普陀六横舟山市润鼎环保科技有限公司“12·5”一般机械伤害事故调查报告
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- 1 - 普陀六横舟山市润鼎环保科技有限公司 “12·5”一般机械伤害事故调报告 2024 年 12 月 5 日上午 7 时 35 分许，舟山市普陀区六横 镇舟山市润鼎环保科技有限公司二号车间精细风选机发生 一起机械伤害事故，造成 1 人死亡，直接经济损失约人民币 137.5 万元。 事故发生后，舟山市安委办对该起事故挂牌督办，普陀 区人民政府高度重视，根据《生产安全事故报告和调查处理 条例》（国务院令第 493 号）和《浙江省生产安全事故报告 和调查处理规定》（省政府令第 310 号）等有关法律法规规 定，成立了由区应急管理局牵头，区公安分局、区生态环境 局、区总工会、区检察院、六横镇派员参加的事故调查组。 事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实 事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和综合 研判分析，查明了事故发生的原因、经过，认定了事故性质 和责任，提出了对事故有关责任人员及责任单位的处理建议， 并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整 改措施建议。 经调查认定，普陀六横舟山市润鼎环保科技有限公司 “12·5”事故是一起一般机械伤害生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故发生单位概况 - 2 - 舟山市润鼎环保科技有限公司（以下简称润鼎公司） 注册地址：浙江省舟山市普陀区六横镇***** 统一社会信用代码：9133***** 成立时间：2022 年 01 月 07 日 法定代表人：孙* 公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股） 经营范围：一般项目：环境保护专用设备制造；固体废 物治理；再生资源回收（除生产性废旧金属）；再生资源加 工；再生资源销售；生产性废旧金属回收；生物质燃料加工。 建设情况：2022 年 6 月开始土地建设，到 2023 年 7 到 8 月完成建筑物验收，但未按照《建设项目安全设施“三同时” 监督管理办法》开展安全生产条件和设施综合分析，并形成 书面报告。2023 年 11 月至 12 月，润鼎公司陆续完成再生资 源回收设备一期、二期的安装，一期于 2024 年 1 月 23 日完 成了验收，二期未验收。事故发生设备精细风选机属于二期 设备。 润鼎公司系事故中死者郑**所在的工作单位。 （二）事故发生单位安全管理情况 1.事故设备操作规程及执行情况。润鼎公司中控室管控 生产车间磁选机、破碎机、精细风选机、反击破碎机、板链 给料机、皮带机等所有大型设备的启停开关，润鼎公司未制 定中控室控制岗位操作规程，由设备组组长向中控室操作人 员马**口述后约定形成操作流程。 - 3 - 每日 7:30 打铃上班，中控室操作人员根据设备组微信群 前一日设备组组长的留言确定当天有没有设备检修任务，如 无检修任务，中控室操作人员会在对讲机上呼叫“我要开机了” 两次，润鼎公司设备组全员佩戴和开启对讲机（每天上班前 没有确认每名组员佩戴对讲机并开机的程序），如无人应答， 则按顺序启动各型设备；如有作业需要，作业人员会在对讲 机上呼叫需要进行何种任务，要求暂停开机，中控室操作人 员接到呼叫后会停止开机，直到任务完成后，作业人员会通 过对讲机呼叫中控室操作人员完成作业，中控室操作人员再 次呼叫“我要开机了”以后，如无人应答，继续按顺序启动各 型设备。 如有设备需要进行检修的，设备组组长会在前一天通过 微信群布置任务，接收任务人员确认接收任务，中控室操作 人员也属设备组成员，每天会查看微信群内设备组组长是否 发布任务，看到发布的检修任务后，默认次日相关设备不开 机，待设备检修完成后，按先前约定的操作流程重新开机。 润鼎公司精细风选机在公司内部制度和操作规程里精 细风选机有设备运行简要流程和注意事项的操作规程，缺少 设备检修和开停机内容。根据设备组组长等口述润鼎公司二 号车间精细风选机检修程序，检修必须由两名设备组员工进 行，以对讲机呼叫中控室操作人员切断精细风选机电源，随 后打开精细风选机侧门，由一名员工指挥和观察，另一名员 - 4 - 工，从侧门进入精细风选机内部检修；检修排除问题后，两 名员工从侧门外以螺丝将门固定。 2.员工教育培训情况。死者于 2024 年 9 月 2 日入职，有 公司（厂）级、部门（车间）级、班组级三级教育培训记录， 经询问润鼎公司对其进行了三级教育培训，但记录内无具体 培训时间，进行了相应考核，签订了《安全责任承诺书》。 润鼎公司部分员工未经专门的三级教育培训。 3.安全管理机构设置、安全管理制度建立情况。润鼎公 司共有员工 43 名，未设置安全管理机构，配备有 2 名安全 管理员，人数符合《浙江省安全生产条例》的要求。建立了 安全生产管理制度，但未建立包括车间主任、班组长等重要 生产岗位在内的全员安全生产责任制，未建立安全风险分级 管控和隐患排查治理双重预防工作机制、无中控室操作规程。 （二）事故经过、救援情况 2024 年 12 月 5 日上午 7 时 28 分许，润鼎公司监控画面 显示设备组员工郑**从地面通过步梯走向二层平台的精细 风选机，随后消失在监控画面中。2024 年 12 月 5 日上午 7 点 30 分许，润鼎公司中控室打铃上班，中控室操作人员马 **通过对讲机呼叫准备开机，随后机械组组长周*从对讲机 告知马**需要进行铲装作业；7 时 35 分许，机械组组长周* 回复作业完毕可以开机。中控室操作人员马**在再次呼叫将 要开机后，开启了精细风选机。7:50 左右，在二号车间作业 的设备组组长周**需要组员郑**和侯**二人参与其他任务， - 5 - 通过对讲机呼叫，但郑**一直未应答。后马**关闭所有机器， 周**和孙**开始寻找郑**，后发现郑**蜷缩于精细风选机二 号机内。 （三）事故现场情况 事故发生现场位于润鼎公司二号车间精细风选机二号 机。精细风选机二号机内部输送带尽头是皮带槽，内部输送 带上有物料杂物遗留，皮带槽上方箱门被发现处于关闭状态， 救援伤亡人员时打开。精细风选机二号机内，郑**头靠着出 风口，手脚没有伸出，全身蜷缩成很小的一团，趴在十七号 皮带槽的上方，未落到皮带里，身上盖了一些密度稍重的物 料，经呼叫后无应答。郑**被救出后安全帽掉落地面，呈严 重破碎状态，现场无血迹，对讲机损坏。后舟山市普陀区第 二人民医院出具居民死亡医学证明书，显示死者头颅、手脚、 肋骨等多处骨折。 （四）人员伤亡及直接经济损失情况 事故造成 1 人死亡，事故直接经济损失为人民币 137.5 万元。 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报及响应情况 事故发生后，润鼎公司启动应急响应，立即组织应急救 援，将当事人送至舟山市普陀区第二人民医院抢救。后郑** 抢救无效死亡，润鼎公司积极联系死者家属，及时处理善后 事宜，与死者家属签订了调解协议书，并进行了赔偿。 - 6 - （二）事故应急处置评估情况 润鼎公司和六横镇、区政府相关职能部门接到事故信息 后及时响应，相继赶到事故现场进行救援和处置，并对事故 现场进行保护，暂停施工作业，应急处置工作有力有序，确 保了受害者的合法权益，没有引起不良社会影响。 三、事故原因分析 （一）直接原因 郑**未与中控室联络，擅自进入即将运转的精细风选机 二号机，被运转的精细风选机伤害。 （二）间接原因 管理措施及决策的缺陷：润鼎公司中控室作为各个大型 设备的统一启动岗位，缺少中控室操作规程，未明确如何开 机确认，精细风选机操作规程内缺少检修、开停车等各个重 要环节；未建立安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防 工作机制，未辨识精细风选机等岗位存在的危险有害因素并 加以预防；未建立包括车间主任、班组长等重要生产岗位在 内的全员安全生产责任制；未明确员工如何正确佩带和使用 通讯设备，未明确任务信息的发布和确认，未补充检维修工 作程序。 技术原因：润鼎公司精细风选机振动板到输送带之间未 设置可靠的安全防护装置，精细风选机外无紧急切断装置。 二车间包括精细风选机在内的大型设备安装后已运行超一 年，仍未经安装验收。未按照《建设项目安全设施“三同时” - 7 - 监督管理办法》开展安全生产条件和设施综合分析形成书面 报告、安全设施设计和安全设施验收等三同时工作。 培训与教育的不足：润鼎公司中控室操作人员马**及设 备组部分员工未经三级教育培训且培训记录不全。 四、有关责任单位存在的主要问题 （一）润鼎公司落实安全生产主体责任不到位。润鼎公 司安全生产规章制度和操作规程制订不全，未建立包括车间 主任、班组长等重要生产岗位在内的全员安全生产责任制， 未建立安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机 制，无中控室操作规程，员工未经三级教育培训且培训记录 不全，说明该公司在落实安全生产主体责任方面有欠缺。 （二）润鼎公司现场管理不规范。事发当天，润鼎公司 未安排郑**工作任务，但其进入即将运转的精细风选机内， 现场车间主任、班组长、中控室操作人员均未发现。 （三）润鼎公司作业流程管控存在缺陷。润鼎公司虽然 制定了精细风选机的操作规程，但其操作规程与设备实际情 况不符，且缺少重要的中控室操作规程，二车间包括精细风 选机在内的大型设备安装后已运行超一年，仍未经安装验收。 五、相关部门履职情况 六横镇作为属地监管部门，事故发生前对润鼎公司进行 了 3 次安全生产检查，发现问题隐患 11 项，均按期整改到 位。润鼎公司未列入六横镇年度安全生产监督检查计划，但 六横镇仍按重点企业对该企业开展监督检查，目前已基本履 - 8 - 职。2024 年 11 月 22 日，六横镇对该企业就防范企业火灾事 故开展了现场勘查、起火原因分析，举一反三加强火灾防范 安全管理工作，采取了停产停业整顿措施。 六、对有关责任单位和责任人员的处理建议 （一）润鼎公司未对员工进行三级教育培训；未建立安 全风险分级管控制度，并按照安全风险分级采取相应的管控 措施；未落实生产安全事故隐患排查治理制度，未对生产安 全事故隐患采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患， 违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款和 第四十一条第一款、第二款的规定，对事故发生负有责任， 建议区应急管理局依法对润鼎公司进行行政处罚。 （二）孙*，润鼎公司董事长。在明知邬**身体状况不 适任于润鼎公司主要负责人，无法依法履行润鼎公司主体责 任的情况下，孙*作为法人代表理应承担主要负责人的责任。 其未健全并落实本单位全员安全生产责任制；未组织制定本 单位操作规程；未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患 排查治理双重预防工作机制，违反了《中华人民共和国安全 生产法》第二十一条第（一）项、第（二）项、第（五）项 的规定，对事故的发生负有责任，建议区应急管理局依法对 孙*进行行政处罚。 （三）邬**，润鼎公司总经理。未健全并落实本单位全 员安全生产责任制；未组织制定本单位操作规程；未组织建 - 9 - 立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作 机制，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第 （一）项、第（二）项、第（五）项的规定，对事故的发生 负有责任，建议区应急管理局依法对邬**行政处罚。因邬** 因身体健康存在无法履职的问题，建议六横镇政府督促该单 位调换总经理职务。 （四）周**，润鼎公司副总经理兼生产厂长。未组织或 者参与拟订本单位安全生产操作规程；未组织或者参与本单 位安全生产教育和培训并如实记录安全生产教育和培训情 况；未及时排查生产安全事故隐患，并提出改进安全生产管 理的建议。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五 条第（一）、（二）、（五）项，对事故的发生负有责任， 建议区应急管理局依法对周**进行行政处罚。 （五）郑**，润鼎公司从业人员，安全生产意识不强， 教育培训不到位，未经指派进入即将运转的精细风选机内部， 违反了精细风选机的检修流程，对该起事故的发生负有责任， 鉴于其已在事故中死亡，不再追究其责任。 （六）马**，润鼎公司从业人员。马**开启精细风选机 的行为虽然导致了郑**的死亡，但其操作没有主观故意，润 鼎公司中控室岗位无操作规程，同时马**未改变口头约定的 中控室岗位操作流程，限于角度未在监控上观察到郑**进入 精细风选机，因此马**对于事故的发生无法预见，根据《中 - 10 - 华人民共和国刑法》第十六条“行为在客观上虽然造成了损害 结果，但是不是出于故意或者过失，而是由于不能抗拒或者 不能预见的原因所引起的，不是犯罪。”因此不予追究刑事责 任。马**对岗位作业不够精细，未能及时发现中控室缺乏岗 位操作规程和监控探头覆盖不全的安全风险，建议润鼎公司 作出内部处分。 （七）润鼎公司二车间包括精细风选机在内的大型设备 安装后已运行超一年，仍未经安装验收，未按照《建设项目 安全设施“三同时”监督管理办法》开展安全生产条件和设施 综合分析形成书面报告、安全设施设计和安全设施验收等三 同时工作，与本次事故发生没有直接因果关系，但违反了《中 华人民共和国安全生产法》和《建设项目安全设施“三同时” 监督管理办法》，建议六横镇人民政府应急办予以另案处罚。 七、事故整改和防范措施 润鼎公司要深刻吸取事故教训，认真剖析事故原因，落 实落细安全生产主体责任，制定完善本单位的各项规章制度， 举一反三开展针对性的安全警示和教育培训工作，保证从业 人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制 度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故 应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。 润鼎公司应全面加强企业的安全生产主体责任，遵守安 全生产法律、法规、规章，加强安全生产管理，加大对安全 - 11 - 生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度，改善安全生 产条件，加强安全生产标准化、信息化建设，构建安全风险 分级管控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解 机制，提高安全生产水平，确保安全生产。润鼎公司主要负 责人应全面落实主要负责人对本单位的安全生产职责，如主 要负责人无法正常履职的，建议更换主要负责人。 润鼎公司应建立健全本单位的全员安全生产责任制、建 立健全安全生产规章制度和操作规程、建立并落实安全风险分 级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，严格落实安全生产 教育培训制度。应对建设项目安全生产条件和设施进行综合分 析，应当组织对安全设施进行竣工验收，并形成书面报告备查。 应当对安全设施进行检查，对发现的问题及时整改，开展风险 辨识并落实防护措施。 润鼎公司应密切联系环保设备生产厂方，全面采用新技 术新方案对各型设备的风险部位的防护做好改造，提升本质 安全水平。 六横镇人民政府应严格执行《中华人民共和国安全生产法》 和《建设项目安全设施“三同时”监督管理办法》，督促生产经 营单位新建、改建、扩建工程项目（以下统称建设项目)的安 全设施，必须与主体工程同时设计、同时施工、同时投入生产 和使用，安全设施投资应当纳入建设项目概算。同时，应吸取 教训，举一反三，对与润鼎公司作业方式类似的企业要加强安 全生产监督检查，提出相应的防范措施。