舟山同荣金属回收有限公司“11·21”一般车辆伤害事故调查报告
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- 1 - 舟山同荣金属回收有限公司“11·21” 一般车辆伤害事故调查报告 2022 年 11 月 21 日 8 时 50 分许，舟山同荣金属回收有限 公司一名从业人员在万邦船舶重工（舟山）有限公司废钢场地 内清理废钢时,被同单位员工操作的履带式抓钢机压伤，造成 1 人死亡。 依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告 和调查处理条例》（国务院令第 493 号）和《浙江省生产安全 事故报告和调查处理规定》（省政府令第 310 号）等有关法律 法规规定，经普陀区人民政府批准，成立由区应急管理局牵头， 普陀区公安分局、普陀区经信局、普陀区总工会派员参加的舟 山同荣金属回收有限公司“11·21”一般车辆伤害事故调查组 （以下简称事故调查组）。 事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、 实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和综 合研判分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接 经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单 位、责任人员的处理建议和事故防范整改措施。 事故调查组认定，舟山同荣金属回收有限公司“11·21” 事故是一起一般车辆伤害生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故发生单位基本情况 事故发生单位：舟山同荣金属回收有限公司（以下简称“同 - 2 - 荣公司”） 事故单位地址：舟山市定海区兴西路 56 号 统一社会信用代码：913*********461 法定代表人：王某某 成立日期：2000 年 08 月 22 日 企业类型：有限责任公司(自然人投资或控股) 经营范围: 机械设备、五金交电、电子产品、金属材料销 售；生产性废旧金属回收、加工、销售。 （二）事故经过、救援情况 2022 年 11 月 21 日上午 7 时起，同荣公司 4 名作业人员 在万邦船舶重工（舟山）有限公司废钢场地开展作业，作业人 员史某某、何某某、钱某某负责捡拾垃圾和整理废钢，何某某 负责驾驶履带式抓钢机和捡拾垃圾。上午 8 时 44 分许，何某 某驾驶履带式抓钢机对经过筛检垃圾的废钢进行打堆，作业人 员史某某、钱某某在履带式抓钢机附近走动交流，配合进行整 理废钢作业，何某某在废钢堆后更换衣服。作业至 8 时 46 分 许，钱某某站在车辆右侧履带正前方位置，此时，何某某驾驶 履带式抓钢机向前移动，从钱某某身后将其碾倒。 事故发生后，同荣公司现场作业人员立即呼喊何某某倒车， 并拨打“120”急救电话和通知单位负责人王某某。救护车到 达现场后将钱某某前后送至广安医院、舟山医院抢救。钱某某 经抢救无效后宣告死亡。 （三）事故报告及善后 事故发生后，同荣公司第一时间向舟山市普陀区应急管理 - 3 - 局进行了报告。事后，与死者家属积极沟通处理善后事宜。目 前双方已通过协商签订了民事赔偿协议，事故善后工作已结束。 （四）事故死亡人员情况 钱某某，男，60 岁，身份证号码 41************72，住 址：河南省泌阳县********。 二、事故现场勘察及调查情况 （一）现场勘察情况 1.事故发生在废钢场地内，四周堆叠起来的废钢，高度约 为两米，中心区域空地上有分散摊放的废钢。 2.废钢场地现场共有 1 辆履带式抓钢机，属于同荣公司所 有。车辆外表面多处有锈蚀现象，前挡玻璃有污损现象，右侧 履带前方遗留有一顶安全帽。 3.履带式抓钢机经操作人员进行前进、退后、停驶测试， 具备行驶和刹车性能，未发现车辆故障及异常。 （二）相关调查情况 1.经调查，钱某某、何某某等 4 名作业人员为同荣公司聘 用人员，劳动报酬由同荣公司支付。 2.经调查，史某某、何某某、钱某某的工作内容是捡拾垃 圾和整理废钢，何某某工作任务是驾驶履带式抓钢机和捡拾垃 圾。 3.经调查，同荣公司对钱某某、何某某等从业人员进行了 口头提醒，未开展针对性安全风险告知和教育培训。 4.经调查，根据调取的“危险品仓库前道路-46”视频监 控显示，履带式抓钢机面朝东方进行打堆作业，作业人员在抓 - 4 - 臂下方、附近走动。8 时 45 分 45 秒，钱某某背对履带式抓钢 机在右侧履带前站定，8 时 45 分 47 秒，履带式抓钢机向前移 动，从背后将其碾压。 5.经调查，医院出具的钱某某居民死亡医学证明书表明死 亡原因为失血休克。 三、事故原因分析 （一）直接原因： 履带式抓钢机驾驶员何某某向前移动车辆时未确认周边 环境，导致事故发生。 （二）间接原因： 1.同荣公司教育培训不到位，从业人员安全意识淡薄，对 作业场所危险认识不足； 2.同荣公司未建立健全安全生产规章制度和操作规程，未 针对本单位现场打堆作业环节的安全风险和隐患特点制定相 应隐患排查治理制度，致使隐患排查治理不到位，现场作业人 员存在的不安全行为未被及时发现并纠正。 四、事故处理建议 同荣公司教育培训不到位，违反了《中华人民共和国安全 生产法》第二十八条第一款的规定，未建立健全安全管理制度 和操作规程，未针对现场打堆作业重点风险环节制定相应隐患 排查治理内容，未及时发现并消除事故隐患，违反《中华人民 共和国安全生产法》第四十一条第二款的规定，对事故的发生 负有责任，建议区应急管理局依法对其进行行政处罚。 五、事故防范措施 - 5 - 1.同荣公司要深刻吸取事故教训，认真剖析事故原因，举 一反三开展针对性的安全警示教育工作，保证从业人员具备必 要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作 规程，掌握本岗位的安全操作技能； 2. 同荣公司应针对本公司所从事的履带式抓钢机作业风 险特点，完善本单位隐患排查治理制度和操作规程，建立健全 并督促从业人员严格落实遵守本单位安全生产规章制度和操 作规程，重点针对作业人员的作业行为采取管理措施进行督促 检查和教育惩戒。 舟山同荣金属回收有限公司 “11·21”一般车辆伤害事故调查组 2023 年 1 月 16 日