湖州市练市新民纺织有限公司“5·6” 一般机械伤害事故调查报告
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1 湖州市练市新民纺织有限公司“5·6” 一般机械伤害事故调查报告 2024 年 5 月 6 日 8 时 10 分左右，湖州市练市新民纺织有限 公司发生一起一般机械伤害事故，造成一人死亡，直接经济损失 （不含事故罚款）142.2 万元。 根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令 493 号）和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令 第 310号）等有关法律法规规定，2024 年 5 月9 日，区应急管理 局根据区政府的授权，牵头成立了由区经信局、区公安分局、区 总工会、练市镇人民政府有关同志参加的事故调查组，同时邀请 区监委、区人民检察院派员参加事故调查工作。 事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实 事求是、注重实效”原则，通过现场勘验、调查取证等，查明了 事故经过、发生原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了 事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议， 并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。 事故调查组认定，湖州市练市新民纺织有限公司“5·6”一 般机械伤害事故是一起企业安全生产主体责任落实不到位，员工 缺乏安全意识在开松机未停止运行的情况下对开松机进行清扫， 导致手臂被绞入开松机致死的一般生产安全责任事故。 一、事故有关情况 2 （一）事故发生单位及相关单位概况 湖州市练市新民纺织有限公司位于浙江省湖州市南浔区练市 镇姚庄村，成立于 2006 年 4 月 24 日，法定代表人为沈永兴，经 营范围包括面料纺织加工；针纺织品销售；服装制造；初级农产 品收购；农副产品销售；煤炭及制品销售。员工约 105人，2023 年产值 2200 万，税收177 万，厂区占地面积 19.5 亩。 （二）事故发生单位安全管理情况 湖州市练市新民纺织有限公司配备专职安全生产管理人员 1 名，在第三方安全服务机构的指导下制定了安全生产管理制度， 建立了安全生产教育培训台账，但新员工三级教育培训记录有缺 失，死者陈书金未经过该单位三级教育培训；员工安全教育和培 训记录造假，2024 年2 月 26 日、4 月 2 日未实际开展培训却有培 训记录。 （三）第三方机构安全服务情况 湖州安通职业技能培训学校有限公司位于浙江省湖州市南浔 区南浔镇泰安西路 626 号、628号，成立于2019 年 7 月 5 日，法 定代表人为马何旗。经营范围包括营利性民办职业技能培训机构； 业务培训；安全咨询服务。员工约 10 人，2023 年营业额约 100 万元。该公司于 2024 年 1 月1 日与湖州市练市新民纺织有限公司 签订了安全生产管理咨询服务合同，合同约定自 2024 年1 月 1 日 至2024年12月31日对湖州市练市新民纺织有限公司开展安全咨 询服务，截至事发之日，分别于 2024 年 1 月 7 日、3 月 2 日、4 3 月 3 日到该企业开展服务，并未在 2 月26 日、4 月 2 日到湖州市 练市新民纺织有限公司开展服务，其培训记录中培训内容均由湖 州安通职业技能培训学校有限公司员工许正阳帮助企业填写。 （四）事故发生经过和救援情况 2024 年 5 月 6 日早 8 时 10 分左右，湖州市练市新民纺织有 限公司员工陈书金在和毛车间清扫开松机，在机器运转的情况下 打开滚筒罩，用风枪吹扫滚筒上的残留毛絮，左臂不慎被滚筒绞 入。此时东面车间的打毛工季金海听见和毛车间声音很大，跑到 和毛车间看到陈书金仰躺在开松机传送帘上，左手完全被绞进机 器，已经昏死过去，开松机处于停止运转状态，机器和传送帘上 有血迹。季金海见状立即打电话向车间主任王森报告情况。正在 一号粗纺车间的王森和安全负责人倪东平得知情况后立即赶到事 发现场，倪东平于8 时 34 分拨打120，8 时42 分 120 救护车赶到， 倪东平组织 3 名员工陪同医护人员将陈书金救下，后送往练市镇 人民医院抢救。当日上午 9 时32 分左右，练市镇人民医院宣布陈 书金抢救无效死亡。 （五）人员伤亡和直接经济损失情况 事故造成 1 人死亡。死者陈书金，男，1971 年 9 月12 日生， 身份证地址：四川省中江县万福镇桥亭村12 组。经调查，陈书金 为湖州市练市新民纺织有限公司的辅助工，2024 年 4 月 12 日入 职，主要负责对开松机、和毛机等进行清扫、装毛等工作。 4 事故直接经济损失约142.2 万元，其中包括赔偿款 142 万元、 医疗费用约 0.2 万元。 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报及响应情况 2024 年 5 月 6 日上午 9 时 13 分，区应急管理局接到 110 指 挥中心警情报告。10 时6 分，区应急管理局值班室向湖州市应急 管理局值班室报告事故情况。 （二）事故现场应急处置情况 湖州市练市新民纺织有限公司安全负责人倪东平于2024年5 月 6 日 8 时34 分许赶到事故现场后立即拨打 120，未挪动伤者， 待救护车赶到，倪东平组织 3 名员工陪同医护人员将陈书金救下， 后送往练市镇人民医院抢救。 （三）医疗救治和善后情况 1.医疗救治情况 2024 年 5 月 6 日 8 时 34 分练市镇人员医院 120 急救中心接 到倪东平电话后，立即调度急救车及医护人员赶往事故现场处置。 8 时 42 分，救护车到达现场，将陈书金送往练市镇人民医院进行 救治。9 时 32 分，练市镇人民医院宣布陈书金抢救无效死亡。 2.善后情况 2024 年 5 月7 日，湖州市练市新民纺织有限公司与死者家属 达成一致意见，就经济赔偿事宜达成人民调解协议书，协议约定 湖州市练市新民纺织有限公司一次性赔偿给死者家属工亡补助 5 金、供养亲属抚恤金、丧葬费等其他一切费用共计人民币 142 万 元。 3.事故应急处置评估 事故发生后，区应急管理局迅速赶赴事故现场开展应急处置 工作，医疗部门及时派车抢救，本次事故应急处置工作安全有序， 无次生灾害和衍生事故。南浔区练市镇党委、政府认真妥善做好 相关善后工作，未出现网络舆情炒作，保持了社会稳定。事故信 息报送及时，未发现迟报、谎报、瞒报事故的情况。 三、事故原因分析 经事故调查组现场勘察和调查取证，分析认定事故的直接原 因是：湖州市练市新民纺织有限公司员工陈书金未受到严格的安 全生产教育和培训，缺乏安全意识，在开松机未停止运行的情况 下，打开滚筒罩开展清扫工作，导致手臂不慎绞入滚筒，受到机 械伤害致死。 三、有关责任单位存在的主要问题 （一）事故单位及责任人 1.湖州市练市新民纺织有限公司。湖州市练市新民纺织有限 公司安全生产主体责任落实不到位，一是违反《中华人民共和国 安全生产法》第四条第一款 [1] 的规定，安全生产管理工作不到位， 安全生产规章制度不完善，未严格规范一线作业人员安全操作， [1].《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款：生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生 产的法律、法规，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对 安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度，改善安全生产条件，加强安全生产标准化、信 息化建设，构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安 全生产水平，确保安全生产。 6 未制定开松机清扫相关安全规章制度；二是违反《中华人民共和 国安全生产法》第二十八条第一款 [2] 的规定，对员工的安全教育 和培训不到位，未对陈书金开展三级教育培训，且其他员工的安 全教育培训实际未开展，有记录造假情况，未能保证从业人员具 备必要的安全生产知识；三是违反《中华人民共和国安全生产法》 第四十一条第二款 [3] 的规定，未及时发现和消除陈书金在未停机 状态下清扫开松机的事故隐患。 2.沈永兴，湖州市练市新民纺织有限公司法定代表人，全面 负责公司工作。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条 第二款 [4] 的规定，企业主要负责人对安全生产工作重视不足，未 组织制定开松机安全操作规程。 （二）第三方安全服务机构 湖州安通职业技能培训有限公司，为湖州市练市新民纺织有 限公司安全生产管理咨询服务机构。在湖州市练市新民纺织有限 公司实际未开展安全教育和培训的情况下，帮助企业伪造安全教 育培训记录。 （三）有关监管部门 [2].《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生 产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作 规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义 务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。 [3].《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安 全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情 况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中， 重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表 大会报告。 [4].《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二款：生产经营单位的主要负责人对本单位安全 生产工作负有下列职责:（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程； 7 区应急管理局。湖州市练市新民纺织有限公司没有需要应急 管理部门审批的事项，也不属于区应急管理局2024 年度监督检查 计划企业，区应急管理局未接到过该企业安全生产相关举报，未 开展过该企业安全生产执法检查。事故调查组经讨论分析认为区 应急管理局无履职不到位情形。 （四）地方党委政府 练市镇人民政府。练市镇人民政府于 2024 年3 月 7 日对湖州 市练市新民纺织有限公司进行了检查，对发现的隐患已督促企业 整改闭环。发生事故后练市镇人民政府召开了毛纺行业事故警示 会，邀请专家专题培训讲座，对事故进行举一反三，共计 220 余 家毛纺企业参加警示会，并对辖区毛纺行业进行检查，共开展联 合检查 15次，检查企业52 家，发现隐患 161处，已整改135处。 事故调查组经讨论分析认为练市镇人民政府无履职不到位情形。 四、对有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）事故单位 建议区应急管理局依法对湖州市练市新民纺织有限公司及其 主要负责人沈永兴作出行政处罚。 （二）其他处理 建议区应急管理局对湖州安通职业技能培训有限公司进行约 谈。 五、事故主要教训 （一）企业主体责任落实有差距。湖州市练市新民纺织有限 8 公司安全管理不到位，安全操作规程未覆盖至全岗位，对于新员 工安全教育和培训不到位，日常安全教育也未规范按计划开展， 导致员工安全意识薄弱。 （二）安全生产中介服务机构服务实效不足。湖州安通职业 技能培训有限公司对企业开展的安全服务浮于表面，未指导企业 严格落实各项安全管理举措，未切实提升企业安全管理水平。 六、事故整改和防范措施 （一）湖州市练市新民纺织有限公司要认真吸取事故教训， 举一反三。一是要进一步加强安全管理，规范建立健全各岗位安 全操作规程，并教育和督促从业人员严格执行安全生产规章制度 和操作规程，提高安全生产水平。二是要强化事故隐患排查力度， 及时开展安全检查，采取技术、管理措施消除各类事故隐患。三 是要加强对从业人员的安全教育和培训，提升从业人员安全生产 知识和技能。 （二）湖州安通职业技能培训有限公司作为依法设立的为安 全生产提供技术、管理服务的机构，要依照法律、行政法规和执 业准则，接受生产经营单位的委托为其安全生产工作提供技术、 管理服务。 （三）练市镇人民政府要按照职责，继续加强对辖区内生产 经营单位安全生产状况的监督检查；督促生产经营单位切实加大 事故隐患排查力度，加强安全生产教育和培训，提升员工安全生 产意识；进一步推动生产经营单位落实主体责任，履行安全生产 9 职责。