龙子湖区“8•4”一般机械伤害事故调查报告
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龙子湖区人民政府事故调查组 2024 年 9 月 目 录 一、事故基本情况 1 （一）事故单位基本情况 1 （二）现场有关人员 2 （三）现场勘察情况 3 （四）事故单位安全管理情况 5 （五）监管部门责任履职情况 10 二、事故发生经过、报告和应急救援情况 10 三、事故原因分析 12 （一）直接原因 12 （二）间接原因 13 四、事故责任认定和处理建议 14 （一）免于追究事故责任人员 14 （二）建议给予行政处罚责任人员 15 （三）对其他事故责任者的责任认定和处理建议 15 （四）对事故责任单位的责任认定和处理建议 16 六、事故整改和防范措施 18 龙子湖区“8•4”一般机械伤害事故调查报告 2024 年 8 月 4 日凌晨 4 时 39 分许，龙子湖区蚌埠中建 材信息显示材料有限公司生产制造部冷端岗位发生一起机 械伤害事故，当班操作工葛蚕在 540 机械手作业区被机械手 挤压致伤，经送蚌埠医科大学第二附属医院抢救无效死亡， 事故直接经济损失约 170.2350 万元。（不含事故处罚） 为依法做好事故调查处置工作，根据《中华人民共和国 安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务 院令 493 号）等有关法律法规规定，龙子湖区人民政府成立 事故调查组，并邀请有关专家参与开展事故调查工作。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注 重实效” 的原则，通过查阅资料、调查取证、综合分析，查 明了事故原因，认定了事故性质，明确了事故责任单位和责 任人员，提出了事故防范和整改措施。 经调查认定，龙子湖区“8•4”一般机械伤害事故是一起 作业人员违反安全操作规程，在未停止 540 机械手运转且未 切断电源的情况下冒险进入机械手工作危险区导致发生机 械臂挤压，是一般安全生产责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故单位基本情况 蚌埠中建材信息显示材料有限公司隶属于凯盛科技集 团有限公司，是凯盛科技股份有限公司（股票代码：600552） 显示材料板块的独立法人子公司。事故单位成立于 2013 年 9 月，统一社会信用代码：913403000****18XR，现有员工 188 人，主要从事超薄玻璃的研发、生产、销售和深加工。 事故单位实行总经理负责制，总经理王国强是公司安全 生产第一责任人，负责公司管理全面工作。公司设有安环部、 生产制造部、机电能动部、品质管理部、技术中心、财务部、 综合管理部、采购部、销售部等九个部门，安环部负责安全 生产管理工作。安环部负责人由总经理助理高雄伟兼任，配 备 1 名专职安全员杨剑，负责日常安全管理工作。 依据《建设项目安全设施三同时监督管理办法》（国家 安全生产监督管理总局令第 36 号），事故单位依法履行了 150t/d 电子信息显示超薄基板项目安全设施“三同时”工作， 该项目于 2014 年 10 月完成安全验收评价。 事故单位生产制造部员工的劳动组织形式为三班两运 转，分为甲、 乙、丙三个班组， 白班工作时间为 8：30-20： 30，夜班工作时间为 20：30-8：30（次 日）。发生事故的班 组为丙班，8 月 3 日上夜班（20：30-8：30）。 事发岗位名称为冷端（机械手）操作。工艺过程为：机 械手抓取超薄玻璃片入架，装满架后由叉车运至包装区进行 包装。冷端操作岗位包括 500 区、600 区，500 区共有 530、 540、550 三台机械手，600 区共有 630、640、650 三台机械 手，事发点为 540 机械手工作区。 （二）现场有关人员 1.葛蚕，男， 37 岁，身份证号：340311198****50850， 当班负责 540 机械手操作。事发时，位于 540 机械手 542 工 位机械手运行区内，事故中死亡。 2.黄留军，男，50 岁，身份证号：32021119****110018， 当班负责 550 机械手操作。 3.毛田，男，30 岁，身份证号：340311199****60839， 当班负责 530 机械手操作（事发时在休息室内喝水）。 4.吕志伟，男，32 岁，身份证号：340311199****10839， 当班负责 640 机械手操作。 5.蒋军，男，38 岁，身份证号：320124198****20017， 班长，又是班组兼职安全员，负责 630 机械手操作和班中巡 查。 6.刘伟，男，40 岁，身份证号：3403221984****6013， 当班负责 650 机械手操作（事发时位于 700 区）。 （三）现场勘察情况 事发时间：2024 年 8 月 4 日 4 时 39 分许 事发地点：冷端操作岗位 540 机械手（542 工位） 事 故 类 别 ： 依 据 《 企 业 职 工 伤 亡 事 故 分 类 》 （GB6441-1986），事故类别为机械伤害，起因物为 540 机械 手，受伤性质为机械手（臂）压伤。 依据《企业职工伤亡事故分类》（GB6441-1986），本次 事故中的不安全状态包括：6.01.1.4，无安全标志；6.01.2， 防护不当。 现场图片： 图 1：事发现场冷端操作岗位 540 机械手 300mm 图 2：防护不当。光栅立杆与防护网杆之间间隙过大 （五）现场示意图 600 区 500 区 事发时，冷端操作岗位现场共 6 人。 500 区： ①葛蚕，位于 540 机械手工作危险区，被机械 臂从后背挤压，事故中死亡；②黄留军，负责 550 机械手操 作；③毛田，负责 530 机械手操作（事发时在休息室内喝水）。 600 区： ④吕志伟，负责 640 机械手操作； ⑤蒋军，丙班班 长，负责 630 机械手操作；⑥刘伟，负责 650 机械手操作（事 发时位于 700 区）。 （四）事故单位安全管理情况 1.安全生产标准化建设 事故单位已连续多年开展安全生产标准化体系建设， 2019 年 10 月取得（建材平板玻璃行业）安全生产标准化二 级企业， 由安徽省安全生产协会颁发证书，证书编号： 皖 AQBJC Ⅱ201900013。2024 年 1 月，由安徽省应急管理厅发布 《关于对安庆合力车桥有限公司等 152 家安全生产标化二级 企业予以行政确认的公告》（皖应急审批告[2024]01 号），事 故单位通过安全生产标准化二级企业定级。 2.全员安全生产责任制、安全规章制度和操作规程 事故单位制定了《蚌埠中建材信息显示材料有限公司全 员安全生产责任制度（2023 版）》，由高雄伟审核、王国强批 准后实施。制度中明确了各部门（含公司安委会）和各级人 员的安全生产职责。存在问题：《全员安全生产责任制度》 的内容不符合《安全生产法》第二十二条规定，未明确各岗 位的责任人员、责任范围和考核标准等内容。 事故单位编制了《安全管理制度汇编（2024 年修订）》， 制度由吴华东审核、王国强批准后实施。制度汇编中，包括 《安全生产管理制度》《安全生产例会制度》《现场作业标准 化管理标准》《安全生产事故隐患排查治理制度》等 72 项管 理制度。查阅《安全标准化岗位达标管理制度》（二）6.作 业现场安全要求具体如下：（4）在危险源处和工作场所正确 设置醒目安全标识、标志等，符合国家和行业标准规定要求。 （6）本岗位各类安全防护设施配置齐全有效。 事故单位编制了《安全操作规程汇编（2024 年修订）》， 由吴华东审核、王国强批准后实施，汇编中包括：生产制造 部、 品管部、机电能动部、技术中心等四个部门共 46 项安 全操作规程。存在问题：《冷端操作工安全操作规程》 内容 简单，未对正常开车程序、停车程序、异常停车程序、紧急 停车程序等进行区分，未对实际操作过程中可能存在的风险、 危险和有害因素及防护措施、应急处置等内容进行规定。 3.双重预防机制建设情况 事故单位开展了安全风险分级管控和隐患排查治理双 重预防机制建设，编制了《安全风险分级管控和隐患排查治 理双重预防机制体系文本》（2023.3）。 经查阅，《安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防 机制体系文本》“4.3 风险点查找、研判”中，已识别出冷端 操作岗位（机械手）的机械伤害风险为蓝色（P84，见表 1）。 表 1 风险点查找、研判汇总表 序 号 风险点描述 风险 等级 风险所在单元 具体名称 风险特征产生条件 可能导致的 后果 网格 编号 风险点负 责人 联系电话 71 联合厂房 -切裁、成 品工段 1、员工接触等机械设备 的传动部位；机械设备 传动部位未设置防护 罩； 2、机械手运行过程中， 若人员进入设备运行区 域，可能造成伤害 机械伤害 蓝 姜园涛 13329229007 根据《安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制 体系文本》“4.4 风险防范”中表 4.4 风险防范汇总表，机械 手的风险管控措施如下： 表 2 风险防范汇总表 序 号 风险点描述 风险 等级 风险所在单元 管控措施 具体名称 风险特征产生条件 可能导致 的后果 网格 编号 风险点 负责人 联系 电话 71 联合厂房 -切裁、成 品工段 1、员工接触等机械设 备的传动部位；机械 设备传动部位未设置 防护罩； 2、机械手运行过程 中，若人员进入设备 运行区域，可能造成 伤害 机械伤害 蓝 姜园涛 1332 9229 007 1、在机械设备 传动部位设置 防护罩； 2、设置安全警 示标识； 3、加强职工安 全教育培训工 作，严禁职工违 章作业。 存在问题：事故单位未按双重预防机制建设体系文件要 求，在现场风险点附近设置安全警示标志；班组员工安全教 育培训工作落实不到位。 4.安全教育培训和应急演练情况 经调查，事故单位定期组织开展安全生产教育培训，制 定了《2024 年度安全环保培训计划表》，提供了《（葛蚕）三 级安全教育卡》《（柴秀金）三级安全教育卡》《员工（个人） 安全培训档案》（2020-2024，葛蚕）及相应的培训记录表等 资料。调查发现三级安全教育资料中缺少一级、二级安全考 试卷。 事故单位按规定组织开展了应急演练，制定了《2024 年 度事故应急演练计划表》，提供了应急预案方案、安全培训/ 应急演练签名、应急演练评估总结等资料，事故单位 2024 年开展了触电事故应急处置方案演练、夏季高温中暑预案演 练、防汛减灾现场处置方案演练。存在问题：未见组织开展 综合预案或专项应急预案演练材料，部分参演人员的签名有 漏签（未签）现象。 5.冷端操作岗位人员违章行为及班组安全管理情况 冷端操作岗位工艺流程为：切材（玻璃片分割、裁切） -（500 区、600 区、700 区）输送带-装箱（机械手装片）- 包装-（叉车）入库。其中，500 区、600 区为机械手装片， 700 区为人工采装。 监控视频显示：事发前约 2 分钟内，作业人员葛蚕先后 四次进、出 540 机械手运行区，在第四次进入运行区后发生 事故。经调阅前半个月事发岗位的视频监控数据，显示该岗 位人员存在经常性通过 542 工位（光栅立杆与防护网固定杆 之间的间隙）进、 出机械手运行区的情况。 以 7 月 21 日监 控视频为例（时间段：5：07-6：02），分别有不同的作业人 员先后 9 次通过光栅立杆与防护网固定杆之间的间隙进、出 机械手运行危险区域内。 班组安全管理形同虚设，对员工违章行为视而不见，班 组安全检查流于形式。 6.相关负责人安全生产责任履职情况 （1）总经理王国强履职情况：检查、督促全员安全责 任制的落实；开展安全生产标准化建设，督促检查安全生产 标准化实施；组织对全员安全生产责任制进行了修订完善； 审核批准安全生产管理规章制度；批准年度安全生产教育培 训计划、检查计划、应急演练计划；落实上级部门和集团有 关安全工作要求；定期参加各类安全检查（至少每季度参加 一次）；组织开展安全生产重大投入，召开总经理办公会研 究批准；定期召开安委会，一般每季度召开一次；及时、如 实报告生产安全事故。 存在问题：安全管理机构设置不合理，安全管理人员配 备不足，未落实《蚌埠玻璃工业设计研究院超薄基板项目工 程安全设计专篇》“7.2 建设项目投产后安全管理人员的条件 和数量的建议 ”；《全员安全生产责任制》中未明确各岗位的 责任人员、责任范围和考核标准；未落实双重预防机制建设 体系文件要求，隐患排查治理不到位，安全警示标志不足。 （2）（分管生产、安全）副总经理吴华东履职情况：审 核年度安全生产教育培训计划，报总经理批准实施；组织全 员安全生产责任制落实，层层签订年度安全目标责任书；每 月主持召开月度安全环保例会；每季度组织一次安全环保检 查；不定期参加 6S 检查工作；根据年度演练计划，组织、 参加应急演练；组织实施年度安全教育培训计划。 存在问题：全员安全生产责任制落实不到位，事故风险 辨识和隐患排查治理双重预防机制建设不彻底，对生产制造 部冷端操作人员违章行为失察。 （五）监管部门责任履职情况 区应急管理局制定了《龙子湖区应急管理局 2024 年安 全生产执法工作计划》，对辖区企业开展了执法检查。2024 年 6 月 26 日，区应急管理局在辖区企业工作群中，转发《关 于开展工贸企业预防机械伤害等事故专项整治的通知》（蚌 应急函[2024]59 号）及附件，督促辖区各企业组织开展自查 自改；6 月 29 日，区应急管理局在辖区企业工作群中，转发 作业票模板、工贸企业事故防范培训课件、近期 4 起事故教 训警示信息等，督促企业组织学习；7 月 2 日， 区应急管理 局在辖区企业工作群中，转发《安徽省安全生产条例》（2024 年修订）并要求各企业组织学习。经调查组认定，区应急管 理局相关工作人员在工作中依法履行了安全监管职责。 二、事故发生经过、报告和应急救援情况 2024 年 8 月 3 日 20 时 20 分，丙班班组人员接班，丙班 班长蒋军召开班前会，对当班工作进行了安排、对近期需要 调休的人员及调休时间进行统计。冷端岗位当班工作安排情 况：毛田、 吕志伟、蒋军负责 600 区 630、640、650 三台机 械手操作，刘伟、葛蚕、黄留军负责 500 区 530、540、550 三台机械手操作。事发时，葛蚕具体负责 540 机械手操作。 经调查，机械手作业过程中当现场堆垛满架、机电设备 故障（如零部件损坏）、工艺故障等需要人为干预处理。此 时，操作人员需要进入机械手作业区。零部件损坏常见为光 电检测装置损坏、气缸故障、网线故障等，工艺故障一般包 括装片过程中玻璃片破损、纸张褶皱或者纸张位置不对导致 玻璃片无法放入架（堆垛）等。 通过现场监控视频发现，在约 2 分钟时间内，葛蚕先后 四次违规进入 540 机械手工作区（来回穿梭于 541、542 工 位），至第四次进入后事发。 8 月 4 日 4 时 38 分 7 秒，葛蚕通过 540 机械手 542 工位 处的光栅柱与防护网之间的空隙进入 540 机械手工作区。（第 一次进入） 4 时 38 分 38 秒，葛蚕从 540 机械手 541 工位出来。 4 时 38 分 49 秒，葛蚕从 540 机械手 541 工位处进入机 械手工作区后从 542 工位处的光栅柱与防护网之间的空隙出 来，操作一次按钮。（第二次进入） 4 时 38 分 57 秒，葛蚕又从 542 工位处的光栅柱与防护 网之间的空隙进入 540 机械手工作区，再从 541 工位处出来， 操作一次按钮后再次进入机械手工作区。（第三次、第四次 进入） 4 时 39 分 56 秒，540 机械手报警停机，黄色故障灯亮， 机械手停止动作。 事发后，530 机械手操作工黄留军听到“嘭”的玻璃破 碎声和声光报警声，经现场查看发现葛蚕在 540 机械手工作 区被机械手从后背处挤压，呼喊葛蚕姓名无反应，就立即呼 喊班长蒋军，蒋军立即组织现场人员开展救援，一边安排刘 伟拨打 120 急救电话，一边向生产制造部部长姜园涛、副部 长汪亮报告。 4 时 59 分许，120 救护车到达现场，5 时 2 分许，葛蚕 被送往蚌埠医科大学第二附属医院救治，抢救费用 2350 元。 8 时 10 分许，葛蚕经医院抢救无效死亡。 事故发生后，总经理王国强于 6 时 45 分向上级单位凯 盛科技股份有限公司总经理孙蕾、董事长夏宁电话汇报。生 产副总吴华东于 7 时 30 分左右拨打龙子湖区应急管理局张 家磊电话汇报事故。同 日，事故单位向区应急管理局书面报 告事故情况。 2024 年 8 月 5 日，事故单位与受害者家属签署赔偿协议， 由事故单位于 2 个月内支付赔偿金 170 万元。 区应急管理局接到事故报告后，立即报告区委、区政府 有关领导。区有关领导高度重视，要求事故单位坚持以人为 本，积极抢救伤员，立即停工整顿、排查隐患，并要求区应 急管理局组织执法人员赶赴现场指导应急处理。 三、事故原因分析 （一）直接原因 作业人员葛蚕安全意识淡薄，违反安全操作规程，在未 停止 540 机械手运转且未切断电源的情况下冒险进入机械手 工作危险区排查玻璃堆放问题，机械臂翻转归位时来不及躲 避，机械臂从葛蚕后背处挤压（葛蚕身体位于机械臂与玻璃 堆垛托盘之间）是事故发生的直接原因。 （二）间接原因 1.安全防护不当，光栅立杆与防护网固定杆的间隙过大， 是间接原因之一。经现场实测，540 机械手（542 工位）光 栅立杆与防护网固定杆之间的间隙约 300mm，间隙过大导致 防护网设施失效，形成旁路注①。作业人员通过此间隙（旁路） 进入机械手运行危险区内，为事故发生埋下隐患。 2.现场未设置安全警示标志，是间接原因之二。依据《机 械安全 防护装置固定式和活动式防护装置的设计与制造一 般要求》（GB/T 8196-2018）5.21 警告标识：如果进入防护 区域可使人员暴露于剩余风险（如辐射），则应在进入点设 置相应的警告标识注② 、③ 。（如：当心机械伤害、当心物体打 注①：依据《机械安全 生产设备安全通则》（GB/T 35076-2018）6.3 运动部件：如果 存在因与生产设备运动部件物理接触而导致事故的风险，则应为这些运动部件配备安全防护 装置，以防止进入危险区或在进入危险区之前使这些部件的危险运动停止。安全防护装置应： ——结构坚固； ——不会增加新的危险； ——不易拆除或旁路； ——不会限制操作生产设备必要的视线； ——允许安装、换部件以及维护等必要的操作，并在可能时无需移除安全防护装置； ——与危险区有足够的安全距离。 注②：依据《机械安全 防护装置固定式和活动式防护装置的设计与制造一般要求》（GB/T 8196-2018）5.21 警告标识：如果进入防护区域可使人员暴露于剩余风险（如辐射）,则应 在进入点设置相应的警告标识。 注③：依据《机器人 工业机器人系统的安全设计 第 2 部分：手动装载/卸载工作站》 （GB/Z 43065.2-2023）6 使用信息：宜向用户提供剩余风险的风险和警告。警告声明的例 子包括： ——“未经批准勿入” ——“未经批准入 口” ——“请勿攀爬” 3.班组安全管理缺位，反“三违”查处不力是间接原因 之三。经调阅现场监控视频发现，冷端操作岗位（机械手） 一直存在作业人员通过光栅立杆与防护网固定杆之间的间 隙注④（有的约 230mm、最大处约 300mm）进入机械手作业危 险区处理玻璃堆放、垫纸褶皱等问题。班组长及班组成员对 违章行为视若惘闻，生产制造部对基层作业状况疏于监管、 检查，班组安全检查流于形式，未及时制止违章行为，间接 导致事故发生。 4.安全操作规程内容简单，可操作性差，是间接原因之 四。事故单位编制的《冷端操作工安全操作规程》共有 10 条，内容过于简单，未对正常开车程序、停车程序、异常停 车程序、紧急停车程序等进行划分，当需要进入机械手运行 区域内时，未规定如何操作。操作规程中未载明本岗位的危 险和有害因素及应急处置措施，以及操作和作业时的注意事 项。 四、事故责任认定和处理建议 （一）免于追究事故责任人员 作业人员葛蚕安全意识淡薄，违反安全操作规程，在未 停止 540 机械手运转且未切断电源的情况下冒险进入机械手 工作危险区，机械臂翻转归位时葛蚕来不及躲避，导致被机 械臂从后背处挤压受伤，对事故发生负有主要责任，鉴于其 注④：依据《机械安全 生产设备安全通则》（GB/T 35076-2018）6.15 安全进入生产 设备：在安装、生产、调整和维护时，应确保操作者能够通过固定设施（见 GB/T17888）安 全进入生产设备。作业人员应当通过安全光栅连锁装置进出机械手运行区内，而不是从光栅 立杆与防护网固定杆之间的间隙（旁路）进入。 在事故中死亡，免于追究其事故责任。 （二）建议给予行政处罚责任人员 1.王国强作为蚌埠中建材信息显示材料有限公司法定 代表人、总经理，未认真履行企业主要负责人安全生产职责， 本单位的安全管理机构设置不合理，未按安全设施设计要求 配备专职安全管理人员，对本单位隐患排查治理工作落实不 到位，对事故的发生负有领导责任，依据《中华人民共和国 安全生产法》第九十五条第一款规定，建议由区应急管理局 依据有关法律法规予以处罚。 2.吴华东作为分管生产、安全的副总经理，具体分管生 产制造部、安全环保部和技术中心，对其所分管区域的安全 生产工作负直接领导责任。对本单位的全员安全生产责任制 落实不到位，专职安全管理人员配备不足，对本单位隐患排 查治理工作落实不力，对员工违章行为失察，对事故发生负 有领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六 条规定，建议由区应急管理局依据有关法律法规予以处罚。 （三）对其他事故责任者的责任认定和处理建议 1.姜园涛作为生产制造部部长，是生产制造部安全生产 第一责任人，对生产制造部安全生产工作全面负责。生产制 造部对岗位安全操作规程执行检查不力，未发现操作班组违 章行为，对事故发生负有管理责任，建议由事故单位按照本 单位的安全考核制度予以处罚，处罚结果报告区应急管理局。 2.韩彦伟作为机电能动部部长，是机电能动部安全生产 第一责任人，负责全厂区的设备、能源及公辅工程设施管理。 机电能动部未组织或参与、审核制定设备安全操作规程，未 组织排查并及时发现冷端操作岗位（机械手）安全防护不当 的缺陷，对事故发生负有责任，建议由事故单位按照本单位 的安全考核制度予以处罚，处罚结果报告区应急管理局。 3.高雄伟作为总经理助理兼任安全环保部部长，是公司 安全管理部门负责人，具体负责公司的安全生产管理工作。 对《全员安全生产责任制》各部门履职执行情况检查不到位， 对安全管理部门职责不清，“反三违”工作执行不力，对《防 范工贸行业机械伤害、高处坠落和物体打击事故三十条硬措 施》有关要求组织实施不力，对事故发生负有责任，建议由 事故单位按照本单位的安全考核制度予以处罚，处罚结果报 告区应急管理局。 4.蒋军作为事发班组的班长，是当班安全生产第一责任 人，对当班安全生产工作全面负责。同时其又是班组兼职安 全员，负责班组安全检查。班组安全教育培训以班前、班后 会形式为主，《班组安全检查表》填写形式主义，安全巡查 走过场、班组安全管理不到位，对员工违章行为视若罔闻、 失察失管，对事故发生负有责任，建议由事故单位按照本单 位的安全考核制度予以处罚，处罚结果报告区应急管理局。 5.专职安全员杨剑对作业现场安全巡查不到位，未及时 发现生产场所存在的不安全状态和不安全行为，对事故负有 责任，建议由事故单位按照本单位的安全考核制度予以处罚， 处罚结果报告区应急管理局。 （四）对事故责任单位的责任认定和处理建议 蚌埠中建材信息显示材料有限公司安全生产主体责任 落实不到位，作业场所安全警示标志不足，防护网设置不当 （防护不全，留有旁路），“反三违”查处不力，班组安全管 理缺位，班组安全检查走形式，建议由区应急管理局依据《生 产安全事故罚款处罚规定》第十四条第（二）项的规定对事 故责任单位予以处罚。 五、事故的主要教训 （一）隐患排查治理工作开展不彻底。事故的发生暴露 出工贸领域安全生产事故隐患专项排查整治工作不细致、不 深入，隐患整改措施落实不到位。事故企业对隐患整治行动 的具体隐患内容掌握和判定不清楚、不准确，未能扎实开展 事故隐患排查整治工作。 （二）企业主体责任落实不到位。事故单位全员安全生 产责任制不健全，安全操作规程内容较简单，未明确作业岗 位的风险及防范措施和操作中的安全注意事项。员工安全教 育培训形式单一，通过班前班后会的形式口头培训，培训效 果不佳。隐患排查治理不彻底、不全面，未能及时发现并消 除冷端操作岗位（机械手） 防护网安装缺陷。“反三违”工 作不力，对作业场所存在的员工违章行为失察。安全基础档 案管理不善，部分记录、台帐未签名或漏签名。 （三）部分从业人员安全意识淡薄，存在侥幸心理。通 过对事发现场视频监控数据进行调阅分析，事故单位冷端操 作岗位（机械手）存在作业人员利用光栅立杆与防护网固定 杆之间的间隙中进入机械手运行危险区处理玻璃片堆放问 题或垫纸褶皱，事故充分暴露出从业人员罔顾安全、心存侥 幸、麻痹大意、安全意识极为淡薄。 （四）现场管理缺位，班组安全管理不到位，班组长作 为班组兼职安全员，未能履行其安全监管职责，班组安全检 查和班组安全培训走过场。《6S 日常巡查工作日志》《班组安 全检查表》填写简略，直接打√ 、打× , 没有对工作细节、问 题进行深入描述，失去了检查表应有的作用。 六、事故整改和防范措施 （一）蚌埠中建材信息显示材料有限公司要认真吸取事 故教训，完善安全管理组织机构建设，按照《安全设施设计》 要求配足安全、职业卫生专职管理人员。健全《全员安全生 产责任制度》，明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标 准。按照安全风险分级管控与隐患排查治理双重预防机制建 设要求，进一步提升设备设施本质安全水平，提高安全管理 水平。严格安全规章制度和操作规程，加大“反三违”查处 力度，杜绝各类违章行为和不安全行为。加强从业人员的安 全教育培训，不断增强员工安全生产意识，尤其是加强班组 安全教育培训，强化现场安全检查、巡查。增设作业场所风 险告知卡（牌）和安全警示标志。要结合本单位的风险分级 管控清单，对黄色风险区及以上作业场所实现视频监控全覆 盖，采用 AI 视频采集监测智能预警技术，不断提升安全管 控信息化水平。 （二）强化监管职责落实。工贸园区管委会进一步加强 辖区企业安全监管指导服务，落实蚌应急函[2024]59 号《关 于开展工贸企业预防机械伤害等事故专项整治的通知》、皖 应急[2024]41 号《防范工贸行业机械伤害、高处坠落和物体 打击事故三十条硬措施》，通过聘请专家、购买第三方服务、 组织辖区企业互查等灵活方式开展全面排查治理，将事故消 除在萌芽状态。 （三）深刻吸取事故教训，严防事故发生。区应急管理 局要进一步加强对工贸行业的安全管理，加大执法检查和工 作指导，着力提升工贸企业安全管理水平，及时消除各类事 故隐患，严防此类事故的再次发生。