宁波市镇海区招宝山东亚冰箱修理部“5·1”一般高处坠落事故调查报告
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宁波市镇海区招宝山东亚冰箱修理部“5. 1”一般高处 坠落事故报告 2022 年 5 月 1 日上午 9 时 30 分许，宁波市镇海区招宝山东亚 冰箱修理部在 舟山市菜篮子服务有限 公司荷塘月色直供店门 店东 侧 外 墙 进 行 岛 柜 外 机 维 修 作 业 时，一 名 维 修 人 员 不 慎 从 脚 手 架 上 坠落，造成 1 人死亡。直接经济损失约 150 万元，主要为事故赔偿 费用和医疗费用。 依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调 查处理条例》（国务院令第 493 号）和《浙江省生产安全事故报告和 调查处理规定》等法律法规规定，市政府依法成立了由市应急局牵 头，市 公 安 局、市 总 工 会、舟 山 市 综 合 行 政 执 法 局 新 城 分 局 和 新 城 管委会应急局派员组成，邀请市检察院派员参加的事故调查组，并 邀请事故发生 企业所在地政府镇海区 应急管理局的工作人员 参与 事故调查工作。 事 故 调 查 组 按 照“四 不 放 过”和“科 学 严 谨、依 法 依 规、实 事 求 是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、分析论 证，查明了事故发生的原因、经过，认定了事故性质和责任，提出了 对 有 关 责 任 单 位 和 责 任 人 员 的 处 理 建 议，并 针 对 事 故 原 因 暴 露 出 的问题，提出了下一步安全防范与整改措施建议。 事 故 调 查 组 调 查 认 定，宁 波 市 镇 海 区 招 宝 山 东 亚 冰 箱 修 理 部 “5. 1”一 般 高 处 坠 落 事 故 是 一 起 因 作 业 人 员 违 规 登 高 作 业 造 成 的 一般生产安全责任事故。 一、事故有关情况 （一）事故发生经过、应急处置情况。 1. 事故发生经过。 2022 年 4 月 30 日，宁波市镇海区招宝山东亚冰箱修理部经营 者 陈 某（男，51 岁，死 者）同 其 雇 员 李 某 某（男，49 岁，辅 助 工）到 达 舟 山 市 菜 篮 子 服 务 有 限 公 司 荷 塘 月 色 直 供 店（以 下 简 称 菜 篮 子 荷 塘 月 色 门 店），陈 某 询 问 菜 篮 子 荷 塘 月 色 门 店 店 长 徐 某 相 关 情 况 后，在菜篮子荷塘月色门店东侧岛柜外机下方搭设门字脚手架，并 对岛柜进行维修。 5 月 1 日上午 6 时 20 分，陈某和李某某继续对岛柜进行修理。 上 午 9 时 20 分 左 右，因 维 修 不 便，陈 某 在 门 字 脚 手 架 上 放 置 一 部 人字梯，同时将一只脚站在人字梯踏板上，另一只脚站在一楼广告 牌 上 方 的 平 台 上 进 行 维 修 作 业，辅 助 工 李 某 某 站 人 字 梯 下 方 手 扶 人字梯进行固定。陈某从人字梯上爬下来的时候，有只脚踩空，从 脚手架坠落到地面。 2. 事故救援情况。 事 故 发 生 后，事 故 现 场 人 员 立 刻 拨 打 110 和 120 救 护 电 话，9 时 57 分 120 医护人员到达现场，将陈某送往舟山医 院进行抢救，5 月 9 日，陈某家属将其转院至宁波镇海后于中午 12 时死亡。 3. 事故信息报送情况。 事 故 发 生 后，菜 篮 子 荷 塘 月 色 门 店 店 长 将 事 故 情 况 报 告 给 舟 山市菜篮子服务有限公司（以下简称菜篮子公司）。10 时左右，110 将事故情况报 告给新城管委会应急局。菜篮子公司在 事故发生后 组织救援将伤者送往医院，医院确认伤者重伤并实施抢救后，菜篮 子 公 司 于 11 时 45 分 将 此 事 故 情 况 上 报 至 市 商 贸 集 团，12 时 30 分，市商贸集团安监部将事故情况报告给市应急管理局。 （二）事故现场勘查情况。 1. 现场情况。 事 故 发 生 于 舟 山 市 菜 篮 子 服 务 有 限 公 司 荷 塘 月 色 直 供 店（舟 山市定海区千岛街道海月道 70 号－ 2、72 号－ 2、74 号－ 2）东侧外 墙，事故调查人员到达事发现场时，施工作业使用的门字脚手架和 人 字 梯 已 拆 除。 根 据 作 业 现 场 照 片，事 故 发 生 处 地 面 搭 设 有 门 字 脚手架，脚手架平台离地面高度约 3 米，作业平台四周未设有护栏 等 安 全 防 护 措 施，作 业 人 员 未 佩 戴 安 全 帽 和 安 全 绳 等 劳 动 保 护 用 品。在门字脚手架平台上方放有一部人字梯。 2. 门字脚手架和人字梯情况。 门 字 脚 手 架 尺 寸 为 1700 * 1219mm，陈 某 于 4 月 30 日 下 午 在 定 海 租 赁 两 副 门 字 脚 手 架，脚 手 架 共 搭 设 两 层。 因 脚 手 架 高 度 不 够，陈某将人字梯放置在脚手架脚手板上。 3. 视频监控情况。 根据店内视频监控看到，5 月 1 日上午 6 时 20 分，陈某走入直 供店内查看岛柜制冷设备，其间有 5 名店员在整理货物。 （三）事故涉及项目情况。 2022 年 4 月 26 日下午 15 时 59 分，菜篮子荷塘月色门店店长 徐某在“菜篮子物业维修”微信群上报店内岛柜制冷故障的问题。 当 天，菜 篮 子 公 司 基 建 管 理 中 心 从 公 司 零 星（设 施 设 备）维 修 库 中 选取舟山市定 海李意光电气安装服务 部到现场进行初步问题 排查 并报价。 菜篮子公司基 建管理中心将此情况上 报给公司分管领导 袁某，袁某指示再选取一家单位进行对比询价。4 月 28 日，基建管 理中心从库里 另选取宁波市镇海区招 宝山东亚冰箱修理部进 行询 价，因其报价比上家单位低，经分管领导同意后就确定其承揽该维 修项目，并签订协议。 4 月 30 日下午 13 时左右，陈某同其雇员李某某到定海环城南 路 租 了 两 副 门 字 脚 手 架 后 直 接 到 菜 篮 子 荷 塘 月 色 门 店，陈 某 在 询 问店长徐某相关情况后，对冷柜进行维修。 其间，徐某将现场维修 情 况 拍 照 发 送 到 公 司“菜 篮 子 物 业 维 修”微 信 群。 晚 上 19 时 左 右 店 员 下 班，陈 某 等 人 因 维 修 调 试 未 完 成，两 人 在 附 近 宾 馆 入 住。 5 月 1 日上午 6 时 20 分，陈某和李某某到达门店 继续对岛柜进行维 修调试。 二、事故直接原因 事故调查组通过深入调查和综合分析，认定事故的直接原因 是：陈某未取得高处作业操作证从事登高维修操作；未对现场作业 风险进行辨识，在脚手架作业平台放置人字梯以获得附加高度；未 佩戴、使用劳动防护用品（安全带、安全帽），在未采取任何安全防 护措施的情况下进行登高维修作业。 三、事故相关人员及单位主要问题 （一）相关人员主要问题。 陈 某，宁 波 市 镇 海 区 招 宝 山 东 亚 冰 箱 修 理 部 经 营 者。 未 持 有 高 处 作 业 操 作 证 违 规 登 高 作 业；在 维 修 岛 柜 外 机 时，违 反《便 携 式 金属梯安全要求》（GB 12142－ 2007）相关要求，在脚手架作业平台 放置人字梯以获得附加高度，且未佩戴安全带、安全帽等劳动保护 用 品，存 在 重 大 安 全 隐 患，其 行 为 违 反 了《中 华 人 民 共 和 国 安 全 生 产法》第三十条、《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的有关 规定。 （二）相关单位主要问题。 宁波市镇海区招宝山东亚冰箱修理部。未认真履行企业安全 生产主体责任，现场安全管理缺失，对店面维修工程作业现场安全 检查不力，未采取技术、管理措施，及时发现并消除作业人员违规 作业、脚手架搭设不规范的事故隐患，对本起事故的发生负有责 任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二 款的有关规定。 四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议 陈某（宁波市镇海区招宝山东亚冰箱修理部）。对事故的发生 负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，不再追究其责任。