莲都碧湖丽水市某某机械制造有限公司“2·24”一般其他伤害事故调查报告
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点击查看源文件 点击查看政策解读 点击查看政策图解 点击查看政策视频解读 事故发生后,莲都区人民政府高度重视,依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》(浙江省人民政府令第310号)规定,成立了由区应急管理局副局长李永波任组长,区纪委区监委、区公安分局、区总工会、区应急管理局、碧湖镇人民政府、经开区管委会等单位人员为成员的事故调查组,并邀请了区检察院派员参加,开展事故调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘查、人员询问、调查取证、综合分析,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,同时针对事故原因及暴露出来的问题,提出了事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下: 一、事故基本情况(一)事故单位情况丽水市某某机械制造有限公司(以下简称“机械公司”),成立于2017年09月26日,法定代表人为陈某安。注册资本:300万元。经营范围包括汽车、摩托车配件,杆端关节轴承系列,连杆、机械零件,汽油机曲轴,电力金具等毛坯精锻件的生产、销售。(二)事故相关人员情况李某清(死者),男,机械公司初锻进料工。陈某安,男,机械公司主要负责人。李某,男,机械公司厂长兼安全生产管理人员。李某某,男,机械公司事故生产线班组长。牟某某,男,机械公司初锻出料工,李某清同组人员。(三)事故发生经过2月24日上午9时许,机械公司工作人员陆续来上班。李某清早与李某某到达车间。李某某在冲压机床做准备工作时,突然发现李某清倒在地上,立马过去抱着李某清的上半身,看见李某清头部流血,呼喊无反应。事故发生点位于生产线初锻岗位附近,距离作业点位1米左右,旁侧有一块带血的模具,距离设备较远处掉落了李某清的安全帽。该模具为钢铸长方体,长宽高约200*170*130mm,棱角锋利。事故发生时,未正式开始生产,正在进行生产前的准备工作。调查组人员至现场勘验时,车间涂有油漆,一致认为车间地面较滑。李某巡查车间过程中看见李某某抱着李某清后意识到情况不对,立即联系陈某安等人。陈某安赶到现场立即组织开展应急处置工作,指示李某拨打120,并安排车辆送李某清前往丽水市中心医院。期间,陈某安向莲都区经开区管委会电话汇报人员受伤、入院治疗的事故情况2月24日12时21分,李某清在丽水市中心医院接受治疗;治疗期间,李某清处于昏迷状态;3月4日11时16分,经家属同意主动放弃治疗,宣告李某清死亡。(四)安全管理情况机械公司主要负责人陈某安和安全生产管理人员李某均参与过安全生产知识和管理能力培训,持有安全生产知识培训合格证。已编制安全生产规章制度、操作规程、应急预案,定期组织开展应急演练,但部分制度落实不到位。有组织开展安全生产教育和培训,但未如实记录安全教育培训情况、未有效督促员工遵守相关安全管理规定。风险辨识、隐患排查不到位。二、事故善后处置机械公司支付约10万元用于医疗、丧葬等事宜,申请工伤认定,与死者家属达成口头协议,工伤赔偿金113万元由死者家属领取。三、事故原因分析(一)直接原因人的不安全行为:作业人员李某清安全意识不足,未按要求规范佩戴安全帽进入车间,致使自身摔倒后头部在无防护的情况下与模具发生碰撞。物的不安全状态:更换下的模具未及时转移,临时存放点位选择不当。环境的不安全因素:车间场地滑,容易造成人员摔倒。(二)间接原因1.机械公司履行企业安全管理主体责任不到位。对从业人员安全生产教育和培训开展不到位,未保证李某清规范佩戴安全帽。落实安全风险分级管控制度、生产安全事故隐患排查治理制度不到位,未将车间地面滑作为风险采取管控,未排查出模具放置不当的安全事故隐患。2.机械公司主要负责人陈某安履行主要负责人安全生产管理职责不到位。落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制不到位,未辨识出车间地面滑的风险,未有效督促安全生产管理人员排查事故隐患。3.机械公司安全生产管理人员李某履行安全生产管理人员职责不到位。组织安全生产教育和培训不到位,部分安全教育培训情况记录缺失,无李某清三级安全教育培训记录;检查本单位的安全生产状况不到位,未及时排查出模具临时存放不当的事故隐患,未发现作业人员安全帽佩戴不到位的问题。四、人员伤亡、直接经济损失情况莲都碧湖丽水市某某机械制造有限公司“2·24”其他伤害事故造成一人死亡,直接经济损失约123万元。经调查分析认定,该起事故是一起一般生产安全责任事故。五、事故责任认定及处理建议1.作业人员李某清安全意识不足,未按要求规范佩戴安全帽进入车间,致使自身摔倒后头部在无防护的情况下与模具发生碰撞,对本起事故的发生负有直接责任。鉴于本人在此次事故中已死亡,建议免于追究责任。2.丽水市某某机械制造有限公司履行企业安全管理主体责任不到位,对从业人员安全生产教育和培训开展不到位,落实安全风险分级管控制度、生产安全事故隐患排查治理制度不到位,对该起事故的发生负有责任,建议丽水市莲都区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条等法律法规规定给予行政处罚。3.丽水市某某机械制造有限公司主要负责人陈某安落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制不到位,对该起事故发生负有责任,建议丽水市莲都区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条法律法规规定给予行政处罚。4.丽水市某某机械制造有限公司安全生产管理人员李某履行安全生产管理人员职责不到位,对该起事故发生负有责任,建议丽水市莲都区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条等法律法规规定给予行政处罚。七、事故防范和整改措施为了深刻吸取本次事故教训,强化落实生产经营单位的安全生产主体责任,防止各类事故,特提出如下防范措施建议:(一)切实落实企业安全生产主体责任丽水市某某机械制造有限公司要深刻吸取“2·24”其他伤害事故教训,全面落实企业安全生产主体责任,切实加强安全管理工作。加强对作业人员的安全生产教育和培训,确保作业人员规范佩戴劳动防护用品,并对安全生产教育和培训台账进行完善更新;建立健全安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,强化风险辨识,对车间场地滑的风险进行处理,做好隐患排查,规范生产用具的临时存放,防止类似事故再次发生。(二)切实落实安全监管责任莲都区应急管理局要认真落实严格落实行业监管责任,加强对企业的安全生产指导服务,增强企业事故报告意识,督促企业落实好安全生产主体责任,认真、规范开展安全生产教育和培训,建立健全安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制。(三)切实落实安全生产属地责任碧湖镇人民政府、莲都区经开区管委会要牢固树立安全发展的理念,坚守安全生产红线意识和底线思维,切实履行属地管理职责,落实安全生产责任,对辖区内生产经营单位的积极开展服务、指导、检查,督促企业及时、如实报送事故信息,认真组织安全教育培训,落实、落细风险辨识、隐患排查。 附件: 附件: if ($(".fj a").text() == if ($(".fj2 a").text() == if ($(".ywlj span").text() == if ($(".zcjd span").text() == if ($(".tpjd span").text() == if ($(".spjd span").text() == // for (i in $ $ )
