舟山市册子船业有限公司“9.6”一般高处坠落事故调查报告
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— 1 — 舟山市册子船业有限公司“9.6”一般高处坠落 事故调查报告 2022 年 9 月 6 日下午16 时50 分左右，舟山市册子船业 有限公司外协单位两名员工使用高空作业车对船坞内“港浚 6”轮船艏生活区左侧墙面进行补涂油漆作业时，发生高处 坠落事故，造成2 人死亡。 事故发生后，市政府高度重视，经研究决定将该起事故 提级调查处理。依据《中华人民共和国安全生产法》、《生 产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）和 《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》等法律法规规 定，市政府依法成立了由市应急管理局牵头，市经信局、市 公安局、市总工会组成，邀请市检察院派员参加的事故调查 组，开展事故调查工作。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、 实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、 调查取证、分析论证，查明了事故发生的原因、经过，认定 了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处 理建议，并针对事故原因暴露出的问题，提出了下一步安全 防范与整改措施建议，现将事故调查情况报告如下： 一、事故有关情况 （一）事故发生经过、应急处置情况。 1.事故发生经过。 2022 年 9 月 6 日上午，舟山市晓龙船舶涂装服务有限公 司法人李**安排李**和齐**两名员工在舟山市册子船业有 — 2 — 限公司内对船坞内“港浚 6”轮船艏生活区左侧墙面进行补 涂油漆作业。下午 16 时50 分左右，李**和齐**二人在使用 8 号高空作业车对“港浚 6”轮船艏生活区左侧墙面进行补 涂油漆作业时，高空作业车操作斗被管道上方的吊耳钩住无 法动弹，后因操作失误造成高空作业车操作斗发生强烈晃 动，将李**和齐**二人甩出高空作业车操作斗并摔在“港浚 6”轮船艏甲板上。 2.事故救援情况。 事故发生后，现场人员立即向舟山市册子船业有限公司 报告，同时拨打 120 急救电话。舟山市册子船业有限公司救 援人员采用吊机将伤者李**和齐**从船上吊到船坞边上。随 后安排车辆将2 名伤者送至双桥收费站出口，转交 120 救护 车送往医院进行抢救，后经抢救无效死亡。 3.事故信息报送情况。 事故发生后，9 月 6 日下午 17 时 30 分左右，舟山市册 子船业有限公司将事故情况报告了定海区应急管理局，定海 区应急管理局报告了市应急管理局。 （二）事故现场勘查情况。 1.现场情况。 事发现场位于舟山市定海区岑港街道舟山市册子船业 有限公司船坞修理船舶“港浚 6”轮，在修理船舶生活区左 侧甲板上有洒落的油漆和受伤人员的血迹，在现场留有安全 帽和一只受伤人员的鞋，安全帽为完好状态。在船坞边场地 上停放有一辆高空作业车，高空作业车操作斗放在了“港浚 6”轮生活区左侧管系顶部，从高空作业车操作斗顶部到船 甲板的高度差为4.8 米。在高空作业车操作斗左前位置有被 — 3 — 划到痕迹，在“港浚 6”轮生活区左侧管系顶部前端一只吊 耳也存有被划的痕迹，在高空作业车操作斗内有一桶倾翻的 油漆桶，事故现场如图 1-2 所示。高空作业车操作斗前端上 系着两条安全带，均为断裂状态，安全带采用穿过挂钩的方 式系挂在高空作业车操作斗金属杆上，安全带系挂方式如图 3-4 所示。 图1 事故现场图 图2 高空作业车操作斗 图3 安全带系挂 图4 安全带系挂 补漆位置 底部有划痕 断裂安全带 断裂安全带 — 4 — 2.高空作业车信息情况。 高空作业车品牌为美国吉尼高空车，型号为 S-85 型， 根据舟山市册子船业有限公司提供的相关资料，该高空作业 车为舟山市册子船业有限公司于 2021 年 3 月通过第三方买 的二手高空作业车，在 2022 年 7 月份加装了防碰撞装置， 2022 年8 月份加装了高空作业车防倾倒装置。高空作业车操 作斗长2.3 米，宽0.9 米，高1.2 米，事发时高空作业车操 作斗顶部到船甲板的高度差为4.8 米。 3.船舶信息情况。 船舶船名为“港浚 6”，船籍港为南通，船舶种类为工 程船（疏浚船），总吨为 13551 吨，该船舶在 2022 年 8 月 17 日进入舟山市册子船业有限公司，2022 年 9 月 3 日进船 坞避台修理，停靠在舟山市册子船业有限公司 3.5 万吨级船 坞内，2022 年 9 月6 日台风结束复工后进行船艏生活区补漆 作业。 （三）事故涉及项目情况。 2022 年 9 月 3 日“港浚 6”轮进船坞后，舟山市册子船 业有限公司单船总管胡**口头将“港浚 6”轮涂装作业任务 派发给外协单位舟山市晓龙船舶涂装服务有限公司，没有书 面派工单，后因受 11 号台风“轩岚诺”原因，全船停止作 业。2022 年 9 月6 日台风警报解除，9 月 6 日上午6：56 左 右，舟山市晓龙船舶涂装服务有限公司法人李**打电话询问 册子船业涂装主管李*凯“港浚 6”轮生活区的涂油漆作业是 否可以做，李*凯回答可以做，随后李**安排李**和齐**两 名员工对船坞内“港浚 6”轮进行清洁及油漆修补作业，其 中包含船艏生活区左侧墙面进行补涂油漆作业工程，期间舟 山市晓龙船舶涂装服务有限公司未签署作业审批单。 — 5 — （四）事故单位情况。 1.舟山市册子船业有限公司（以下简称册子船业），企 业类型为有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人： 李*波，成立于 1980 年 6 月 14 日，注册地为浙江省舟山市 定 海 区 册 子 南 岙 道 头 湾 ， 统 一 社 会 信 用 代 码 91330902148723694K。经营范围包括船舶修造；货物及技术 进出口贸易。王*为册子船业总经理，统筹负责公司的各项 业务。林*驰为安环部经理，负责公司的安全管理工作。李* 凯为涂装主管，胡**为单船总管兼单船安全负责人。 2.舟山市晓龙船舶涂装服务有限公司（以下简称晓龙公 司），企业类型为有限责任公司（自然人独资），法定代表 人：李**，成立于 2019 年 3 月22 日，注册地为浙江省舟山 市定海区西大街44 号 101 室 92 号工位，统一社会信用代码 91330902MA2A36F40L。经营范围包括为船舶修造企业提供涂 装、打磨、喷砂、除锈、防腐服务；清洁服务。舟山市晓龙 船舶涂装服务有限公司自 2019 年开始为舟山市册子船业有 限公司提供清洁和少量敲锈补漆服务，合同一年一签，2022 年4 月 1 日晓龙公司和册子船业签定了安全责任协议，协议 规定册子船业督促晓龙公司认真执行本企业安全规章制度， 册子船业定期组织晓龙公司所有人员进行安全教育培训，督 促检查晓龙公司对现场事故隐患进行整改并对其进行检查， 协助做好晓龙公司无特种操作证人员培训和特种作业人员 的复审工作。晓龙公司共有 15 名员工，公司有 2 名兼职安 全员，李**为晓龙公司法人，李**和齐**为涂装作业人员， 晓龙公司未与李**和齐**签订劳动合同，李**和齐**均无高 处作业特种操作证。晓龙公司未建立隐患排查治理制度， 2022 年至今未开展应急救援预案演练。 — 6 — （五）事故死亡人员情况。 李**，男性，汉族，年龄57 周岁。 齐**，男性，汉族，年龄53 周岁。 二、事故原因分析 （一）事故直接原因。 从事故现场痕迹和现场人员反馈分析，事故直接原因为 作业人员李**和齐**在操作高空作业车进行修补油漆作业 时，将高空作业车操作斗停放在“港浚 6”轮生活区左侧的 管道上方，在旋转高空作业车操作斗时，高空作业车操作斗 被管道上方的吊耳钩住无法动弹，高空作业车操作人员未查 看原因、未停止作业，继续增加高空作业车动力，当卡住的 部位突然脱离吊耳时，造成高空作业车操作斗剧烈晃动，导 致该两名作业人员被甩出操作斗坠落至甲板，如下为吊耳、 高空作业车操作斗底部钩住痕迹及调查组现场还原钩住部 位模拟图。 图5 吊耳 图6 高空作业车操作斗被钩住痕迹 操作斗 钩住痕迹 — 7 — 图7 事故现场模拟图 （二）事故间接原因。 1.晓龙公司安排无证人员进行作业，员工李**和齐**无 证操作高空作业车，不具备操作高空作业车的能力，不懂得 如何应急处置高空作业车异常状况。 2.晓龙公司员工李**和齐**将安全带穿过挂钩系挂在 高空作业车操作斗金属杆上，安全带系挂方式不规范。 3.事发当天晓龙公司安排员工进行涂装作业前未签署 涂装作业审批单，致使册子船业未安排安全员对该作业进行 现场监护。 4.册子船业对高空作业车的管理存在疏忽，未严格落实 高空作业车的使用审批制度，高空作业车的审批表的有效期 限为一周，有限期限过长，且在审批表的有效期限内高空作 业车钥匙一直放在车上，致使任何人均可随意使用高空作业 车。 5.册子船业对作业现场管理不到位，未及时制止作业现 场未经过审批的涂装作业，对无证员工违规从事高处作业的 情况失察。 — 8 — 三、事故相关人员及单位主要问题 （一）相关人员主要问题。 1.李**，舟山市晓龙船舶涂装服务有限公司涂装作业人 员。将安全带穿过挂钩系挂在高空作业车操作斗金属杆上， 安全带系挂方式不规范，无高处作业特种操作证从事高处作 业，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条 ① 、 《船舶修造企业高处作业安全规程》（CB-3785-2013）5.4 ② 、 《船舶行业企业特种作业人员管理规定》（CB/T 4511-2020） 3.2.3 ③ 等有关规定。 2.齐**，舟山市晓龙船舶涂装服务有限公司涂装作业人 员。将安全带穿过挂钩系挂在高空作业车操作斗金属杆上， 安全带系挂方式不规范，无高处作业特种操作证从事高处作 业，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条、《船 舶修造企业高处作业安全规程》（CB-3785-2013）5.4、《船 舶行业企业特种作业人员管理规定》（CB/T 4511-2020）3.2.3 等有关规定。 3.李**，舟山市晓龙船舶涂装服务有限公司法定代表人 兼安全管理员。安排无高处作业特种操作证员工李**和齐** 从事高处作业，涂装作业前未经过作业审批，作业现场安全 管理不到位，未安排监护员对作业现场进行监护，对员工的 安全教育培训不到位，未与员工李**和齐**签订劳动合同， 违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二） ①《中华人民共和国安全生产法》第五十七条：从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位 安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防 护用品。 ②《船舶修造企业高处作业安全规程》（CB-3785-2013）5.4：取得“特种作业操作资格证 书”后，应在本单位指定师傅的指导下，实习六个月，经本单位考核后，可单独作业。 ③《船舶行业企业特种作业人员管理规定》（CB/T 4511-2020）3.2.3：船舶行业明确的需 持特种作业人员证的作业：8）高空作业车操作。 — 9 — 项 ④ 、第二十五条第（五）项 ⑤ 、《安全生产违法行为行政处 罚办法》第四十五条第（二）项 ⑥ 的有关规定。 4.李*凯，舟山市册子船业有限公司涂装主管，作为事 发当天“港浚 6”轮生活区涂装作业的组织者，在知晓存在 此项作业的情况下，未有效督促外协单位晓龙公司落实作业 审批，未对晓龙公司作业人员进行安全技术交底和安全风险 告知，未认真审核作业人员的持证情况，未及时制止作业现 场未经过审批的涂装作业，对无高处作业特种操作证员工李 **和齐**违规从事高处作业的情况失察，违反了《修造船企 业安全生产技术规范》（AQ 7007-2013）7.1.6.2 ⑦ 、《船舶 修造企业高处作业安全规程》（CB-3785-2013）8.2 ⑧ 、《安 全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（三）项 ⑨ 的 有关规定。 5.胡**，舟山市册子船业有限公司单船总管兼单船安全 负责人，作为“港浚 6”轮涂装作业的组织者，对于 11 号台 风“轩岚诺”前安排的涂装作业任务未及时有效跟进。对无 高处作业特种操作证员工李**和齐**违规从事高处作业的 ④《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）项：生产经营单位的主要负责人组织 制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程。 ⑤《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项：生产经营单位的安全生产管理机 构以及安全生产管理人员履行下列职责：（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产 安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议。 ⑥《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（二）项：生产经营单位及其主要负责 人或者其他人员有下列行为之一的，给予警告，并可以对生产经营单位处 1 万元以上 3 万元 以下罚款，对其主要负责人、其他有关人员处 1千元以上 1 万元以下的罚款：（二）违章指 挥从业人员或者强令从业人员违章、冒险作业的。 ⑦《修造船企业安全生产技术规范》（AQ 7007-2013）7.1.6.2：作业的组织人员应及时了 解高处作业进展情况、生产设备的使用状况及操作人员行为等，发现不安全因素应及时纠正。 ⑧《船舶修造企业高处作业安全规程》（CB-3785-2013）8.2：组织生产人员应做到以下要 求后，方可安排作业：d）对作业人员、作业环境、安全设施设备和个体防护用品的穿戴等 情况进行检查，确保满足本标准相关条款的要求。 ⑨《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（三）项：生产经营单位及其主要负责 人或者其他人员有下列行为之一的，给予警告，并可以对生产经营单位处 1 万元以上 3 万元 以下罚款，对其主要负责人、其他有关人员处 1千元以上 1 万元以下的罚款：（三）发现从 业人员违章作业不加制止的。 — 10 — 情况失察，对“港浚 6”轮作业现场安全生产状况检查不到 位，未及时制止作业现场未经过审批的涂装作业，违反了《中 华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项、第（六） 项 ⑩ 的有关规定。 6.林*驰，舟山市册子船业有限公司安保部经理。对施 工现场安全生产工作督促、检查不到位，对无高处作业特种 操作证员工李**和齐**违规从事高处作业的情况失察，违反 了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项⑪的 有关规定。 7.王*，舟山市册子船业有限公司总经理。作为册子船 业的主要负责人，负有统筹管理公司的各项业务的职责。对 公司安全生产工作督促不到位，对外协单位的安全监管不到 位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五） 项⑫的有关规定。 （二）相关单位主要问题。 1.舟山市册子船业有限公司。对高空作业车的管理存在 疏忽，未严格落实高空作业车的使用审批制度，对作业现场 管理不到位，未认真履行企业安全生产主体责任，未有效督 促晓龙公司做好项目安全生产工作，未有效落实对晓龙公司 的安全生产工作统一协调、管理职责，对本起事故的发生负 ⑩《中华人民共和国安全生产法》第二十五条：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全 生产管理人员履行下列职责，第（五）项：检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全 事故隐患，提出改进安全生产管理的建议。第（六）项：制止和纠正违章指挥、强令冒险作 业、违反操作规程的行为。 ⑪《中华人民共和国安全生产法》第二十五条：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全 生产管理人员履行下列职责，第（五）项：检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全 事故隐患，提出改进安全生产管理的建议。 ⑫《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项：生产经营单位的主要负责人负责 组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的 安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。 — 11 — 有责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条 第二款⑬的有关规定。 2.舟山市晓龙船舶涂装服务有限公司。对从业人员安全 生产教育和培训不到位，安排无高处作业特种操作证书人员 从事高处作业，未有效落实作业审批，对本起事故的发生负 有责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十条第 一款⑭有关规定。 3.定海区经信局。未有效落实“管行业必须管安全”原 则，安全生产责任落实不彻底，对辖区内船舶修造企业安全 生产联合检查牵头职责落实不到位，工作缺乏主动性。 4.定海区应急局。履行安全生产监督管理职责不到位， 对辖区内企业安全生产工作监管不到位，执法力度不够，事 故防控不力。对企业安全隐患排查整治不够全面、不够深入、 不够扎实。 5.岑港街道办事处。执法监管不到位，对同一家企业重 复出现同类问题和隐患，缺少有效监管措施，工作不够细致。 四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议 （一）李**，对事故的发生负有责任，鉴于其在事故中 死亡，不再追究其责任。 （二）齐**，对事故的发生负有责任，鉴于其在事故中 死亡，不再追究其责任。 （三）李**，对事故的发生负有责任，建议司法机关依 法追究其刑事责任。 （四）李*凯，对事故的发生负有责任，建议司法机关 ⑬《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款：生产经营单位对承包单位、承租单位 的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。 ⑭《中华人民共和国安全生产法》第三十条第一款：生产经营单位的特种作业人员必须按照 国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。 — 12 — 依法追究其刑事责任。 （五）胡**，对事故的发生负有责任，建议司法机关依 法追究其刑事责任。 （六）林*驰，对事故的发生负有责任，建议册子船业 依照公司有关规章制度对其进行内部处理。 （七）王*，对事故的发生负有责任，建议市应急局依 法对其进行行政处罚。 （八）舟山市册子船业有限公司，对事故的发生负有责 任，建议市应急局依法对其进行行政处罚。 （九）舟山市晓龙船舶涂装服务有限公司，对事故的发 生负有责任，建议市应急局依法对其进行行政处罚。 （十）定海区经信局，对事故的发生负有行业监管责任， 建议定海区纪委（监委）对相关责任人进行处理。 （十一）定海区应急局，对事故的发生负有执法监管责 任，建议定海区纪委（监委）对相关责任人进行处理。 （十二）岑港街道办事处，对事故的发生负有属地监管 责任，建议定海区纪委（监委）对相关责任人进行处理。 五、事故防范和整改措施建议 （一）落实企业主体责任。船舶修造企业要加强对外协 单位的日常管理，对外协单位的安全生产工作统一协调、管 理，严格审核外协单位及特种作业人员资质。加强高空作业 车日常管理，严格落实高空作业车的使用审批制度。定期进 行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。 （二）提升外协单位安全水平。船舶修造企业外协单位 要加强对从业人员的培训教育，对从业人员开展经常性的应 急教育和培训，切实提高工人安全意识。落实好作业审批制 度，特种作业人员必须持证上岗，定期开展应急救援预案演 — 13 — 练，全力遏制事故发生。 （三）加强属地监管责任。定海区政府要认真落实属地 监管责任，加大对辖区内船舶修造行业的安全生产监督、检 查和指导力度。督促企业落实安全生产主体责任，加大对船 舶修造企业外协单位的监督检查力度，有效防范和遏制各类 生产安全事故发生，确保辖区安全生产形势稳定。