上海宝龙商业地产管理有限公司舟山新城分公司“6.23”触电一般生产安全事故调查报告
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— 1 — 上海宝龙商业地产管理有限公司舟山新城分公司 “6.23”触电一般生产安全事故调查报告 2021 年 6 月 23 日晚上 23 时 30 分许，上海宝龙商业地 产管理有限公司舟山新城分公司宝龙广场内善厨臻味餐厅 在开业前装修作业时，一名装修工人在餐厅顶部夹层内作业 时发生触电事故，造成1 人死亡。直接经济损失 180 万元， 主要为事故赔偿费用和医疗费用。 依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故 报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）和《浙江省生 产安全事故报告和调查处理规定》等法律法规规定，市政府 依法成立了由市应急局牵头，市公安局、市总工会和新城管 委会派员组成，邀请市检察院派员参加的事故调查组，开展 事故调查工作。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、 实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、 调查取证、分析论证，查明了事故发生的原因、经过，认定 了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处 理建议，并针对事故原因暴露出的问题，提出了下一步安全 防范与整改措施建议。现将事故调查情况报告如下： — 2 — 一、事故有关情况 （一）事故相关单位情况。 1.上海宝龙商业地产管理有限公司舟山新城分公司（以 下简称舟山宝龙新城公司），企业类型为有限责任公司分公 司(外商投资企业法人独资)，法定代表人：章**，成立于 2019 年 7 月29 日，注册地为中国(浙江)自由贸易试验区舟 山市定海区临城街道田螺峙路 480 号城投大厦 13 楼 1309 室 ，统一社会信用代码 91330900MA2A3FWM04。经营范围为 以总公司名义承接业务:商业地产管理、物业服务、停车场 管理、保洁服务、绿化养护服务、商务咨询。 浙江舟山中轴置业有限公司将位于舟山市定海区千岛 街道定沈路699号舟山宝龙广场内的商业物业管理服务委托 舟山宝龙新城公司，由其全面负责广场内所有商铺的装修日 常管理工作。徐**为舟山宝龙新城公司总经理，甘**为物业 经理及现场安全管理人员，汤**为综合服务岗。舟山宝龙广 场开业之前商铺装修由甘志强安排汤**等人员对商铺装修 施工现场进行日常管理，主要管理项目为商铺装修文明施 工、垃圾清理、安全管理、动火作业、高处作业、装修材料 的符合性等，每天下班前汤**等现场巡检人员将检查的内容 上报给甘**，由甘**填写《商铺装修巡检记录表（物业）》。 自 2021 年 5 月20 日开始，舟山宝龙新城公司物业经理 甘**安排汤**、谷**等人员分别对善厨臻味餐厅装修情况进 — 3 — 行日常管理，每天甘**将巡检情况填写在《商铺装修巡检记 录表（物业）》中。从 5 月 20 日开始，在《商铺装修巡检 记录表（物业）》“临时用电规范”一栏中填写“无漏电保 护”。 2.浙江舟山市新城善厨臻味餐厅（以下简称善厨臻味餐 厅），系个人经营的个体工商户，经营者为邬**，统一社会 信用代码 92330901MA2DN6EC1K。2021 年 6 月 2 日在浙江省 舟山市市场监督管理局新城分局注册成立，经营范围为餐饮 服务，经营场所为浙江省舟山市定海区千岛街道定沈路699 号宝龙广场 M1-L3-003。 2021 年 5 月 29 日，善厨臻味餐厅经营者邬**与浙江舟 山中轴置业有限公司签订了商铺租赁合同，租赁了浙江省舟 山市定沈路699号舟山宝龙广场编号为M1-L3-003的商铺作 为经营场所。 善厨臻味餐厅经营者邬**与上海宝龙商业地产管理有限 公司舟山新城分公司签订了《商铺装饰装修管理协议》（编 号：ZSBLZX21131），在协议中明确双方装修管理相关事项， 装修期限为 2021 年 5 月 20 日至 6 月 20 日，同时还签订了 《保险承诺书》和《装修手册确认书》，舟山宝龙新城公司 向善厨臻味餐厅发放装修施工许可证。 — 4 — 善厨臻味餐厅合伙人程**将餐厅装修项目承包给蒋*，蒋 *通过闫**临时招聘了闫**、宋**、刘**、王**等人，主要 负责善厨臻味餐厅装修的电气线路安装项目。 5 月 20 日，蒋*安排人员进场施工作业，前期主要是砌 墙分区施工，还未从事电气线路作业。 （二）事故死亡人员情况。 闫**，男性，汉族，年龄 31 周岁，住址为安徽省蚌埠市 怀远县河溜镇倪桥村闫圩组27 号。 （三）事故现场勘查情况。 1.现场情况。事发现场位于浙江舟山市新城宝龙广场三 楼M1-L3-003 店铺善厨臻味餐厅。勘验人员到达现场时，相 关物件都已移除，勘验只能通过事发现场人员讲述。据现场 人员讲述，事故发生在餐厅顶部天花板内，现餐厅西北角天 花板位置有一块修补痕迹。 2.配电箱情况。餐厅内共设有两个配电箱，在厨房内设 有一个配电箱，该配电箱主要控制厨房电器设备，在餐厅服 务台后设有一个配电箱，该配电箱主要控制大堂内的照明 灯、插座等其他用电设备，服务台配电是由厨房间配电箱分 流过来。两个配电箱只安装了空气开关，无漏电保护功能， 配电箱内未安装漏电保护装置，配电箱缺少安全警示标志。 3.电气线路情况。餐厅内部分电源线对接不规范，易造 成绝缘胶带脱落，存在触电风险；厨房配电箱电源线线径与 — 5 — 断路器不相匹配，配电箱使用 25 平方铜芯电缆进线，因无 法完全接入空气开关中，施工人员将部分电缆剪去，易造成 电缆线发热。 4.广场商铺电气线路情况。舟山宝龙广场地下一楼设有 配电房，从配电房内拉设线路到各区域强电井内，强电井内 设有一个总开关，根据区域商铺情况对线路进行分配，并为 每家商铺设有一个开关（善厨臻味餐厅开关型号为杭申电气 HSM1-160E），再从强电井开关接到每家商铺，并为每家商 铺设置一个隔离开关。商铺内的电气线路从隔离开关接出， 再接拉到各使用区域。从配电房到隔离开关之间线路和开关 都是舟山宝龙广场负责安装铺设，经检查所的开关都无漏电 保护功能。 （四）事故发生经过和救援情况。 1.事故发生经过。2021 年 6 月 23 日，蒋*安排闫**、宋 **两人进行善厨臻味餐厅电气线路安装，刘**、王**两人为 电气线路安装辅助工。晚上 23 时 25 分左右，闫**到餐厅顶 部隔层加装电线。晚上 23 时 30 分左右，宋**、刘**、王** 突然看到闫**的脚及脚踝部分露出顶部的石膏板，宋**立即 让刘**关闭餐厅服务台配电箱的总开关，并到餐厅楼顶隔层 将闫**救下来。 2.事故救援情况。事故发生后，现场装修工人将闫**从 餐厅顶部隔层救下并拨打 120 救护，23 时 45 分左右，救护 — 6 — 车赶到并将伤者闫**送往舟山医院进行抢救，经抢救无效死 亡。 3.事故报告情况。事故发生后，6 月24 日凌晨00 时 10 分左右善厨臻味餐厅将事故情况报告了新城管委会，新城管 委会报告了市应急管理局。 二、事故原因分析及性质认定 （一）直接原因。 装修工人闫**安全意识淡薄，无低压电工特种作业操作 证，在未切断电源的情况下进行带电作业。 （二）间接原因。 1.舟山宝龙新城公司物业经理及现场安全管理人员甘 **，对施工现场安全检查不力，未及时消除施工现场安全事 故隐患；装修施工现场发现的安全隐患未督促落实整改；善 厨臻味餐厅前期（5 月 20 日）装修主要是以砌墙区域分隔为 主，未涉及电气线路，在填写《商铺装修巡检记录表（物业）》 中记录无漏电保护，与实际情况不符。 2.舟山宝龙新城公司总经理徐**，未组织制定公司安全 生产教育和培训计划，对员工的安全教育培训不到位，对施 工现场安全检查不力，未及时消除施工现场安全事故隐患。 3.舟山宝龙新城公司，未对从业人员进行安全生产教育 和培训，未建立生产安全事故隐患排查治理制度，对施工隐 — 7 — 患排查不到位，未及时消除施工现场安全事故隐患，对商铺 装修施工现场发现的安全隐患未督促商铺落实整改。 4.善厨臻味餐厅装修项目组织者及现场负责人蒋*，组 织安排未取得电工资质的人员进行电工作业，未对施工作业 人员进行安全教育，对施工现场安全检查不力，未及时消除 施工现场安全事故隐患。 5.善厨臻味餐厅合伙人及装修项目组织者程**，未督促 施工人员按《住宅装饰装修工程施工规范》(GB50327-2001) 要求落实现场用电的相关规定，对施工现场安全检查不力， 未及时消除施工现场安全事故隐患。 （三）事故性质认定。 事故调查组调查认定，上海宝龙商业地产管理有限公司 舟山新城分公司“6.23”触电一般安全生产事故是一起生产 安全责任事故。 三、事故责任认定和处理建议 1.闫**。无低压电工特种作业操作证进行电工作业，其 行为违反了《中华人民共和国安全生产法》、《浙江省安全 生 产 条 例 》 和 《 住 宅 装 饰 装 修 工 程 施 工 规 范 》 (GB50327-2001)3.1.7.2 等有关规定，对事故的发生负有责 任，鉴于其在事故中死亡，不再追究其责任。 2.甘**。舟山宝龙新城公司物业经理及现场安全管理人 员，对施工现场安全检查不力，未及时消除施工现场安全事 — 8 — 故隐患，装修施工现场发现的安全隐患未督促落实整改，填 写《商铺装修巡检记录表（物业）》与实际不符。其行为违 反了《中华人民共和国安全生产法》第四十三条，对事故的 发生负有责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第 四十五条的规定，建议市应急局依法对其进行行政处罚。 3.徐**。舟山宝龙新城公司总经理，未对从业人员进行 安全生产教育和培训，未建立生产安全事故隐患排查治理制 度，对施工隐患排查不到位，未及时消除施工现场安全事故 隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八 条第（三）和（五）项有关规定，对事故的发生负有责任， 依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项有关 规定，建议市应急局依法对其进行行政处罚。 4.舟山宝龙新城公司。未对从业人员进行安全生产教育 和培训，未建立生产安全事故隐患排查治理制度，对施工隐 患排查不到位，未及时消除施工现场安全事故隐患。其行为 违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、第三十 八条和《浙江省安全生产条例》第十四条、第十五条等有关 规定，对事故的发生负有责任，依据《中华人民共和国安全 生产法》第一百零九条第一项有关规定，建议市应急局依法 对其进行行政处罚。 5.蒋*。善厨臻味餐厅装修项目组织者及现场负责人， 安排未取得电工资质的人员进行电工作业，未对电工作业人 — 9 — 员进行安全技术交底，其行为违反了《住宅装饰装修工程施 工规范》(GB50327-2001)3.1.7.2 的规定，对事故的发生负 有责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五 条第一项的规定，建议市应急局依法对其进行行政处罚。 6.程**。善厨臻味餐厅装修项目组织者，在餐厅装修过 程中，未督促施工人员按《住宅装饰装修工程施工规范》 (GB50327-2001)要求落实现场用电的相关措施，对施工现场 安全检查不力，未及时消除施工现场安全事故隐患，其行为 违反了《住宅装饰装修工程施工规范》(GB50327-2001)3.1.7 的规定，对事故的发生负有责任，依据《安全生产违法行为 行政处罚办法》第四十五条第一项的规定，建议市应急局依 法对其进行行政处罚。 四、事故防范与整改措施建议 （一）上海宝龙商业地产管理有限公司舟山新城分公 司。深刻吸取事故教训，认真剖析事故原因，建立健全生产 安全事故隐患排查治理制度，要强化从业人员的安全培训教 育，切实提高工人安全意识，要加大安全生产的日常管理力 度，对承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行 安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。要完善应 急救援预案，定期开展应急救援预案演练，对从业人员开展 经常性的应急教育和培训，落实好安全事故隐患排查制度， 全力遏制事故发生。 — 10 — （二）新城善厨臻味餐厅。深刻吸取事故教训，认真剖 析事故原因，对餐厅内的电气设备进行检测、整改，确保其 符合规范要求。组织制定安全生产规章制度和操作规程，加 强员工的安全教育培训，督促从业人员按章操作，确保生产 安全。 （三）新城管委会。要认真落实属地监管责任，针对室 内装饰装修行业存在的缺乏安全防护意识，不落实防护措 施，作业过程也缺少安全监管，无序的问题，加大对辖区室 内装饰装修行业的监管力度。要求行业主管部门加强安全管 理，落实安全措施，防范事故发生。