业有限公司（以下简称隆昇船业）。系船 厂方。统一社会信用代码为913309007844461736，企业类型： 有限责任公司(外商投资、非独资)，注册地址：浙江省舟山 市定海区临城街道东蟹峙，法定代表人（主要负责人）为陈 *，经营范围：船舶制造修理、渔业机械及配件、船用金属 零配件的制造销售；经营货物及技术进出口业务（不含进口 商品分销业务）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后 — 3 — 方可开展经营活动）。 2.舟山市新城海宇船舶修造服务队（以下简称海宇服务 队 ）。 系 施 工 单 位 。 统 一 社 会 信 用 代 码 为 92330901MA28KNMJ5D，企业类型：个体工商户，注册地址： 舟山市定海区临城街道桃湾新村二区 68 幢一单元 502 室， 经营者为王*（不参与实际管理）；主要负责人为任*海，全 面负责海宇服务队的经营管理，对服务队的人财事有决定 权。经营范围：为船舶修造企业提供劳务服务。（依法须经 批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。 （二）受伤人员 1.张*杰。“上海精神”轮船员，水手长，80%烧伤（重 伤）；男，51 岁，山东省烟台市福山区。 2.夏*宝。山东德克斯特环保科技发展有限公司服务工 程师，60%烧伤（重伤）；男，26 岁，山东省荣成市。 3.安*春。“上海精神”轮船员，大副，25%烧伤；男， 42 岁，辽宁省黑山县。 4.郑*松。海宇服务队辅助工，涉事动火作业审批单中 “作业人员”，20%烧伤；男，37 岁，云南省昆明市宜良县。 5.郑*。“上海精神”轮船员，水手，轻微伤，于 2023 年 9 月 16 日送医当晚自行出院；男，28 岁，湖南省常德市 武陵区。 三、事故发生经过、应急处置及评估情况、善后处置情况 — 4 — （一）事故发生经过 2023 年 9 月 16 日上午 9 时 54 分，“上海精神”轮单船 总管吴*华电话通知海宇服务队主要负责人（焊工）任*海当 日下午需更换“上海精神”轮3 舱前的两根液压管。11 时左 右，轮机主管邵*光也电话催促了任*海下午进行该作业。 下午 13 时，邵*光带任*海与辅助工郑*松到达作业点位 后便离开，留下两名作业人员，先后更换了前日开关舱调试 后发现泄漏的3 舱右、2 舱右的液压管。15 时左右，二人对 3 舱前的两根液压管开展更换作业。同时，该垂直作业面上 方的 2 号克令吊旋转平台上，船东外协服务商夏*宝正在对 船员张*杰、安*春、郑*进行克令吊钢丝使用机器人加注牛 油的培训。 15 时 12 分，任*海切割掉两个法兰上的八个螺帽后，走 到 3 舱左，准备拿榔头来敲螺栓。此时，郑*松用敲渣锤敲 打了还未冷却的螺栓，高压液压油瞬间从液压管法兰端口喷 出，遇点火源发生爆燃，导致现场辅助工郑*松以及在 2 号 克令吊旋转平台上培训的夏*宝、张*杰、安*春、郑*四人被 烧伤。 （二）事故应急处置及评估情况 任*海拿工具时听到了“砰”的一声，回头发现郑*松倒 在地上，身上有烧伤痕迹，但意识清醒，可以自己起来，现 场已没有火势，只有灼黑的痕迹。任*海立即扶着郑*松下船 就医。 — 5 — 在事发位置附近的 1 号坞吊机指挥谢*跃看到“上海精 神”轮上冒出浓烟，立刻电话通知了生产服务部副部长李* 华，李*华马上赶到会议室通知正在开会的隆昇船业管理层。 船厂管理人员当即赶往现场，在泊位码头遇到了下船的郑* 松和任*海，并告知二人到渡口码头等待救援。 隆昇船业安环部副部长张*鹏于 15 时 15 分联系了 120 救援，同时，船厂服务部安排吊笼将受伤的 4 名船员吊至泊 位码头，再安排三轮车将伤员运送至东蟹峙渡轮码头。15 时 30 分左右，伤员被安排坐渡轮送至港口浦码头，120 已在码 头等待救援，5 名伤员均被送往中国人民解放军东部战区海 军医院救治。当晚，郑*因伤势较轻，自行出院；夏*宝、张 *杰、安*春、郑*松四人仍在重症监护室观察。 得知事故发生后，隆昇船业主要负责人陈*于16 时左右 电话报告了市应急局。船厂安环部于16 时50 分电话报新城 管委会应急局，于 17 时电话报新城管委会经信局。安环部 部长李*召于 17 时 47 分向临城街道作出书面简报。各有关 部门接到通知后，立即派员到现场核实事故情况。 事故发生后，属地政府及有关部门组织开展事故调查和 善后处置工作，履行了相关应急处置责任。事故单位在发现 事故后第一时间展开救援，应急救援及处置到位。 （三）事故善后处置情况 现四名伤员情况稳定，治疗费用已暂由隆昇船业垫付， 待四人出院后，经伤情鉴定，再行赔偿协商。 — 6 — 四、事故现场勘查和原因分析 （一）现场勘查情况 1.事发现场情况。事发现场位于舟山隆昇船业有限公司 1 号码头2 号泊位东 2 档香港籍散货船“上海精神（SHANGHAI SPIRIT）”轮上，船艏朝东停靠，船上共 4 个货舱，船艏至 船尾分别为 4 号舱、3 号舱、2 号舱、1 号舱。3 号舱与 2 号 舱之间有一 2 号克令吊，高度为20m，距甲板 9.6m 的高度有 一直径约4m的克令吊旋转平台，平台周围有高1.1m的护栏。 事发作业点位于3 舱前甲板（长约 15m，宽约为 1.4m）中间 区域的法兰前，涉事的两根液压管规格为Ф34*3000mm，分 别为上方的进油管和下方的回油管，两根管道各有一个方形 法兰连接（法兰规格：对角中心距90mm，内孔直径 32mm）， 每个法兰用 4 个M12*50mm 的螺栓固定，现场勘验时，8 个螺 帽均被切割掉，进油管法兰的上方外侧螺栓已被敲出，放置 在法兰顶部，两个法兰上均有灼黑痕迹，作业点位垂直上方 的2 号克令吊上也有大面积烧焦痕迹。法兰下方甲板上放置 了一把气割枪，舱口围横向纵板上放置了一把敲渣锤、两个 螺栓、一个黄油枪、两个 U 型扣。3 舱右的上方进油管为新 更换状态。 — 7 — 2.3 号 舱 液 压 舱 盖 情 况 。 3 号 舱 舱 盖 规 格 为 17.50*15.00m，每块舱盖重 25t，现场勘验时该舱盖已处于 闭合状态，但据调查询问，3 号舱舱盖在涉事作业之前处于 顶升不到位，斜竖着呈“人”字型的状态。未采取有效的制 动措施固定舱盖导向轮，仅安装了木楔加固。开舱机液压装 置开舱泵处于关闭状态。 （二）相关调查情况 1.事故点火源分析。结合现场勘验与对涉事人员的调查 询问情况，液压油自法兰端口急速喷出后接触的点火源存在 克令吊旋转平台上方培训 4 人： 夏*宝：外协服务工程师 张*杰：水手长 安*春：大副 郑*：水手 液压管更换作业区域 2 人： 任*海：动火人 郑*松：辅助工 现场示意图 割焊：任*海 敲螺丝：郑*松 — 8 — 三种可能性：一是烧红的法兰螺栓，二是敲渣锤敲打螺栓产 生的火花，三是液压油喷出时因流速过快产生的静电。 2.动火作业审批单情况。涉事《二级明火作业审批证书》 中，“作业人员”为郑*松（无特种作业操作证），“作业负责 人”、“施工监护人”均为任*海（有特种作业操作证）。经调 查，实际现场动火作业人员为任*海，且其同时担任监护员， 而郑*松仅为辅助工。对于上述作业人员与审批单不对应且 现场缺少专门的安全监护人员的情况，负责审核的工程总管 吴*华、安全主管胡*加是知情并放任该行为的。吴*华在审 批单中的“工程主管”和“工程总管”栏均签了字，存在一 职双签的情况，且其在签字前未对审批单中防范措施辨识情 况进行审核把关，也未对现场作业环境进行安全确认；“安 全交底人”兼“安全主管”胡*加未辨识出涉事作业需做好 “第一节管系已手工拆除”的该条防范措施，也未确认 3 舱 盖的开合状况，且其除了告知作业人员现场准备的应急救援 器材，并无其他方面的安全交底内容，也无法提供书面的安 全交底记录。 3.事发前舱盖的开合状况。15 日下午，船方与船厂方进 行开关舱调试，在 3 舱盖准备闭合时，发现了3 舱右进油管 漏油，于是停止关闭舱盖，当时 3 舱盖呈斜竖着的“人”字 型状态。由于 3 舱右进油管在不操作操纵杆的状况下，管内 是无油、无压力的，舱盖的开合状况对进油管的压力不会产 生影响，因此船方机务总长王*平在导向轮上安装了木楔暂 — 9 — 时固定后，轮机主管邵*光即安排了海宇服务队于 15 日下午 拆除三舱右的进油管，并于 16 日下午回装，期间未将 3 舱 盖完全闭合或顶升。16 日上午船长曹*发现了 3 舱前的进油 管和回油管也有漏油情况需尽快更换，邵*光与吴*华收到该 任务后安排海宇服务队在回装完3舱右进油管后更换3舱前 液压管，在更换涉事回油管前，二人均未确认舱盖开合状况， 3 舱盖一直处于顶升不到位的状态。 4.舱盖的位置状况对液压管压力变化的影响。舱盖如果 平放（处于闭合状态），不会产生重力冲击，上下两根管道 都没有压力；如果舱盖处于顶升状态，液压管会由于舱盖的 重力影响导致产生压力，有且仅有下方的回油管道存在压 力。 5.液压油的理化性质。闪点:150℃(302 ℉)；初沸 点:315℃(599℉)；蒸汽压:<0.01mmHg@37.8℃(100℉)；蒸 汽密度(空气=1):>1；密度 :0.86kg/l@15℃(59℉)。普通液 压油的燃点在 180℃-300℃不等,液压系统中的油会在高压 情况下产生雾化现象，形成油雾，液压油雾化后燃点随着温 度的升高而降低。 6.克令吊旋转平台的培训安排情况。9 月 16 日下午 14 时 30 分左右，夏*宝、张*杰、安*春、郑*四人上到 2 号克 令吊旋转平台的左舷1 号吊臂头位置开展培训，培训内容为 现场讲解注牛油机器人的操作及注意事项并进行现场演示， — 10 — 操作方式为将行走的机器人安装在钢丝绳上后，使用遥控器 控制。船方机务总长王*平在当日早上的安全和工作会议上 通知了单船总管吴*华和轮机主管邵*光培训工程师将在下 午 14 时上船，但因培训前还需进行辅助准备工作，所以通 知时未能确定培训的具体时间也未确定培训点位。 五、事故伤害分析 （一）受伤部位：全身多处烧伤；吸入性损伤；双眼热 烧伤。 （二）受伤性质：烧伤。 （三）不安全状态：“上海精神”轮 3 舱液压舱盖顶升不 到位，处于“人”字型状态，3 舱盖导向轮仅用木楔暂时固 定，未先泄压或采取有效的制动措施固定舱盖导向轮。 （四）不安全行为：未手工拆除第一节回油管以提前释 放压力即开展压力管道作业。 （五）伤害方式：爆燃。 六、事故原因分析 （一）直接原因 1.引起爆燃原因。作业人员更换 3 舱前液压管前，未手 工拆除第一节回油管以提前释放压力。3 舱盖处于“人”字 型状态，顶升不到位，且仅用木楔暂时固定舱盖导向轮，未 采取有效的制动措施，液压管由于舱盖下滑重力影响产生高 压，液压油自法兰端口急速喷出，雾化后和空气混合，遇点 火源引发爆燃。 — 11 — 2.事故伤害扩大原因。事发当时，在涉事 3 舱前甲板的 垂直上方克令吊旋转平台上，有船员与船东外协 4 名人员在 开展培训，船厂与船方未做好作业安排的对接，构成了上下 垂直作业面的交叉作业，下方作业面发生爆燃，火焰灼烧到 上方旋转平台，造成事故伤害扩大。 （二）事故暴露出的主要问题 1.舟山隆昇船业有限公司。 （1）对作业环境的风险辨识与安全交底缺失。涉事液 压管更换作业前，未制定修理作业方案。工程主管邵*光、 工程总管吴*华、安全主管胡*加未确认能够影响液压管压力 的舱盖开合状况并做好相应的安全保护措施，在液压舱盖处 于顶升状态且未采取有效的制动措施固定舱盖导向轮的情 况下就允许作业人员更换管道，开展动火作业。未告知作业 人员隆昇船业《各工种安全操作规程汇编》6.3.10 [1] 的规范 要求，未尽到风险告知责任，未通过安全交底告知作业人员 压力管道作业前应提前释放压力，采取“手工拆除第一节管 系”等安全措施。 （2）赶工期、抢进度，安全监管疏漏。事发前日开关 舱调试过程中，发现部分液压管漏油后，涉事 3 号舱液压舱 盖即被暂停关闭，处于顶升不到位的状态。隆昇船业为赶工 期，未将舱盖平放也未采取有效的制动措施固定舱盖导向 [1] 《各工种安全操作规程汇编（HSE 管理制度 ZSLSCY-(S)-016）》6.3.10：压力容器、管路 作业前必须提前释放压力，管路两端手工拆处后进行气焊作业。 — 12 — 轮，即安排作业人员进行液压管更换作业，也未落实好现场 的安全管理。未及时掌握垂直作业面上方的船东外协服务培 训安排以及时调整或做好相应安全管理措施，避免交叉作业 造成的扩大性事故伤害。 （3）动火作业审批单的申请与审批流于形式。审批单 上的作业人员与实际不对应，且未安排专门的监护人员现场 监护。且海宇服务队申请动火作业审批单时填写的作业人员 与实际不一致属于长期行为，隆昇船厂未及时督促整改，也 未对海宇服务队开展的动火作业加强检查与监护。而相关的 审批人员对上述情形采取放任态度，未依据隆昇船业《明火 作业安全管理规定》5.3.2.1 [2] 的规定严格审核把关，甚至存 在一职双签的行为。涉事作业仅为口头交代的临时任务，未 落实专门的派工单以明确该施工项目的管理人员，隆昇船业 对此次施工的部署、审批与管理混乱。 （4）危险作业的安全监护缺位。涉事液压管更换作业 系二级动火作业，依据隆昇船业《明火作业安全管理规定》 5.3.2.2 [3] 的规定，工程主管、安全主管及施工单位均有责在 二级动火作业时进行严格安全监护。而涉事作业的动火与监 护人员实际为同一人，并不能有效落实监护责任，隆昇船业 [2] 《明火作业安全管理规定（HSE 管理制度 ZSLSCY-(S)-052）》5.3.2.1：二级明火由施工 单位根据工程内容填写《明火作业申请单》，由工程主管、工程总管、安全主管签字后报安 保部核实批准后，方可施工。经批准的明火作业申请单分别由安环部、工程部、施工单位人 员各执一份。 [3] 《明火作业安全管理规定》5.3.2.2：作业前要落实各项必需的安全措施，明火作业必须 按审批所限定的时间内进行，作业时必须由工程主管、安全主管及施工单位有责进行严格安 全监护。 — 13 — 知情却未对该隐患进行处置，工程主管、安全主管也并未进 行现场监护且未落实专门的监护员到位监护。 （5）对外包施工队的统一协调管理不到位。对海宇服 务队违反《安全生产管理责任协议书》 [4] 的有关要求，安全 生产条件不满足的情况，未落实协调管理。告知从业人员相 关作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故 应急措施不到位，也未及时排查发现作业现场存在的安全隐 患。 2.舟山市新城海宇船舶修造服务队。 （1）违反操作规程开展压力管道动火作业。未依据隆 昇船业《各工种安全操作规程汇编》6.3.10 的规定，在进行 液压管更换作业前提前释放管道压力，管道两端手工拆除后 进行气焊作业。 （2）动火作业前未开展风险辨识。海宇服务队动火作 业人员、监护员自身缺乏风险辨识意识与能力，涉事液压管 更换作业前未开展作业现场危险危害因素辨识分析，未落实 安全防护措施，盲目听从隆昇船业管理人员的开工指令，未 做好动火作业现场的安全管理。 （3）未规范申请动火作业审批单。未据实填写动火作 业审批单，审批单中的“作业人员”未持特种作业操作证， [4] 《安全生产管理责任协议书》：二、4、……应教育和督促从业人员严格执行甲方和本单 位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的 危险因素、防范措施以及事故应急措施；二、6、乙方必须严格执行各种危险作业申报、审 批制度，落实所有危险作业的安全措施，并安排称职的人员负责监督、监护。…… — 14 — 而实际动火作业人员与监护人员为同一人，无法有效落实监 护责任，且长期以来未严格执行动火作业审批制度。 （4）对从业人员的教育培训不到位。从业人员对于作 业环境、作业内容及范围、工艺流程、施工现场的危险有害 因素、防范措施以及事故应急措施不掌握。 七、事故性质分析 事故调查组认定本次事故系对液压管动火作业现场危 险危害因素辨识分析、安全防护措施落实不到位引起的一般 生产安全责任事故。 八、事故责任分析及处理意见 （一）对相关责任人的处理意见 1.吴*华。隆昇船业“上海精神”轮单船总管（工程总 管），涉事液压管更换作业的派工人员，涉事《二级明火作 业审批证书》中“工程主管”和“工程总管”栏的签字人员， 危险作业审批第一责任人。履行单船总管安全生产职责 [5] 不 到位，在签字通过涉事动火作业审批单前，未对防范措施的 辨识情况严格审核把关，也未对现场作业环境进行安全确 认，在知晓能够影响液压管压力的舱盖处于顶升不到位的情 [5] 《单船总管安全生产责任制（HSE 管理制度 ZSLSCY-(S)-064）》：一、全面负责单船安全 生产、环境保护管理工作，为单船安全生产第一责任人。二、坚持以“安全第一、预防为主、 综合治理”为安全生产原则，当生产与安全发生冲突和矛盾，生产中安全得不到保障时，要 本着“先安全、再质量、后进度”的安全原则，配合单船安全主管做好安全工作，必须采取 有效措施确保安全，对因本人工作失职，管理不到位、违章指挥所导致事故或险肇事故负责。 三、对危险作业的审批必须严格控制和落实，协调有序进行危险作业的安全施工管理，避免 危险作业交叉工程的出现，如危险作业工程因交叉施工所引起的安全事故或险肇事故，单船 总管为危险作业审批第一责任人…… — 15 — 况下，未在作业前确认舱盖的开合状况，未辨识出存在的作 业环境风险并采取安全防护措施，即指使作业人员违反消防 安全规定 [6] 冒险对液压管开展动火作业。且其对实际动火和 监护人为同一人的情况知晓并放任，代替工程主管签字，却 未代替履行对二级动火作业现场的安全监护职责，不符合 《造修船企业安全生产技术规范》（AQ 7007-2013） 7.2.1a) [7] 、7.2.3a) [8] 和 7.2.3b) [9] 的规范要求。违反了《中 华人民共和国安全生产法》第五十七条 [10] 的规定，对事故发 生负有责任。依据《中华人民共和国刑法》第一百三十四条 第一款 [11] 的规定，建议司法机关依法追究其刑事责任。 2.邵*光。隆昇船业“上海精神”轮轮机主管（工程主 管）。履行轮机主管岗位职责 [12] 不到位,未履行对二级动火作 [6] 《中华人民共和国消防法》第二十一条：禁止在具有火灾、爆炸危险的场所吸烟、使用 明火。因施工等特殊情况需要使用明火作业的，应当按照规定事先办理审批手续，采取相应 的消防安全措施；作业人员应当遵守消防安全规定。进行电焊、气焊等具有火灾危险作业的 人员和自动消防系统的操作人员，必须持证上岗，并遵守消防安全操作规程。 [7] 《造修船企业安全生产技术规范》（AQ 7007-2013）7.2.1a)：易燃、密闭、禁火区域内、 各种承压设备、危险性相对较大的焊割等从事明火作业，应填写相应的动火作业审批表，经 审核批准后方可作业。 [8] 《造修船企业安全生产技术规范》（AQ 7007-2013）7.2.3a)：明火作业前要彻底检查作业 现场，确认待修物周围与相邻隔舱均无易燃物后，才能作业，并应采取防止火花建落到敞开 的货舱口及通风筒内的措施。 [9] 《造修船企业安全生产技术规范》（AQ 7007-2013）7.2.3b)：焊接或切割物件，如存在可 能引发火灾爆炸等风险，应备有足够的消防器材和灭火剂，专人监护，并实施动火许可程序。 [10] 《中华人民共和国安全生产法》第五十七条：从业人员在作业过程中，应当严格落实岗 位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动 防护用品。 [11] 《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款：【重大责任事故罪】在生产、作业中 违反有关安全管理的规定，因而发生重大伤亡事故或者造成其他严重后果的，处三年以下有 期徒刑或者拘役；情节特别恶劣的，处三年以上七年以下有期徒刑。 [12] 隆昇船业轮机主管岗位职责：1.负责单船机电工程和坞修工程的管理，是所管理工程项 目的安全、质量、进度、成本控制的第一责任人……4.负责组织单船工程勘验、确认工程量； 进行工程策划，制定施工计划，提出劳动力和设备需求；负责单船 6S 管理工作……7.负责 — 16 — 业现场的安全监护职责，在知晓液压舱盖打开状态下管道内 会产生压力，不应拆除管道，但其存在侥幸心理，认为 3 舱 右的管道已在该状态下被安全更换，所以也可以直接操作更 换其他管道，因此并未采取安全措施，也未告知作业人员液 压舱盖存在的风险，即指使作业人员违反消防安全规定冒险 对液压管开展动火作业。不符合《造修船企业安全生产技术 规范》（AQ 7007-2013）7.2.3a)和 7.2.3b)的规范要求。违 反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定，对 事故发生负有责任。依据《中华人民共和国刑法》第一百三 十四条第一款的规定，建议司法机关依法追究其刑事责任。 3.任*海。海宇服务队主要负责人，安全员，工程安全 责任人，涉事作业焊工、监护员。未遵守安全管理规定作业， 对本单位安全生产工作的督促、检查不力。违反了《中华人 民共和国安全生产法》第二十一条第五项 [13] 和《安全生产违 法行为行政处罚办法》第四十五条第一项 [14] 的规定，对事故 的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九 十五条第一项 [15] 的规定，建议市应急局依法对其进行行政处 单船工程的组织、管理，负责外协加工的申请……9.负责与单船总管、其它主管、船东、船 检的沟通协调工作…… [13] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项：生产经营单位的主要负责人对本单 位安全生产工作负有下列职责：组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防 工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。 [14] 《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项：生产经营单位及其主要负责人 或者其他人员有下列行为之一的，给予警告，并可以对生产经营单位处 1 万元以上 3 万元以 下罚款，对其主要负责人、其他有关人员处 1000 元以上 1 万元以下的罚款：违反操作规程 或者安全管理规定作业的。 [15] 《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项：生产经营单位的主要负责人未履行 本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处 — 17 — 罚。 4.胡*加。隆昇船业“上海精神”轮安全主管，涉事《二 级明火作业审批证书》中“安全主管”和“安全交底人”栏 的签字人员。对动火作业审批单中的风险辨识与防范措施未 落实到位的情况失察，未要求作业人员做好“第一节管系已 手工拆除”的该条防范措施，也未确认 3 舱盖的开合状况。 对实际动火和监护人为同一人的情况知晓并放任，未履行对 二级动火作业现场的安全监护职责。且其除了告知作业人员 现场准备的应急救援器材，并无其他方面的安全交底内容， 也无法提供书面的安全交底记录。违反了《中华人民共和国 安全生产法》第二十五条第五项 [16] 和第六项 [17] 的有关规定， 对事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》 第九十六条 [18] 的规定，建议市应急局依法对其进行行政处 罚。 5.陈*。隆昇船业法定代表人（主要负责人）。对外包施 工队的统一协调管理不到位，未及时消除公司动火作业审批 制度流于形式的隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》 以罚款：发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。 [16] 《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五项：生产经营单位的安全生产管理机构 以及安全生产管理人员履行下列职责：检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故 隐患，提出改进安全生产管理的建议。 [17] 《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第六项：生产经营单位的安全生产管理机构 以及安全生产管理人员履行下列职责：制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程 的行为。 [18] 《中华人民共和国安全生产法》第九十六条：生产经营单位的其他负责人和安全生产管 理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的 罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收 入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。 — 18 — 第二十一条第五项的规定，对事故的发生负有责任。依据《中 华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定，建议 市应急局依法对其进行行政处罚。 （二）对事故责任单位的处理意见。 隆昇船业。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四 十九条第二款 [19] 、《浙江省安全生产条例》第二十一条第一 款第一项 [20] 和第五项 [21] 的规定，对事故的发生负有责任。依 据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项 [22] 的规定，建议市应急局依法对其进行行政处罚。 九、相关部门履职情况 新城管委会。作为属地监管部门，2023 年对企业开展了 3 次检查，根据企业风险点发现问题隐患12 条，按期整改到 位。根据新城管委会应急局 2023 年度安全生产监督检查计 划，隆昇船业作为重点监管企业，新城管委会应急局一年至 [19] 《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款：生产经营项目、场所发包或者出租 给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或 者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租 单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促 整改。 [20] 《浙江省安全生产条例》第二十一条第一款第一项：生产经营单位进行爆破、吊装、动 火、临时用电、有限空间作业和国家规定的其他危险作业，应当安排专门人员进行现场安全 管理，并落实下列安全措施：作业前完成作业现场危险危害因素辨识分析、安全防护措施落 实以及相关内部审签手续； [21] 《浙江省安全生产条例》第二十一条第一款第五项：生产经营单位进行爆破、吊装、动 火、临时用电、有限空间作业和国家规定的其他危险作业，应当安排专门人员进行现场安全 管理，并落实下列安全措施：执行国家和省其他有关危险作业的规定和本单位危险作业管理 制度。 [22] 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项“发生生产安全事故，对负有责 任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处 以罚款:发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款”。 — 19 — 少对其进行一次监督检查，已履职到位。 十、事故预防措施 （一）深刻吸取事故教训，进一步落实企业主体责任。 企业要增强忧患意识、责任意识，全面剖析事故原因，并做 到举一反三，对各类安全隐患“零容忍”，改进安全监管， 落实防范措施。要进一步开展安全隐患大排查工作，全面查 找安全生产管理中的薄弱环节，从管理制度上查找漏洞，从 制度执行上查找缺陷，提升本质安全水平。 （二）进一步完善并严格实施特殊作业管理、审批制度。 从严审查特殊作业审批单，并做到逐级审核，杜绝申请人员 与实际人员不一致、审核人员代签代审批等行为，确保特殊 作业人员、监护人员具备相应的能力与资质。加强对特殊作 业事前与事中的安全监管，严格落实风险辨识、安全交底， 对不符合规定、未达到要求的施工班组立即停工，加强对特 殊作业的考核管理。 （三）重视与船方的作业对接，管控好交叉作业行为。 船厂需加强对本厂施工作业、船员自修作业、外协修理作业 的统筹安全管理，完善作业申报审批制度，严格控制立体交 叉作业，对于存在的交叉作业按照时间、区域调整安排，并 落实安全管理措施，船厂要及时跟踪确认。 （四）加强对从业人员的安全教育培训。增强教育培训 的精准性，提高从业人员对作业风险的辨识、控制、应急处 — 20 — 置和避险自救能力，提高从业人员安全意识和综合素质。强 化培训考核，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉 有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安 全操作技能。 （五）从严对外协施工单位的统一协调管理。重新评估 对外协施工单位的准入制度，严把准入资质源头关。定期对 施工单位的安全条件和作业情况开展评查，对不具备自我管 理水平和能力的施工单位以及多次违规、违章的施工单位要 及时清退。