联捷空调系统（昆山）有限公司洗涤塔吊装工程及保养项目“1·13”一般起重伤害事故调查报告
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— 1 — 联捷空调系统（昆山）有限公司洗涤塔吊装 工程及保养项目“1·13”一般起重伤害事 故调查报告 2022 年 1 月 13 日上午 9 时 38 分许，联捷空调系统（昆 山）有限公司在浙江黎明智造股份有限公司厂区内进行吊装 洗涤塔作业时，洗涤塔砸到一名辅助作业人员，造成 1 人死 亡。直接经济损失约 180 万元，主要为事故赔偿费用和医疗 费用。 依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报 告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）和《浙江省生产 安全事故报告和调查处理规定》等法律法规规定，市政府依 法成立了由市应急局牵头，市公安局、市总工会和高新区管 委会应急局派员组成，邀请市检察院派员参加的事故调查 组，并邀请事故发生企业所在地政府昆山市应急管理局的工 作人员，参与事故调查工作。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、 实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、 调查取证、分析论证，查明了事故发生的原因、经过，认定 了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处 理建议，并针对事故原因暴露出的问题，提出了下一步安全 防范与整改措施建议。 事故调查组调查认定，联捷空调系统（昆山）有限公司 洗涤塔吊装工程及保养项目“1·13”起重伤害事故是一起 因违反起重机械安全规程，在进行吊装作业时违章施工造成 的一般生产安全责任事故。 一、事故有关情况 — 2 — （一）事故发生经过、应急处置情况。 1.事故发生经过。 2022 年 1 月 13 日上午，联捷空调系统（昆山）有限公 司（以下简称联捷公司）项目负责人刘某军安排董某、姚某、 辛某等三人将洗涤塔吊装到浙江黎明智造股份有限公司（以 下简称黎明智造公司）厂区西北位置二楼洗涤塔安装平台。 8 时 40 分左右，汽车吊驾驶员吴某伟驾驶汽车吊到达黎明智 造公司吊装现场，将汽车吊支腿展开，董某使用汽车吊上的 吊带捆绑洗涤塔，捆绑好后，董某到达二楼安装平台上，辛 某站在平台西北侧位置，姚某站在平台东侧位置（平台内 侧），董某站在平台西侧（平台外侧），辛某负责现场指挥， 董某、姚某二人负责将洗涤塔放置到指定位置。9 时32 分左 右，洗涤塔被吊到二楼平台上，董某、辛某、姚某三人用手 扶着洗涤塔调整位置，董某用双手挂在洗涤塔上，其身体多 次处于悬空状态。9 时 37 分 36 秒，洗涤塔外壁破损，吊带 嵌入到洗涤塔内部，致使洗涤塔失衡滑落，将悬挂在洗涤塔 底部的董某砸到二楼平台上。 2.事故救援情况。 事故发生后，项目负责人刘某军拨打 120 救护，汽车吊 驾驶员吴某伟拨打 110 报警，9 时 57 分医护人员到达现场， 将伤者董某送往舟山医院进行抢救，经抢救无效死亡。 3.事故信息报送情况。 事故发生后 9 时 55 分，黎明智造公司将事故情况报告 了高新区管委会应急局。10 时 04 分，高新区管委会应急局 报告了市应急局。 （二）事故现场勘查情况。 1.现场情况。 — 3 — 事故位于浙江省舟山高新技术产业园区新港园区弘禄 大道浙江黎明智造股份有限公司厂区西北位置，在通道上停 放有一辆汽车吊，汽车吊臂处于延伸状态，汽车吊四个支腿 处于展开状态，在汽车吊臂下方放置一个破损的洗涤塔，吊 装洗涤塔使用吊带进行吊装，吊带以捆绑形式进行绑扎，吊 带嵌入到洗涤塔内侧。在二楼洗涤塔安装平台上用工字钢焊 接的底架，主要用于放置洗涤塔，在二楼外侧区域地面上有 一滩血迹，在血迹边上放置有一顶安全帽，在二楼外侧部分 避雷带破损。 2.汽车吊情况。 汽车吊车牌为浙L23371，车辆类型为重型非载货专项作 业，车辆所有人为舟山市海宏起重有限公司，品牌型号为三 一 牌 SYM5305JQZ （ STC250 ）， 车 辆 识 别 代 号 为 LFCNKC4P1K2001031，发动机号码为1019B004962，车辆注册 日期为2019 年 4 月 2 日，车辆总质量为 30000kg。 3.洗涤塔情况。 洗涤塔高度为6.2 米，直径为 3.5 米，重量约 1.5 吨。 4.视频监控情况。 黎明智造公司西围墙监控视频记录了洗涤塔吊装作业 过程，通过监控视频可以看到，洗涤塔在吊装作业过程中， 有一名作业人员在二楼外侧进行指挥作业，一名施工作业人 员双手抓在洗涤塔上，多次存有双脚离地悬空，在洗涤塔吊 装北侧钢棚内站有两名人员。监控视频显示 9：37：46 时， 洗涤塔突然向下滑将悬挂在洗涤塔下方的工人压在下方。 5.死者位置情况。 据现场人员事发后拍摄的照片，死者双脚跪在地面上， 身体后仰侧躺在墙角，地面上有血迹。 — 4 — 6.事故发生时风力情况。 根据舟山市定海区气象局提供的2022年 1月13 日9时 到 10 时黎明智造公司厂区周边自动气象站干览（K9535）站 的监测资料显示，极大风速为 14.2 米/秒（7 级）。 （三）事故涉及项目情况。 洗涤塔吊装工程及保养项目。2021 年 12 月 3 日，联捷 公司与黎明智造公司签订洗涤塔吊装工程及保养合约书，双 方约定的作业项目主要内容为排风设备拆除安装、清洗保养 等。2022 年 1 月 13 日，联捷公司项目负责人（公司法定代 表人）刘某军安排董某、姚某、辛某等三人负责吊装洗涤塔 作业。洗涤塔吊装使用的汽车吊由舟山市海宏起重有限公司 （以下简称海宏公司）委派驾驶员吴某伟协助作业，具体吊 装费用由联捷公司支付。 二、事故直接原因 事故调查组通过深入调查和综合分析，认定事故的直接 原因是：辅助作业人员董某安全意识淡薄，在捆绑洗涤塔时， 未对洗涤塔捆绑位置的强度进行确认，未考虑当时当地 7 级 劲风对载荷和起重机械的影响，仍进行吊装作业，在对洗涤 塔进行吊装作业时违章施工，使用双手调整洗涤塔位置，身 体悬挂在洗涤塔底部，未佩戴安全帽，洗涤塔因其外壁破损 后吊带嵌入到内部而失衡滑落，导致悬挂在洗涤塔底部的董 某被砸身亡。 三、事故相关人员及单位主要问题 （一）相关人员主要问题。 1.刘某军，联捷公司项目负责人及现场管理人员。对董 某等人违规吊装作业未及时制止，未组织制定公司安全生产 教育和培训计划，安全教育培训不到位，对施工现场安全检 — 5 — 查不力，未及时消除施工现场安全事故隐患。在现场管理吊 装作业时，未考虑当时当地7 级劲风对载荷和起重机械的影 响，仍允许进行吊装作业。 2.吴某伟，海宏公司汽车吊驾驶员。在洗涤塔吊装作业 时，未对吊装的物件捆绑牢固情况进行确认，在明知有危险 的情况下，未及时制止吊装物件下方悬挂人员，未考虑当时 当地 7 级劲风对载荷和起重机械的影响，仍进行吊装作业， 存在重大安全隐患。 （二）相关单位主要问题。 联捷公司。未对吊装作业现场危险危害因素进行辨识分 析，未办理内部审签手续，未告知现场作业人员（吊装作业 辅助工和汽车吊驾驶员）作业危险危害因素、安全作业要求 及应急措施等内容，未组织制定公司安全生产教育和培训计 划，安全教育培训不到位，对施工现场安全检查不力，未及 时消除施工现场安全事故隐患。 四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议 （一）对死者董某的处理建议。 董某，联捷公司现场施工作业人员，对事故的发生负有 责任，鉴于其在事故中死亡，不再追究其责任。 （二）建议司法机关依法追究刑事责任的人员。 1.刘某军。联捷公司法定代表人、现场负责人，对事故 的发生负有责任，建议司法机关依法追究其刑事责任。 2.吴某伟。海宏公司汽车吊驾驶员，对事故的发生负有 责任，建议司法机关依法追究其刑事责任。 3.韩泽东。黎明制造公司现场管理人员，违反公司相关 安全管理制度，对事故的发生负有责任，建议司法机关依法 追究其刑事责任。 — 6 — （三）建议依法作出行政处罚的单位。 联捷公司。对事故的发生负有责任，建议市应急局依法 对其进行行政处罚。 五、事故防范和整改措施建议 （一）联捷公司。深刻吸取事故教训，认真剖析事故原 因，建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，要强化对从 业人员的安全培训教育，切实提高工人的安全意识，要加大 安全生产的日常管理力度，尤其是对危险作业的安全管理， 要完善应急救援预案，定期开展应急救援预案演练，对从业 人员开展经常性的应急教育和培训，落实作业现场人员劳动 防护用品的正确佩戴和使用，落实好安全事故隐患排查制 度，全力遏制事故发生。 （二）高新区管委会。要认真落实属地监管责任，针对 相关方施工作业现场存在的缺乏安全防护意识、防护措施落 实不到位、作业过程缺少安全监管等事故隐患加大监督整改 力度，进一步督促企业对作业现场实现规范化管理。