普陀虾峙舟山市江源船舶工程服务有限公司“9·2”一般高处坠落事故调查报告
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- 1 - 普陀虾峙舟山市江源船舶工程服务有限公司 “9·2”一般高处坠落事故调查报告 - 2 - 2024 年9 月 2 日 17 时 20 分左右，舟山市江源船舶工程 服务有限公司员工孙某某在舟山市普陀瑶丰船舶修造有限 公司船坞内“远大之星”轮结束作业后，从“远大之星”轮 5 号货舱内后直梯攀爬至甲板过程中发生高处坠落，经医院 抢救无效死亡，事故直接经济损失约 135 万元。 根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令 第 493 号）和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》 （省政府令第310 号）等有关法律法规规定，按照《舟山市 普陀区人民政府关于生产安全事故报告和调查处理若干事 项的批复》（舟普政函〔2007〕22 号）文件精神，成立了由 区应急管理局牵头，区公安分局、区经信局、区总工会、区 检察院、虾峙镇派员参加的事故调查组。 事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、 实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和 综合研判分析，查明了事故发生的原因、经过，认定了事故 性质和责任，提出了对事故有关责任人员及责任单位的处理 建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防 范和整改措施建议。 经调查认定，普陀虾峙舟山市江源船舶工程服务有限公 司“9·2”一般高处坠落事故是一起在作业过程中攀爬直梯出 舱时安全防护措施不到位造成的生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故发生单位及相关单位概况 1.事故发生单位基本情况 - 3 - 事故发生单位：舟山市江源船舶工程服务有限公司（以 下简称江源公司） 单位住所：浙江省舟山市定海区** 统一社会信用代码：9133**** 成立时间：2014 年 04 月 25 日 法定代表人：蒋某某 公司类型：有限责任公司 经营范围：船舶修造；机械设备安装、维修；船舶配件 销售；特种设备制造、安装。（依法须经批准的项目，经相 关部门批准后方可开展经营活动） 江源公司系事故中死者孙某某所在的工作单位。 2.事故相关单位基本情况 事故相关单位：舟山市普陀瑶丰船舶修造有限公司（以 下简称瑶丰公司） 单位住所：浙江省舟山市普陀区** 统一社会信用代码：9133**** 成立时间：2000 年 07 月 21 日 法定代表人：王某某 公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股） 经营范围：许可项目：船舶修理；船舶制造；船舶改造 （依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活 动，具体经营项目以审批结果为准）。 瑶丰公司为事故所涉船舶维修工程承接方。 （二）事故发生单位及相关单位安全管理情况 - 4 - 1.江源公司 （1）安全管理机构设置和安全管理员配备情况。江源 公司共有员工 72 名，未设置安全管理机构，配备有一名专 职安全管理员。 （2）员工教育培训情况。死者孙某某于 2024 年 2 月 24 日入职，于 2024 年 2 月 27 日在江源公司接受了公司（厂） 级、部门（车间）级、班组级三级教育培训，并进行了相应 考核，理论考试合格，签订了《安全责任承诺书》。 孙某某分别于 2024 年 4 月 12 日、5 月 18 日、5 月 27 日、6 月 14 日、6 月 24 日、8 月 7 日在瑶丰船厂接受了高空 作业和有限空间等相关安全知识培训教育。 （3）合同及协议签订情况。江源公司系瑶丰公司外协 施工单位，和瑶丰公司签订了《安全环保责任协议书》，约 定了各自的安全生产管理职责。协议明确江源公司在瑶丰公 司主要施工任务是负责所有船舶管系维修、安装工程项目， 明确了江源公司对施工人员适工条件和资格进行把关，所有 新进人员必须经瑶丰公司生产部核准后向该公司安保部申 报，经安全教育考试合格后方可上岗。江源公司向事故调查 组提供了“远大之星”轮 2024年 9月 2日施工作业每日班前安 全交底表，表内内容显示：对 5 号货舱内上下直梯人员提出 必须三点着力，手里不拿任何东西，佩戴劳保用品等，以证 明该公司事发当天对作业人员进行了技术交底，提醒安全生 产注意事项，但交底内容不涉及对上下直梯存在的风险进行 - 5 - 辨识并落实管控措施。 2.瑶丰公司 瑶丰公司建立单位全员安全生产责任制，制定实施了 《风险分级管控与隐患排查治理双重预防机制建设报告》等 安全生产规章制度和操作规程，但未制定上下直梯规章制度 和操作规程；按要求制定了 2024 年度安全生产教育和培训 计划并已按计划开展相关安全生产教育培训。 此次事故发生后，瑶丰公司及时、如实报告生产安全事 故，并积极配合事故调查组开展事故调查工作，及时提供事 故调查所需的各类资料。 （三）事故发生经过 2024 年 9 月 2 日 14 点，江源公司单船主管丁某某带领 吴某某、孙某某等 4 人到瑶丰公司船坞内“远大之星”轮 5 号 货舱下面的压载舱做蒸汽管支架。下午 5 时许，吴某某等 4 人陆续从压载舱到 5 号货舱底稍作休息后，收拾作业工具准 备下班。17 时 10 分许，正当大家收拾工具时候，丁某某、 陈某某突然听到“啊”的一声，抬头发现孙某某从 5 号货舱后 梯上发生了坠落，掉在了地面上，就立即上前查看，发现孙 某某仰躺在舱底大概距离后梯梯脚 2 米处的地面上，嘴角流 血，安全帽甩落在头旁边，有轻微呼吸，处于无意识状态。 （四）事故现场情况 1.发生事故船坞结构。事故发生现场位于舟山市普陀瑶 丰船舶修造有限公司干船坞内。干船坞大体呈西南-东北走 - 6 - 向，船坞进出口在西南端，坞内侧壁标有长度标线，坞长 182.5 米、坞宽 30 米，坞深 10 米。 2.发生事故船舶结构。涉事船舶为“远大之星”轮（图 1、 图 2），进船坞修理后舷号改为“YUN FENG 7”。该轮船 体坐于船坞墩，船艏向东北，船艉朝西南。“远大之星”轮为 散装货船，船长 160 米，船宽 24 米，标准吃水 5.4 米，最大 吃水 11.7 米，船体从前至后依次设有 5 个货舱，分别为 1 号 货舱、2 号货舱、3 号货舱、4 号货舱、5 号货舱，其中 5 号 货舱后壁紧邻轮船驾驶室垂直于主甲板的立面。 图 1 远大之星船艏 图 2 远大之星外观 3.发生事故 5 号货舱内部结构。5 号货舱在主甲板上前 后各设有 1 个舱口供进出货舱，舱口为方口，长宽均约 0.65 米，舱口上沿距主甲板高约 0.80 米。前舱口位于货舱前壁， 距右舷约 6.3 米（如图 3）；后舱口靠近货舱后壁，距左右 船舷均约 14.8 米（如图 4）。舱口下方的前后舱壁上各设有 1 个直梯，直通 5 号货舱底部，直梯高约 13.49 米，直梯宽 度 0.37 米，直梯踏步间 0.30 米，前舱壁直梯安装有护笼（如 - 7 - 图 5），后舱壁直梯未安装有护笼（如图 6）。 图 3 5 号货舱前舱口示意图 (图中警示标志系事故发生后 设置） 图 4 5 号货舱后舱口示意图 图 3 5 号货舱前舱口示意图 (图中警示标志系事故发生后 设置） 图 4 5 号货舱后舱口示意图 4.“远大之星”轮 5 号货舱后舱口顶部系有绳索，长度 为 13.49 米，用于将货舱底部作业工具吊至主甲板上（图 7）。 - 8 - 5.死者孙某某事发当天攀爬时跌落至“远大之星”轮 5 号货舱后舱壁未安装有护笼的直梯下两米处舱底（图 8）。 图 5 5 号货舱后舱口顶部系有 绳索 图 6 5 号货舱后舱口示 意图 （五）人员伤亡及直接经济损失情况 1.人员伤亡情况 死亡人员：孙某某，江源公司员工。男，46 岁，身份证 号码：2306****，黑龙江省肇源县***。 2.直接经济损失情况 事故造成 1 人死亡，直接经济损失为人民币 135 万元。 （六）其他情况 1.事发当天，江源公司驻厂负责人忻某某对 5 号货舱内 油舱蒸汽管新加支架作业进行了班前安全交底，但交底内容 未对直梯存在的风险进行辨识，也未对直梯存在人员攀爬过 程中可能发生坠落风险采取管控措施，未对持有的事故隐患 进行排除。 2.事发当天，“远大之星”轮 5 号货舱内的后直梯未安装 - 9 - 护笼，上下直梯口均未设置任何安全警示标志，也未在直梯 口顶部设置防坠器等防护措施。 3.事发当天，“远大之星”轮 5 号货舱内作业过程中，瑶 丰公司单船主管郑某某、江源公司驻厂负责人忻某某都去过 5 号货舱内检查，都攀爬过后直梯到过舱底检查，但都未采 取任何安全防护措施。 4.事发时，江源公司单船主管丁某某在事发现场同其他 作业人员一起收拾作业工具，孙某某主动要求由其先爬上直 梯去放吊绳，丁某某同意孙某某的要求，但未对孙某某从无 护笼的后直梯在未采取防护措施的情况下攀爬的行为进行 制止，未尽到现场安全监护职责。 5.舟山市普陀瑶丰船舶修造有限公司在《风险分级管控 与隐患排查治理双重预防机制建设报告》中已明确由安保部 部长刘某某负责企业风险分级管控与隐患排查治理双重预 防机制建设、运行的具体工作实施。经调查，刘某某未对 5 号货舱施工作业现场的后直梯开展风险辨识，未落实风险管 控措施。事发前，刘某某到“远大之星”轮 5 号货舱舱面检 查过安全工作，但未到 5号舱底工作场所开展相关安全检查， 致使其一直未发现 5号货舱施工作业现场的后直梯存在的安 全事故隐患，未能及时进行风险辨识及开展隐患排查治理工 作。 6.瑶丰公司于 2022年 5月制定了企业风险分级管控与隐 患排查治理双重预防机制，江源公司于 2022 年 7 月制定了 - 10 - 企业安全风险分级管控体系，两家公司都建立了安全风险分 级管控制度，但都未按双重预防机制对 5 号货舱施工作业现 场开展风险点辨识，管控措施落实不到位，特别是施工作业 现场“远大之星”轮 5 号货舱内的直梯高度达到了 13.5 米，瑶 丰公司作为修船承接方，忽略了对后直梯进行安全风险辨识， 未采取相应的管控措施。 7、瑶丰公司总经理王某某安全管理职责落实不到位， 公司规定王某某每月要组织 1 次日常现场安全巡查，从该公 司提供台账来看，王某某仅在 2024 年 2 月 15 日、7 月 26 日 对公司相关部位进行了安全生产检查，未按公司规定的次数 履行安全巡查职责。 8、江源公司法定代表人蒋某某安全管理职责落实不到 位。其公司在舟山有多个项目，需逐个巡查，蒋某某表示自 己会在瑶丰公司项目施工忙碌时驻厂巡查，根据江源公司提 供的台帐，虽然公司建立了安全生产管理制度和操作规程， 但未见蒋某某 2024 年度在瑶丰公司施工现场组织并开展安 全检查的工作记录。 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报及响应情况 事故发生后，瑶丰公司立即向虾峙镇人民政府进行了报 告。虾峙镇人民政府于事发当天下午 17 时 30 分许将情况汇 报给普陀区应急管理局。普陀区应急管理局核实消息后将信 息上报舟山市应急管理局。2024 年 9 月 3 日普陀区人民政府 - 11 - 事故调查组成立，前往事故现场进行调查。 （二）事故现场应急处置情况 事故发生后，瑶丰公司启动应急响应，立即组织应急救 援，并拨打了 120 急救电话，同时使用船坞旁吊车将孙某某 从坞内 5 号船舱吊至坞外后，由公司派车第一时间送至虾峙 人民医院进行抢救。并于当天 18 时 06 分由普陀“星云”轮运 载孙某某前往舟山本岛，19 时 01 分船舶靠泊沈家门墩头， 由救护车将其送到普陀人民医院抢救。 （三）医疗救治及善后情况 孙某某于事发当天晚上经医院抢救无效死亡。事后，江 源公司积极联系死者家属，及时处理善后事宜。2024 年 9 月 4 日，江源公司与死者孙某某家属签订人民调解协议书，约 定江源公司自愿赔偿孙某某家属一次性工亡补助金、丧葬补 助金、抢救费、家属误工费、住宿交通费、人道主义补偿款 等，善后事宜平稳处理。 （四）事故应急处置评估 事故调查组对事故应急处置复盘评估认为，事故发生后， 瑶丰公司坚持安全、及时、有效的应急救援原则，开展现场 救援处置。应急响应及时、组织指挥有效、救援行动有序、 善后处理妥善。 三、事故原因分析 事故调查组通过现场勘验、人员询问等方式方法对事故 原因进行分析。 - 12 - （一）事故直接原因 经调查，该起事故直接原因是死者孙某某安全意识淡薄， 在未采取安全任何防护措施情况下，从直梯进行攀爬，导致 其高坠死亡。 （二）间接原因分析 1.瑶丰公司、江源公司风险辨识与隐患排查治理不到位， 未对“远大之星”轮 5 号货舱后直梯通道进行风险辨识，及时 消除存在事故隐患，防护措施落实不到位，没有在未安装护 笼的直梯设置警示标志和进行封堵。 2.舟山市江源船舶工程服务有限公司现场单船主管丁某 某，未制止孙某某在无防护措施的情况下攀爬直梯。 四、有关责任单位存在的主要问题 瑶丰公司、江源公司落实安全生产主体责任不到位。瑶 丰公司、江源公司虽然提供单位安全生产规章制度和操作规 程以及安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机 制相关材料，但都未对施工作业现场开展风险点辨识，管控 措施落实不到位，特别是施工作业现场“远大之星”轮 5 号货 舱内的直梯高度达到了 13.49 米，瑶丰公司、江源公司忽略 了对后直梯进行安全风险辨识，未及时消除事故隐患，并采 取相应的管控措施。 五、相关部门履职情况 虾峙镇。作为属地监管部门，2023 年对涉事生产经营单 位开展了 6 次安全生产行政检查，检查发现安全隐患 30 项， - 13 - 均责令按期整改到位；2024 年，在事故发生前对涉事生产经 营单位进行了 3 次安全生产检查，发现问题隐患 10 项，均 按期整改到位。根据虾峙镇年度安全生产监督检查计划要求， 一年至少对瑶丰公司开展 4 次监督检查，目前已基本履职。 六、对有关责任单位和责任人员的处理建议 （一）瑶丰公司、江源公司落实安全生产主体责任不到 位，都未对施工作业现场开展风险点辨识，未落实管控措施， 违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第一款的 规定[1]。瑶丰公司、江源公司未进行安全风险辨识，及时消 除事故隐患，并采取相应的管控措施，对事故发生负有责任， 建议区应急管理局依法对瑶丰公司、江源公司进行行政处罚。 （二）王某某，舟山市普陀瑶丰船舶修造有限公司法定 代表人，主要负责人安全生产职责落实不到位，未有效落实 安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、 检查本单位的生产工作，及时消除生产安全事故隐患，违反 了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项[2] 的规定，对事故的发生负有主要责任，建议区应急管理局依 法对王某某进行行政处罚。 （三）蒋某某，舟山市江源船舶工程服务有限公司法定 代表人，主要负责人安全生产职责落实不到位，未组织实施 [1] 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第一款规定：生产经营单位应当建立安全风险 分级管控制度，按照安全风险分级采取相应的管控措施。 - 14 - 本单位安全生产规章制度和操作规程，违反了《中华人民共 和国安全生产法》第二十一条第（二）项[3]的规定，对事故 的发生负有主要责任，建议区应急管理局依法对蒋某某进行 行政处罚。 （四）江源公司作业人员监管不到位。江源公司单船主 管丁某某未对作业人员孙某某在无防护措施的情况下从无 护笼的后直梯攀爬的行为进行制止，未尽到现场安全监护[4]， 而丁某某本人在事发当天也多次从无护笼的后直梯在无其 他防护措施的情况下进行攀爬，其错误的行为起到不好的示 范作用，严重失职，对事故发生负有责任，涉嫌重大责任事 故罪，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条[5]的 的规定，建议由司法机关依法对江源公司单船主管丁某某追 究其刑事责任。 （五）刘某某，瑶丰公司的安保部部长，安保部负责人 安全生产职责落实不到位，未有效落实安全风险分级管控和 隐患排查治理双重预防工作机制，对作业现场安全生产工作 [2] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项规定：生产经营单位的主要负责 人对本单位安全生产工作负有下列职责：（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排 查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。 [3] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）项规定：生产经营单位的主要负责 人对本单位安全生产工作负有下列职责：（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和 操作规程。 [4] 《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（六）项规定：生产经营单位的安全生产 管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、 违反操作规程的行为。 [5] 《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定：生产经营单位的其他负责人和安全生 产管理人员未履行本法规定安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下 - 15 - 督促、检查不到位，未及时发现并消除生产安全事故隐患， 违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（三） 项、第（五）项[6]的规定，对事故的发生负有责任，建议区 应急管理局依法对刘某某进行行政处罚。 （六）孙某某，江源公司从业人员，安全生产意识不强， 教育培训不到位，在无护笼的后直梯攀爬至甲板过程中，未 采取任何安全防护措施，发生高处坠落，违反了江源公司制 定的《高处作业安全操作规程》的规定，对该起事故的发生 负有责任，鉴于其已在事故中死亡，不再追究其责任。 七、事故主要教训 企业主体责任缺位。瑶丰公司、江源公司安全管理制度 不健全，安全风险辨识和分级管控不到位，隐患排查治理不彻 底，作业过程中监护不到位。从业人员安全生产意识不强， 安全生产规章制度和操作规程落实不到位，企业对从业人员 安全生产教育培训有待进一步加强。 八、事故整改和防范措施 瑶丰公司、江源公司要深刻吸取事故教训，认真剖析事 故原因，落实落细安全生产主体责任，制定单位安全生产教 的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年 收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。 [6]《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（三）项、第（五）项规定：生产经营单 位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（三）组织开展危险源辨识和 评估，督促落实本单位重大危险源的安全管理措施；（五）检查本单位的安全生产状况，及 时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议。 - 16 - 育和培训内容要有针对性，举一反三开展针对性的安全警示 和教育培训工作，保证从业人员具备必要的安全生产知识， 熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位 的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全 生产方面的权利和义务。 瑶丰公司、江源公司应针对本单位所从事的作业风险特 点，督促从业人员严格落实遵守本单位安全生产规章制度和 操作规程。应加强对生产经营场所的风险辨识，按照安全风 险分级落实管控措施，强化作业前安全交底、作业过程中监 护及应急管理。 瑶丰公司应加强对外包单位的安全生产工作统一协调、 管理，重点加强高空作业等危险作业安全管控，严格落实审 批制度，进一步强化高空作业、有限空间等危险作业相关法 律法规及安全管理规章制度、风险管控措施的条目式教育、 针对性学习，确保所有安全管理人员、现场作业人员熟练掌 握危险作业有关制度和安全管理措施。 瑶丰公司应进一步完善进厂维修船只的直梯管理规定， 在施工作业前应采取有效技术、管理措施，及时发现并消除 事故隐患，防止事故发生。