舟山市定海区东顺土石方工程队“6·7”一般车辆伤害事故调查报告
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1 舟山市定海区东顺土石方工程队“6·7” 一般车辆伤害事故调查报告 2023 年 6 月 7 日 19 时 30 分左右，舟山市定海区东顺土 石方工程队铲车司机何*战在定海区新港大道 220 号石料堆场 作业过程中，驾驶轮胎式装载机倒车时将舟山恒平建材有限公 司员工冯*华撞倒，致使冯*华当场死亡，直接经济损失约 160 万元。 依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报 告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）和《浙江省生产安 全事故报告和调查处理规定》等法律法规规定，市政府依法成 立了由市应急局牵头，市公安局、市总工会、高新区管委会应 急局派员组成，邀请市检察院派员参加的事故调查组，开展事 故调查工作。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、 实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调 查取证、分析论证，查明了事故发生的原因、经过，认定了事 故性质和责任。 事故调查组调查认定，舟山市定海区东顺土石方工程队 “6·7”一般车辆伤害事故是一起因作业人员安全意识淡薄、 企业生产安全事故隐患排查治理不到位而引发的一般生产安 全责任事故。 2 一、事故基本情况 事故发生单位：舟山市定海区东顺土石方工程队。 事故发生时间：2023 年6 月 7 日 19 时 30 分左右。 事故发生地点：舟山市定海区新港大道220 号石料堆场。 事故类别：车辆伤害。 事故伤亡情况：死亡 1 人。 事故直接经济损失：约 160 万元。 二、事故相关单位、人员概况 （一）涉事单位基本情况 1.舟山市定海区东顺土石方工程队（以下简称东顺土石方 工程队）。统一社会信用代码为 92330902MA7DD8Y43J，企业 类型：个体工商户，经营者为何*焰，经营范围包括一般项目: 土石方工程施工;装卸搬运;机械设备租赁;建筑材料销售;规 划设计管理（除依法须经批准的项目外,凭营业执照依法自主 开展经营活动）。许可项目:道路货物运输（不含危险货物）。 2023年1月20日舟山恒平建材有限公司与东顺土石方工程队 签订了石料采购合同，东顺土石方工程队向舟山恒平建材有限 公司提供石料，新港大道 220 号石料堆场为东顺土石方工程队 的石料中转场，东顺土石方工程队将从别处买来的石料临时堆 放在该石料中转场，待舟山恒平建材有限公司需要石料时，再 将堆放在该石料中转场的石料转运到舟山恒平建材有限公司。 3 2.东顺土石方工程队安全管理情况。 （1）员工安全培训教育开展情况。东顺土石方工程队未 对铲车司机何*战开展安全培训教育，未与其签订劳动合同。 （2）车辆维护保养情况。东顺土石方工程队对轮胎式装 载机维护保养不到位，左侧后视镜破损缺失未及时修复。 （3）安全生产隐患排查治理情况。东顺土石方工程队虽 建立了安全生产隐患排查治理制度，但落实生产安全事故隐患 排查治理制度不到位，未对铲车司机何*战进行安全交底。 （4）主要负责人履职情况。东顺土石方工程队经营者何* 焰未依法履行《中华人民共和国安全生产法》规定的生产经营 单位主要负责人职责，组织实施本公司安全生产教育和培训不 到位，落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机 制不到位，未能发现并处理长期存在的设备故障问题。 （二）涉事人员情况 1.死者：冯*华，男，66 岁，死者冯*华为舟山恒平建材 有限公司清洁工，平时住在舟山恒平建材有限公司宿舍，其工 作规定时间为早上 8 点到下午6 点，工作职责为清扫新港大道 220 号石料堆场马路口，工作范围如图 1 所示，事发时间 19 时30 分并非死者冯*华工作规定时间，事发位置并非其工作范 围。 4 图 1 工作范围示意图 事发后，事故调查组对本案涉事人员及死者冯*华生前的 同事进行了调查询问，其对冯*华为何在非工作时间进入非工 作区域均不清楚，因此，事故调查组对冯*华在非工作时间进 入非工作区域的原因不明，无从查证。 2.涉事铲车司机：何*战，男，52 岁，何*战持有《住房 和城乡建设行业技能岗位施工操作证》，工种：装载机操作。 何*战为东顺土石方工程队临时招募人员，2023 年 6 月1 日进 入东顺土石方工程队工作，职务为铲车司机，其工作内容为每 天晚上6 点到 10 点在新港大道 220 号石料堆场平整场地。 5 三、事故发生经过、救援和报告情况 （一）事故发生经过 2023 年 6 月 7 日18 时左右，舟山市定海区东顺土石方工 程队铲车司机何*战开始在定海区新港大道 220 号石料堆场驾 驶轮胎式装载机平整场地，19 时左右，何*战发现冯*华坐在 左侧距离他二三十米的石头堆上(两人无交流)，当时作业现场 光线不足，除了轮胎式装载机自带的灯光外，没有单独的照明 设备。此外，现场未设置安全警示标志和危险告知牌。何*战 未提醒冯*华离开铲车作业现场，而是继续工作，何*战继续作 业过程中不清楚冯*华是否已经离开。19 时30 分左右，何*战 倒车时通过车辆大灯看到冯*华在铲车铲斗前面躺着，此时他 才发现情况不对，于是立刻从轮胎式装载机上下来查看。在此 之前，何*战在作业过程中未听到人员的呼喊声、未感觉到铲 车碾压到人、未发现异常情况。 （二）事故救援和报告情况 19时30分左右，何*战拍冯*华胸口并对其呼喊均无反应， 何*战立即拨打 120 急救电话，舟山市广安医院急救人员到达 现场后，经过现场抢救伤者冯*华已经没有生命体征，医生当 场宣布人员死亡。 事故发生后，何*战同时拨打 110 报警电话，19 时35 分， 警情中心向高新区应急局报告了事故情况。 6 四、事故现场勘查情况 （一）现场情况。事故现场位于舟山高新技术产业园区自 贸北二道北侧（舟山恒尊预拌混凝土有限公司北侧石料堆场）， 在现场堆放有较多的石料，停放有一辆装载机，铲斗朝西北侧 方向，在装载机前拉设有警戒线，地面上留有血迹。装载机周 边堆有石料，最前方有一个坑洞。该石料堆场周围未设置明显 安全警示标志和危险告知牌,未设置防护栏或拉警戒线,未安 装监控设备和照明措施，事发现场如图 2 所示。 图 2 事发现场 （二）装载机情况。涉事装载机为山东临工牌轮胎式装载 机，黄色无号牌，型号为 L953 轮胎式装载机，额定载重量为 5000（kg），整机工作重量为 16800(kg)，发动机型号为 WP10G220E341，额定功率/转速(kW/r/min)为162/2200，整机 长度 7920(mm)，整机宽度 3024(mm)，整机高度 3423(mm)，最 7 小离地间隙 534(mm)，最高设计速度为 38km/h，制造年度为 2018 年，生产厂家为山东临工工程机械有限公司，为东顺土 石方工程队于 2018 年购买的二手装载机。装载机左侧后视镜 破损无法使用，未及时修复，车尾有被撞坏痕迹，在车头和车 尾均设有两个照明灯，装载机图 3 所示： 图 3 涉事轮胎式装载机 （三）现场照明情况。在事故现场未看到设有固定的照明 灯，夜间作业只能通过对面舟山恒尊预拌混凝土有限公司的高 杆灯及轮胎式装载机自带的照明灯为现场作业提供照明，夜间 作业现场照明不足。 （四）勘查分析结论。 ①石料堆放场地作业现场夜间未落实有效的照明措施； ②装载机左侧后视镜等部分安全设施破损，未及时维修； ③石料堆放场地施工作业现场未落实管理人员进行监督 管理。 左侧后视镜 破损 8 ④石料堆场未设置安全警示标志和危险告知牌,未设置防 护栏或拉警戒线,未安装监控设备。 五、事故伤害分析 受伤部位：头部。 受伤性质：车辆伤害。 不安全状态：装载机左侧后视镜等部分安全设施破损、 夜间作业现场照明不足、现场未设置安全 警示标志和危险告知牌。 不安全行为：冯*华出现在装载机的运行范围内，未与 装载机保持安全距离。 伤害方式：车辆伤害。 六、事故原因分析 （一）直接原因分析 清洁工冯*华自身安全意识淡薄，在未与铲车司机何*战交 流的情况下,进入并停留在危险作业区;何*战操作铲车作业时 发现冯*华在现场作业区未及时提醒其离开施工现场,驾驶铲 车倒车作业时未注意观察周围环境,未遵守铲车操作规程,将 冯*华撞倒碾压,致使冯*华死亡，是造成本次事故的直接原因。 （二）间接原因分析 1.安全风险管控不到位。东顺土石方工程队安全措施落实 不到位，石料堆场未设置明显安全警示标志和危险警告牌,未 9 设置防护栏或拉警戒线。夜间作业现场未落实有效的照明措 施，导致铲车司机何*战无法清晰观察作业现场环境。作业现 场没有安全员,现场管理不到位,相关人员随意进入危险作业 区域。 2.设备维护保养不到位。东顺土石方工程队未定期对涉事 轮式装载机进行维护保养，车辆左侧后视镜破损未及时修复， 未及时发现并消除事故隐患。 3.安全教育和培训不到位。东顺土石方工程队未对员工何 *战开展安全培训教育，未落实“三级”安全生产教育培训制 度，未保证从业人员具备必要的安全生产知识、熟悉有关的安 全生产规章制度和安全操作规程、掌握本岗位的安全操作技 能，造成员工安全意识淡薄。 七、事故性质分析 事故调查组认定本次事故为一起因作业人员安全意识淡 薄、企业生产安全事故隐患排查治理不到位而引发的一般生产 安全责任事故。 八、事故责任分析及处理意见 （一）何*战。东顺土石方工程队铲车司机，在没有认真 观察确认铲车后方是否安全的情况下，盲目倒车导致冯*华被 撞倒碾压死亡，对该事故的发生负有直接责任，依照《中华人 10 民共和国安全生产法》第一百零七条 1 规定，建议由司法机关 依法予以处理。 （二）冯*华。舟山恒平建材有限公司清洁工，安全意识 淡薄，麻痹大意，进入并停留在危险作业区,违规站立在轮式 装载机的运行范围内，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事 故中已经死亡，建议免于追究其责任。 （三）何*焰。东顺土石方工程队经营者，未有效履行安 全生产管理职责；组织实施本单位安全生产教育和培训不到 位，落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制 不到位；未能发现并处理长期存在的设备故障问题。违反了《中 华人民共和国安全生产法》第二十一条第（三）项、第（五） 项 2 的规定，建议市应急局按《中华人民共和国安全生产法》 第九十五条第（一）项 3 的规定，对其进行行政处罚。 九、事故整改和防范措施 （一）吸取教训落实措施。事故单位应严格履行企业的安 1 《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条：生产经营单位的从业人员 不落实岗位安全责任，不服从管理，违反安全生产规章制度或者操作规程的，由 生产经营单位给予批评教育，依照有关规章制度给予处分；构成犯罪的，依照刑 法有关规定追究刑事责任。 2 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条：生产经营单位的主要负责人 对本单位安全生产工作负有下列职责：（三）组织制定并实施本单位安全生产教 育和培训计划；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预 防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。 3 《中华人民共和国安全生产法》第九十五条：生产经营单位的主要负责人 未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部 门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十 的罚款。 11 全生产主体责任,深刻吸取事故教训,举一反三，分析事故原因, 制定整改方案,落实管控措施,提高安全管理水平,要加强对从 业人员的培训教育，加强对设备的维护保养，在高风险区域设 置安全警示标志和防护栏，防范此类事故的再次发生。 （二）加强土石方工程施工企业安全管理。全市各土石方 工程施工企业要吸取事故教训，防范同类事故再次发生。一要 全面排查轮式装载机等机械设备安全隐患，重点排查轮式装载 机等大型设备安全装置的完好性。二要强化作业人员教育培 训。企业要加强对作业人员的厂级、车间、班组三级安全教育， 告知岗位风险因素和管控措施，督促工人正确穿戴劳动防护用 品，确保工人熟练掌握本岗位设备的操作规程和安全须知，规 范作业行为。 （三）加强属地安全监管责任。高新区管委会要认真落实 属地监管责任，督促辖区土石方工程施工企业加大对车辆伤害 等较大危险因素的排查和管控力度，对使用装载机作业的企业 开展安全大排查大整治活动，督促企业落实安全生产主体责 任，有效防范和遏制各类生产安全事故发生，确保辖区安全生 产形势稳定。