普陀沈家门浙江创镱建筑劳务有限公司“10·28”一般高处坠落事故调查报告
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1 普陀沈家门浙江创镱建筑劳务有限公司 “10·28”一般高处坠落事故调查报告 2 2024 年 10 月 28 日中午 12 时 10 分许，浙江创镱建筑劳 务有限公司一施工人员在沈家门街道小干岛原欧华船厂 1 号 车间顶部光伏电板铺设施工过程中，发生高处坠落，后经抢 救无效死亡。直接经济损失约 190 万。 根据《生产安全事故报告和调查处理条例》《浙江省生 产安全事故报告和调查处理规定》等有关规定，按照《舟山 市普陀区人民政府关于生产安全事故报告和调查处理若干 事项的批复》文件精神，成立了由区应急管理局牵头，区公 安分局、区住建局、区总工会、区检察院、区发改局、沈家 门街道派员参加的事故调查组。事故调查组坚持“四不放过” 和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则， 通过现场勘验、调查取证及综合研判分析，查明了事故发生 的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任 单位、责任人员的处理建议和事故防范整改措施。 事故调查组认定，普陀沈家门浙江创镱建筑劳务有限公 司“10·28”事故是一起一般高处坠落生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故发生单位及相关单位概况 1.事故发生单位基本情况 事故发生单位：浙江创镱建筑劳务有限公司（以下简称 创镱公司） 单位住所：浙江省绍兴市诸暨市***** 统一社会信用代码：9133***** 3 成立时间：2023 年 03 月 20 日 法定代表人：周** 公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股） 经营范围：建筑劳务分包；特种设备安装改造修理；住 宅室内装饰装修；电气安装服务。（依法须经批准的项目， 经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批 结果为准）。一般项目：市政设施管理；园林绿化工程施工； 普通机械设备安装服务；建筑材料销售；建筑装饰材料销售 （除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营 活动）。 创镱公司系事故中死者唐**所在的工作单位。 2.事故相关单位基本情况 事故相关单位：宁波振洋建筑工程有限公司（以下简称 振洋公司） 单位住所：浙江省宁波***** 统一社会信用代码：9133***** 成立时间：2019 年 09 月 18 日 法定代表人：罗** 公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股） 经营范围：建筑工程、电力工程、新能源工程、照明工 程、太阳能光伏工程、热力工程、充电桩工程的设计、施工、 技术服务；工程管理服务；电线电缆、机械设备、建筑材料、 电气设备、太阳能设备组件、仪器仪表的批发、零售；以及 其他按法律法规、国务院决定等规定未禁止或无需经营许可 4 的项目和未列入地方产业发展负面清单的项目。（依法须经 批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。 安全生产许可证编号：（浙）JZ 安许证字[2023]***** 许可范围：建筑施工 振洋公司为事故所涉光伏板薄膜组件安装工程承接方。 （二）事故发生单位及相关单位安全管理情况 1.创镱公司 （1）安全管理机构设置和安全管理员配备情况。创镱 公司共有员工 21 名，设置安全管理机构，配备有一名安全 管理员。 （2）员工教育培训情况。死者唐**于 2024 年 10 月 27 日晚上来普陀沈家门小干岛项目工地，未接受创镱公司（厂） 级、部门（车间）级、班组级三级教育培训，2024 年 10 月 28 日上午下雨，唐**等员工中午 11 点左右准备上岗作业， 公司安全管理员进行班前安全技术交底，但没有记录。 （3）合同及协议签订情况。创镱公司系振洋公司分包 施工单位，和振洋公司签订了《施工安全管理协议书》，约 定了各自的安全生产管理职责。创镱公司向事故调查组提供 了该施工现场 2024 年 1 月 22 日至 2024 年 10 月 21 日施工 作业每日班前安全交底表，表内内容显示：主要危害因素安 全措施交底记录内容未填，仅记录规范穿戴劳动保护用品、 安全带等内容，公司事发当天对作业人员进行了技术交底， 提醒安全生产注意事项，但没有记录。 5 2.振洋公司 （1）振洋公司建立了现场安全管理制度，制定了《安 全生产风险分级管控制度》等，按要求开展相关安全生产教 育培训。 此次事故发生后，振洋公司及时、如实报告生产安全事 故，并积极配合事故调查组开展事故调查工作，及时提供事 故调查所需的各类资料。 （三）事故发生经过 2024 年 10 月 28 日 11 点 50 分，创镱公司施工人员唐**、 于**、顾**、王*、董**等人在沈家门街道小干岛原欧华船 厂 1 号车间棚顶准备光伏电板铺设施工。12 时 10 分许，唐 **手拿安装光伏板的工具，正从 1 号车间棚顶中间彩钢板上 由西往东前往作业点，突然踉跄倒向采光带区域，随即采光 板发生断裂，唐**从断裂处坠落。。 （四）事故现场情况 1.发生事故 1 号车间结构。事故发生现场位于沈家门街 道小干岛原欧华船厂 1 号车间（机电车间）。该车间为钢结 构，东西长 160 米，南北宽 34 米，事发点顶棚距车间地面 高度 14.1 米。（图 1、图 2） 6 图 1 图 2 2.发生事故地点情况。发生高坠地点位于车间中间通道， 距车间西门口 40 米，现场一顶死者戴过的红色安全帽，一 只装固定光伏板的金属螺丝扣有灰色编织袋，车间地面洒落 少许固定光伏板的金属螺丝扣（图 3）；向上看，彩钢板和 7 采光板铺设在东西纵向、南北横向的钢结构梁上，采光板铺 设顶棚钢结构横梁南北间隔宽 1.4 米，东西间隔 1.3 米，事 发点为从南至北数 12 孔处，位于顶棚中间东西纵向大梁偏 北处，孔内有一破口，断裂的采光板悬吊空中，死者从该破 口处坠落至车间地面。（图 4）。 图 3 图 4 3.发生事故顶棚情况。顶棚西面有安装好的薄膜组件（光 伏板），东面有部分还未安装，顶棚正中间设有东西方向专 8 用行走通道，通道旁边采光板有一破口为死者从该破口处坠 落至车间地面。（图 5） 图 5 （五）人员伤亡及直接经济损失情况 1.人员伤亡情况 死亡人员：唐**，创镱公司员工。男，38 岁，身份证号 码：3209*****，家庭住址为：江苏省滨海县*****。 2.直接经济损失情况 事故造成 1 人死亡，根据《企业职工伤亡事故经济损失 统计标准》(GB/T6721)核定，事故直接经济损失约为人民币 190 万元。 （六）其他情况 1.事发当天，创镱公司驻厂负责人郑*对 1 号车间顶部光 伏电板铺设施工作业进行了班前安全交底，但交底内容未对 顶棚采光板处存在的风险进行辨识，也未对顶棚存在人员行 走过程中可能发生坠落风险采取管控措施，未对存在的事故 隐患进行排除。 2.事发前，创镱公司施工人员唐**、于**、顾**、王*、 9 董**等人 2024 年 10 月 27 日于晚上到沈家门街道小干岛， 公司只对他们进行了简单安全培训教育和考试，第二天中午 就上岗作业。 3.事发当天，1 号车间顶部光伏电板铺设施工现场行走 专标用通道未识，采光板处未设置任何安全警示标志，也未 在上面设置防坠网等防护措施。 4.创镱公司虽然制定了公司安全风险分级管控制度，但 未按双重预防机制对施工作业现场开展风险点辨识，管控措 施落实不到位。 5、创镱公司法定代表人兼项目经理周**安全管理职责 落实不到位，虽然周**多次对公司光伏电板铺设施工现场相 关部位进行了安全生产检查，但只是口头对公司现场负责人 郑*交待注意事项，对现场检查出的事故隐患未及时采取措 施消除，现场未见其今年以来对项目施工现场安全检查的记 录。 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报及响应情况 事故发生后，创镱公司立即向沈家门人民政府进行了报 告。沈家门人民政府于事发当天中午 12 时 30 分许将情况汇 报给普陀区应急管理局。普陀区应急管理局核实消息后将信 息上报舟山市应急管理局。2024 年 10 月 28 日普陀区人民政 府事故调查组成立，前往事故现场进行调查。 （二）事故现场应急处置情况 10 事故发生后，振洋、创镱公司启动应急响应，立即组织 应急救援，并拨打了 120 急救电话，由救护车将其送到舟山 人民医院抢救。 （三）医疗救治及善后情况 唐**于事发当天中午经医院抢救无效死亡。事后，创镱 公司积极联系死者家属，及时处理善后事宜，创镱公司与死 者唐**家属签订人民调解协议书，约定创镱公司自愿赔偿唐 **家属一次性工亡补助金、丧葬补助金、抢救费、家属误工 费、住宿交通费、人道主义补偿款等，善后事宜平稳处理。 （四）事故应急处置评估 事故调查组对事故应急处置复盘评估认为，事故发生后， 振洋、创镱公司坚持安全、及时、有效的应急救援原则，开 展现场救援处置。应急响应及时、组织指挥有效、救援行动 有序、善后处理妥善。 三、事故原因分析 事故调查组通过现场勘验、人员询问等方式方法对事故 原因进行分析。 （一）事故直接原因 经调查，直接原因是死者唐**在顶棚行走过程中，在未 采取安全防护措施情况下，脚下踩至采光板，导致采光板断 裂发生高处坠落，经医院抢救无效宣布死亡。 （二）间接原因分析 1.浙江创镱建筑劳务有限公司风险辨识与隐患排查治理 11 不到位，未对 1 号车间顶部光伏电板铺设施工现场进行风险 辨识，及时消除存在事故隐患，防护措施落实不到位，未在 有较大风险的区域设置警示标志。 2.浙江创镱建筑劳务有限公司对新进的员工安全管理培 训教育不到位，流于形式。 四、有关责任单位存在的主要问题 （一）浙江创镱建筑劳务有限公司落实安全生产主体责 任不到位。创镱公司虽然提供单位安全生产管理制度和安全 风险分级管控制度相关材料，但未对施工作业现场开展风险 点辨识，管控措施落实不到位，特别是施工作业现场顶棚距 车间地面高度达到了 14.1 米，创镱公司忽略了对顶棚采光板 进行安全风险辨识，未及时消除事故隐患，并采取相应的管 控措施。 （二）浙江创镱建筑劳务有限公司主要负责人周**履职 不到位。主要负责人未组织开展事故隐患排查，致使采光板 坠落风险长期存在，最后导致事故发生。 五、相关部门履职情况 沈家门街道。作为属地监管部门，今年以来，在事故发 生前对涉事生产经营单位进行了 3 次安全生产检查，发现问 题隐患 6 项，均按期整改到位，已基本履职。 六、对有关责任单位和责任人员的处理建议 （一）创镱公司未对施工作业现场开展风险点辨识，管 控措施落实不到位，未进行安全风险辨识，及时消除事故隐 12 患，并采取相应的管控措施，违反了《中华人民共和国安全 生产法》第四十一条第一款、第二款以及第四十四条的规定， 对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》 第一百一十四条第（一）项的规定，建议区应急管理局对创 镱公司进行行政处罚。 （二）周**作为创镱公司法定代表人兼项目经理，主要 负责人安全生产职责落实不到位，未有效落实安全风险分级 管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位 的生产工作，及时消除生产安全事故隐患，违反了《中华人 民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，对事 故的发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第 九十五条第（一）项1的规定，建议区应急管理局依法对周** 进行行政处罚。 事故调查组讨论认为，依据现有证据无法证明该事故有 关责任人员构成刑事犯罪，因此不予追究刑事责任。 七、事故主要教训 企业主体责任缺位。创镱公司安全管理制度不健全，安 全风险辨识和分级管控不到位，隐患排查治理不彻底，作业过 程中监护不到位。 从业人员安全生产意识不强，安全生产规章制度和操作 规程落实不到位，企业对从业人员安全生产教育培训有待进 13 一步加强。 八、事故整改和防范措施 创镱公司要深刻吸取事故教训，认真剖析事故原因，落 实落细安全生产主体责任，制定单位安全生产教育和培训内 容要有针对性，举一反三开展针对性的安全警示和教育培训 工作，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的 安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作 技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的 权利和义务。 创镱公司应针对本单位所从事的作业风险特点，督促从 业人员严格落实遵守本单位安全生产规章制度和操作规程。 应加强对生产经营场所的风险辨识，按照安全风险分级落实 管控措施，强化作业前安全交底、作业过程中监护及应急管 理。 创镱公司应进一步完善光伏电板铺设施工现场管理规 定，在施工作业前应采取有效技术、管理措施，及时发现并 消除事故隐患，防止事故发生。 属地街道及金土地要进一步加强安全监管，督促企业加 强安全教育培训，严格要求企业落实安全风险辨识，从严督 促企业做好安全风险防范，预防生产安全事故发生。