舟山驰众建材有限公司“8.16”触电一般生产安全事故调查报告
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— 1 — 舟山驰众建材有限公司“8.16”触电一般生产安全 事故调查报告 2021 年 8 月 16 日早上 8 时18 分左右，舟山驰众建材有 限公司一名机修工人在车间内调试设备时发生触电事故，造 成1 人死亡。直接经济损失约 160 万元，主要为事故赔偿费 用和医疗费用。 依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故 报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）和《浙江省生 产安全事故报告和调查处理规定》等法律法规规定，市政府 依法成立了由市应急局牵头，市公安局、市总工会和海洋产 业集聚区管委会派员组成，邀请市检察院派员参加的事故调 查组，开展事故调查工作。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、 实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、 调查取证、分析论证，查明了事故发生的原因、经过，认定 了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处 理建议，并针对事故原因暴露出的问题，提出了下一步安全 防范与整改措施建议。现将事故调查情况报告如下： 一、事故有关情况 （一）事故单位情况。 — 2 — 舟山驰众建材有限公司（以下简称驰众公司），企业类 型为其他有限责任公司，法定代表人：沈*平，成立于 2021 年07 月 01 日，注册地为浙江省舟山市定海区舟山经济开发 区新港工业园区二期纬六道（舟山恒众建筑科技发展有限公 司 ） 厂 房 三 101 室 ， 统 一 社 会 信 用 代 码 91330901MA2DN8LY1R(1/1)。经营范围为建筑材料销售、建 筑用石加工、装卸搬运、道路货物运输等。 2021 年 07 月 06 日，舟山驰众建材有限公司与徐*武签 订了《机制砂厂设备配电箱等制作安装承包合同》，双方约 定在合同生效后 20 个工作日内将工程相关的配电箱等制作 及安装调试完毕，合同中未明确电气系统安全保护相关规范 安全要求。合同签订后，徐*武临时招聘人员对洗砂机电气 线路进行安装，临时招聘人员主要为辅助作业，电气线路安 装作业主要由徐*武具体负责，经查徐*武无低压电工特种作 业操作证。 2021 年 08 月 10 日，舟山驰众建材有限公司与唐*军签 订了车间设备调试承包协议，合同约定由唐*军负责调试舟 山驰众建材有限公司所有设备运行流程，保证设备可正常生 产。唐*军临时招聘了邓*、龙*军等人作为机修工，负责设 备的检查和调试工作。 （二）事故死亡人员情况。 邓*，男性，汉族，年龄32 周岁，湖北省武穴市。 — 3 — （三）事故现场勘查情况。 1.现场情况。舟山市海洋集聚区新港工业园区二期纬六 道舟山驰众建材有限公司洗砂车间，车间内设有洗砂机、脱 水、脱泥机及传输带等设备设施，在车间东侧拉设有安全警 戒线，车间西侧设有中控室，所有设备的配电系统及控制系 统都是在中控室内。 2.脱水脱泥机情况。脱水脱泥机位于车间的东侧位置， 车间内共设有两台脱水脱泥设备，北侧为 1#机，南侧为 2# 机。脱水脱泥机通过水冲洗振动方式，将砂中的泥分离，在 每台脱水脱泥机上方设有两台电动机，在振动托盘下方有四 个尼经支撑套。在脱水脱泥机东侧设有一条输送带，输送带 由北向南传输。 3.电气线路情况。脱水脱泥机有两台电动机，打开电动 机机盖，生产厂家使用绝缘胶进行浇注，在两台电动机中间 有一个电源接头，电源接头使用缠绕对接，电源胶带缠绕方 式进行连接。脱水脱泥机电源线直接接入到中控室中，中间 未设有配电箱及控制开关，设备未设置接地线。 4.相线绝缘检查。1#脱水脱泥振动分级设备的用电设备 为轮式洗砂机电机、水泵电机、振动筛振动电机。检查所有 外露电缆外观，均为新电缆，无绝缘层开裂、断口、破皮等 易引起漏电的情况。 （四）洗砂设备电气系统技术分析情况。 — 4 — 1.电机接线端子绝缘检查情况。水泵电机和轮式洗砂机 电机接线端子接线牢固，各相线间和相线与机壳的绝缘电阻 为11.4～41.5MΩ,符合电气安装绝缘要求。振动筛板配有两 台振动电机，设备制造方充分考虑了筛板工作时带动含水量 高的砂料一起振动的作业工况，为了防止电机接线端子连接 松动，并保持接线端子相线间及外壳的良好绝缘和防水功 能，采用了型号为YZOJ-60-6 专用振动电动机，接线端子采 用胶封，每个电机在接线端子引出3 根相线和 1 根接地线， 引出线长度约为1m，与供电电缆连接。 2.保护接地和电缆接线情况。水泵电机和轮式洗砂机电 机接线端子盒内接地端子均未接接地线，振动电机引出线与 供电电缆连接采用人工旋绕导体再外包黄色绝缘电工胶布 的绝缘方式。接线位置与振动电机安装座板十分靠近，该位 置系振动筛工作砂料脱水时密集水珠到达的区域，因此，设 备运行时该电缆连接处于水浸和十分潮湿的环境。 3.振动电机引出线与电缆连接情况。3 根相线绝缘电工 胶布包扎后其端部未封闭，存在明显孔洞，似为临时接线。 振动筛工作时，密集水珠的上下运动可以使该处相线接头进 水，失去或降低绝缘保护作用。并且，此接线处与振动电机 安装座紧靠在一起，安装座也十分的潮湿，因此在振动筛工 作时密集水珠上下运动的环境下，会造成振动筛全部金属件 带电。 — 5 — 4.测量振动电机接线端子接地线对地绝缘电阻显示为 G Ω量级，说明接地电阻无限大，接地线是无效的。据电气安 装人员反映，此接地线接在设备的机壳上，通过与设备的地 脚螺栓相连达到接地保护的效果。但实际上设备上部振动筛 与下部机架通过四处尼龙支承套隔开，目的是达到下部机架 避振的效果。测量振动筛板与下部机架的电阻，显示同样为 GΩ量级。 5.技术分析结论 （1）处于电机安装座板上的振动电机电缆临时接线端 电工胶布包扎不严密,并在设备运转时处于密集水珠影响范 围内,导致相线通过水浸效应与振动筛板连成一体,使筛板 带电,致作业人员查看成品砂时触电。 （2）事故设备供用电系统外露可导电部位未有效接地、 未根据TT 系统的特点配置RCD,不符合GB/T13955-2017《剩 余电流动作保护装置安装和运行》4.4.1 末端保护和 GB14050-2008《系统接地的型式和安全技术要求》TT 系统的 相关规定。 （3）事故设备电气施工方不熟悉振动筛作业时在电机 安装座板周围会产生密集水珠的潮湿环境,误判振动筛板与 下方机座存在避振绝缘结构。 （五）事故发生经过、救援及报告情况。 1.事故发生经过。2021 年 08 月 16 日早上 6 时左右，唐 — 6 — *军安排机修工人邓*、龙*军等人对洗砂机进行检查和调试。 8 时 18 分左右，龙*军看到邓*站传输带支架上，双手扶在 1#脱水脱泥机上一动不动，龙*军便对中控室呼喊，让中控 室将洗砂机断电停机。 2.事故救援情况。事故发生后，现场机修工人龙*军和 现场人员将邓*放在地面，并对其进行人工呼吸和心肺复苏。 现场人员立即拨打 120 救援电话，将伤者邓*送往舟山医院 进行抢救，经抢救无效死亡。 3.事故报告情况。事故发生后，8 月16 日上午09 时 00 分左右，舟山驰众建材有限公司将事故情况报告了海洋产业 集聚区管委会，海洋产业集聚区管委会报告了市应急管理 局。 二、事故原因分析及性质认定 （一）直接原因。 1.脱水脱泥机设备电动机接线不规范，处于电机安装座 板上的振动电机电缆临时接线端电工胶布包扎不严密，并在 设备运转时处于密集水珠影响范围内，导致相线通过水浸效 应与振动筛板连成一体，使筛板带电。 2.事故设备供用电系统外露可导电部位未有效接地、未 根据 TT 系统的特点配置 RCD。 （二）间接原因。 — 7 — 1.洗砂设备电气线路安装者徐*武，安全意识淡薄，无 低压电工特种作业操作证进行电工作业，设备接线不规范， 未对设备供电系统安装有效的接地线和漏电保护装置，导致 设备外壳带电。 2.舟山驰众建材有限公司总经理沈*平，对作业人员安 全教育不到位，对施工现场安全检查不力，未及时消除现场 安全事故隐患。 3.舟山驰众建材有限公司，未对洗砂设备电气施工安全 要求作出相应规定，电气施工无标准、无技术图纸、无峻工 验收，将洗砂设备电气线路安装工程发包给不具备资质的个 人，对从业人员安全生产教育和培训不到位，对施工隐患排 查不到位，未及时消除现场安全事故隐患。 （三）事故性质认定。 事故调查组调查认定，舟山驰众建材有限公司“8.16” 触电一般安全生产事故是一起生产安全责任事故。 三、事故责任认定和处理建议 1.徐*武。舟山驰众建材有限公司洗砂机配电箱制作安 装者，无低压电工特种作业操作证进行电工作业，设备接线 不规范，未对安装的设备落实接地线和漏电保护装置，导致 设备外壳带电。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》 第二十七条，对事故的发生负有责任，依据《安全生产违法 行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议市应急局依法 — 8 — 对其进行行政处罚。 2.沈*平。舟山驰众建材有限公司法定代表人，对从业 人员安全生产教育和培训不到位，对作业现场隐患排查不到 位。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条 第（三）和（五）项有关规定，对事故的发生负有责任，依 据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项有 关规定，建议市应急局依法对其进行行政处罚。 3.舟山驰众建材有限公司。对从业人员安全生产教育和 培训不到位，将洗砂设备电气线路安装工程发包给不具备资 质的个人，未建立生产安全事故隐患排查治理制度，对施工 隐患排查不到位，未及时消除现场安全事故隐患。其行为违 反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、第三十八 条、第四十六条和《浙江省安全生产条例》第十四条、第十 五条等有关规定，对事故的发生负有责任，依据《中华人民 共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项有关规定，建 议市应急局依法对其进行行政处罚。 四、事故防范与整改措施建议 （一）舟山驰众建材有限公司。深刻吸取事故教训，认 真剖析事故原因，对洗砂机设备进行全面排查，设备安装接 地线和漏电保护装置；建立健全生产安全事故隐患排查治理 制度，要强化从业人员的安全培训教育，切实提高工人安全 意识，要加大安全生产的日常管理力度，对承包单位的安全 — 9 — 生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问 题的，应当及时督促整改；完善应急救援预案，定期开展应 急救援预案演练，对从业人员开展经常性的应急教育和培 训，落实好安全事故隐患排查制度，全力遏制事故发生。 （二）海洋产业集聚区管委会。要认真落实属地监管责 任，加大对辖区内建材行业的安全生产监督、检查和指导力 度。进一步加强企业风险点预控和岗位风险防控管理，落实 安全管理措施，督促企业落实安全生产主体责任，做好隐患 排查治理工作，及时消除事故隐患，要求行业主管部门加强 安全管理，落实安全措施，有效防范和遏制各类生产安全事 故发生，确保辖区安全生产形势稳定。