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2025年8月16日，江苏缔鸿机械制造有限公司在蚌埠市淮上区沫河口镇安徽蓝科建设工程有限公司施工工地进行吊装时,发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失（不含事故处罚）100万元。 为查明事故原因，依法追究相关单位和人员的责任，使相关责任人受到教育，落实事故整改措施，按照《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定，2025年8月18日，淮上区人民政府成立了由区委常委、常务副区长任组长，区应急管理局党委书记、局长任副组长，区应急管理局、区纪委监委、区宣传部、区人民检察院、区公安分局、区总工会、区工程质量安全监督管理站、淮上经济开发区等单位相关负责同志和省市安全生产专家为成员的上海儒佳机电科技有限公司“8·16”一般高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组）。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、调阅资料、人员询问、论证分析等一系列工作,查明了事故经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失，分清了事故责任，并提出对事故有关责任单位和人员的处理建议，针对事故暴露出的问题提出了防范措施。经调查认定，淮上沫河口上海儒佳机电科技有限公司“8·16”一般高处坠落事故是一起因作业人员违规操作造成的生产安全责任事故，现将有关情况报告如下： 一、基本情况 （一）工程项目概况 蚌埠圣丹生物化工有限公司年产10000吨新型生物农药及环境友好型农药新制剂生产装置扩建1#车间2#仓库项目（以下简称农药生产扩建项目），经批准后（工程规划许可证号：建字第3403112024GG0021436号）于2024年8月动工，项目土建部分由安徽蓝科建设工程有限公司施工。项目土建部分于2025年5月23日通过竣工验收。事故发生时，项目处在设备安装前准备中。设备由上海儒佳机电科技有限公司提供，由江苏缔鸿机械制造有限公司负责安装。 （二）事故涉及单位、人员基本情况 1. 工程项目建设单位：蚌埠圣丹生物化工有限公司（以下简称“蚌埠圣丹公司”），统一社会信用代码：91340300087556115Q，法定代表人：王*。成立时间：2013年12月23日。企业类型：有限责任公司(自然人投资或控股)。公司地址：安徽省蚌埠市淮上区沫河口工业园区淝河中路23号。经营范围：…农药、精细化工产品研究开发、生产、销售… 2. 工程项目设备销售单位：上海儒佳机电科技有限公司（以下简称“上海儒佳公司”）统一社会信用代码：91310120086209306F，法定代表人：张**。成立时间：2013年12月19日。企业类型：有限责任公司(自然人投资或控股的法人独资)。公司地址：上海市奉贤区南桥镇肖南路1658号2幢。经营范围：…机械设备销售；电动机制造；电气设备销售；普通机械设备安装服务… 3. 工程项目设备安装单位：江苏缔鸿机械制造有限公司（以下简称“江苏缔鸿公司”），统一社会信用代码：91320924MABNNR998B，法定代表人：张*。成立时间：2022年06月14日。企业类型：有限责任公司(自然人投资或控股的法人独资)。公司地址：江苏省盐城市射阳县合德镇北三环路北侧、展胜电子公司西侧1号厂房西边一幢。经营范围：…通用设备制造（不含特种设备制造）；机械设备销售；冶金专用设备制造；炼油、化工生产专用设备制造；炼油、化工生产专用设备销售；制药专用设备制造；制药专用设备销售… 4. 王*（男，汉族，身份证号码：3401********7038，居住地：安徽省蚌埠市淮上区沫河口园区淝河中路23号，事故发生工程项目建设单位（蚌埠圣丹公司）法定代表人，参加危险化学品生产单位主要负责人安全生产知识和管理能力考核合格。 5. 张**（男，汉族，身份证号码：1326********1213，居住地：上海市浦东新羽山路1445弄31号401室，事故发生工程项目设备销售单位（上海儒佳公司）法定代表人，未取得企业项目负责人安全生产考核合格证书。 6. 张*（男，汉族，身份证号码：3403********0813，居住地：安徽省蚌埠市龙子湖区长淮卫镇长淮村东园1号，事故发生工程项目设备安装单位（江苏缔鸿公司）法定代表人，参加生产单位主要负责人安全生产知识和管理能力考核合格。 7. 刘**（男，汉族，身份证号码：4331********1311，居住地：安徽省蚌埠市淮上区沫河口园区淝河中路23号），事故发生项目施工单位（上海儒佳公司）技术员，与柯明晶一同在现场的作业人员。 8. 柯**（死者，男，汉族，身份证号码：5109********4111，居住地：四川省大英县丁里镇峰山行政村嶂山自然村97号，）是事故发生工程项目设备安装单位现场作业人员。 （三）事故发生经过 2025年8月16日，阴转多云、温度为26℃～36℃，18时10分左右，现场作业人员柯明晶在蚌埠圣丹公司二期工程1井车间三楼进行设备安装、检查、图纸比对过程中，失足踏空不慎从三楼设备安装洞口（孔长1.1米，宽1.1米）坠落至二楼楼面（高度5米）。同在三楼的上海儒佳公司技术员刘皆洁，立即拨打120急救电话，30分钟后120抵达现场，确认柯明晶已经死亡。随后，刘皆洁拨打了110电话报警。 （四）事故现场情况 图1 事故现场勘察图 如图1所示，事故现场位于蚌埠圣丹公司二期工程1井车间三楼待安装农药生产装置的落瓶口处，落瓶口位于1#车间3层货梯口东15米，洞口为边长1.1米的正方形方孔，洞口距离2楼高度为5米，事发时洞口用一木栅板盖住。死者从洞口坠落至2楼地面，脸部朝上，眼部和脑部出血，未佩戴安全帽和安全绳。 （五）人员伤亡情况和直接经济损失 事故造成1人死亡，直接经济损失100万元。 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报及响应情况 事故发生后，蚌埠圣丹公司分别向区应急管理部门报告事故简要情况，当日又书面报告了事故的详细情况。 区应急管理部门接到信息报告后，立即向区委区政府报告，区委区政府高度重视，要求以人为本，对伤者积极开展抢救，并依法对涉事项目做出停工整顿处置，尽快查明事故原因。随后，区委区政府、区应急管理部门等有关单位人员到达事故现场，并组织安全生产执法人员指导应急处置等工作。 （二）事故现场应急处置情况 事故发生后，同在现场的上海儒佳公司技术员刘皆洁首先拨打120报警电话，并向蚌埠圣丹公司和上海向上海儒佳公司负责人员报告了事故有关情况，大约30分钟后，120急救人员来现场后，确认已经死亡，随即刘皆洁拨打了110进行报警，110现场排除刑事案件可能。 区应急管理和相关职能部门全面了解事故现场情况，分析事故原因，要求事故发生单位，保护事故现场，对涉事项目进行停工整顿。 （三）医疗救治和善后情况 120急救人员到现场后，确定柯明晶无抢救可能，宣布死亡。 事故发生单位积极安抚死者家属，妥善做好善后工作，达成赔偿协议，赔偿100万元。善后工作处置有效。 （四）事故应急处置评估 事故发生后，建设单位、设备销售单位和安装单位各司其职，按照要求第一时间报告并组织救援。 区委区政府在接到事故报告后，启动应急预案，各相关单位部门有关人员赶赴事故现场，开展应急处置工作。 项目建设有关单位，在规定时间内报告，积极抢救，区委区政府积极响应。事故未造成不良社会舆论，应急处置及时有效。 三、事故原因分析 （一）直接原因分析 本次事故的直接原因为柯**（死者）安全生产意识淡薄，存在麻痹思想和侥幸心理，未佩戴安全防护装备，在未设置安全警示标识、未设置防护栏杆、未有效封盖的洞口作业，最终导致从5米层高的3楼坠落至2楼地面，不治而亡。 （二）间接原因分析 江苏缔鸿公司安全生产管理混乱，抓安全生产意识不强，安全生产保证体系不健全，安全生产责任制落实不到位；作业人员安全教育培训走过场，未针对工程实际开展安全教育培训和安全技术交底，致使作业人员盲目作业；施工现场安全警示标语、标志设置缺失。现场安全管控缺失，作业现场施工点排查不细致，现场安全检查存在盲点、死角，未及时发现作业现场缺少安装防护设施，未督促管理人员在现场加强巡视检查。 上海儒佳公司作为设备销售单位，虽在设备安装过程中同步提供技术指导，但对作业安全风险的把控存在疏漏；对现场作业安全警示缺失等问题的巡查提醒不够到位，未能有效督促安装单位消除安全隐患。 蚌埠圣丹公司作为项目建设单位，在项目相关单位协调方面存在缺失，对作业安全风险的把控存在疏漏；对现场作业安全警示缺失等问题的巡查提醒不够到位，未能有效督安装单位消除安全隐患。 淮上经济开发区作为属地监管单位，肩负安全监督管理职责，采用季度检查和日常巡查相结合方式进行安全监管。今年以来，针对涉事项目开展安全检查3次，下发整改通知2张，基本履行了属地监管职责，但也存在不严格，不细致，隐患整改不彻底的问题。 四、对有关责任人员和责任单位处理建议 依照法律法规及相关规定，提出对事故责任单位和有关责任人责任认定及处理意见。 （一）因在事故中死亡免于追究责任人员（1人） 柯**,男,群众,蚌埠圣丹农药生产扩建项目农药生产装置安装现场作业人员。当日未佩戴安全防护装备，在未设置安全警示标识、未设置防护栏杆、未有效封盖的洞口作业情况下，违规作业。违反《中华人民共和国安全生产法》第五十七条“从业人员在作业过程中，应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。”的规定，对事故发生负有直接责任，鉴于柯明晶在事故中死亡，免予追究责任。 （二）给予行政处罚的人员（1人） 张*，男，群众，时任江苏缔鸿公司法定代表人，未能有效建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，未能有效履行安全管理职责，对事故的发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款，建议由淮上区应急管理局依法对其进行处罚。 （三）给予其他处理人员（2人） 张**，男，群众，时任上海儒佳公司法定代表人，对事故的发生负有管理责任。鉴于上海儒佳公司主要为涉事项目设备销售单位，建议由上海儒佳公司有关规定给予处理，并将处理结果报淮上区应急管理局备案。 王*，男，群众，时任蚌埠圣丹公司法定代表人，对事故的发生负有管理责任。鉴于在产品购销合同中约定采用负责安装的方式购买农药生产装置。建议由蚌埠圣丹公司依据公司有关规定给予处理，并将处理结果报淮上区应急管理局备案。 （四）给予行政处罚的单位（1个） 江苏缔鸿公司安全生产管理混乱，安全生产保障体系不健全，安全生产责任制落实不到位；安全生产意识不强；现场安全生产日常检查记录不全；施工现场安全警示标语、标志设置不规范，安全生产管理流于形式。对事故发生负有直接责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款，建议由淮上区应急管理局依法对其进行处罚。 （五）给予行政处理单位（1个） 淮上经济开发区对管辖范围内负有安全生产监管职责，虽然基本履行了职责，但存在安全监督管理不严格，不细致，隐患整改不彻底等问题，未能开展有效检查，对事故的发生负有责任。建议淮上经济开发区向淮上区人民政府作书面检查。 五、事故主要教训 （一）设备安装单位管理缺位，主体责任落实不力 江苏缔鸿公司作为设备安装单位，安全生产保障体系不健全，安全生产责任制落实不到位；安全生产意识不强；现场安全生产日常检查记录不全；施工现场安全警示标语、标志设置不规范；高处作业等高风险作业管控流于形式，作业现场未作有效安全防护，对作业人员违规操作失管失控，安全管理全面失效。 （二）设备销售单位监管疏漏，风险把控流于形式 上海儒佳公司作为设备销售方，虽承担技术指导职责，但对安装现场的安全风险研判不足；未有效履行对安装单位的安全监督义务，对现场洞口防护不到位、安全警示缺失等问题巡查提醒不及时；未能协助消除作业安全隐患，在安全责任链条中存在明显缺位，间接放任风险扩大。 （三）设备购买单位协调失责，安全监督存在盲区 蚌埠圣丹公司作为项目建设与设备购买方，对项目各参与单位的安全协调管理不到位；未有效督促安装、销售单位落实安全措施，对现场作业安全状况疏于检查；未能及时发现并推动整改洞口防护、人员防护装备佩戴等问题，在项目安全管控中未能发挥统筹监督作用。 （四）属地监管单位监管不严，隐患整改未能闭环 淮上经济开发区肩负属地安全生产监管职责，虽开展日常检查与季度巡查，但监管力度不足、检查深度不够；对前期检查发现的隐患跟踪整改不到位，未形成“检查—整改—复查—销号”闭环管理；对涉事项目高处作业、洞口防护等关键风险点管控不细，未能有效防范事故发生。 六、事故整改和防范措施 （一）压实安装单位主体责任，筑牢现场安全防线 江苏缔鸿公司及同类设备安装企业需重构安全生产管理体系，完善全员安全生产责任制，明确从法定代表人到一线作业人员的安全职责并严格考核。针对高处作业、洞口作业、临边作业等高危环节，制定专项安全技术方案，强化作业前安全交底与现场技术指导，确保交底内容贴合工程实际、覆盖风险点。规范施工现场安全防护设施设置，对设备安装洞口采取“硬防护+警示标识”双重管控，配齐安全帽、安全绳等防护装备并督促强制佩戴。建立“日巡查、周排查、月复盘”安全检查机制，完善检查记录台账，对发现的隐患实行“清单化管理、闭环式整改”，杜绝安全检查流于形式，切实提升本质安全水平。 （二）强化销售单位协同责任，补齐风险管控短板 上海儒佳公司等设备销售企业需将安全管理融入技术服务全流程，在提供设备技术指导时同步开展安全风险提示，建立安装现场安全巡查制度，定期排查安装单位防护措施落实、安全警示设置等情况，发现隐患及时督促整改并做好记录。加强与安装单位的安全协同，明确双方安全责任边界，共同制定设备安装阶段安全管控方案，对安装单位作业人员资质、安全培训情况进行核查，确保参与作业人员具备相应安全能力。建立安全信息互通机制，及时向建设单位、监管部门反馈安装过程中的安全风险，形成多方联动的风险防控格局。 （三）落实购买单位统筹责任，健全协调监督机制 蚌埠圣丹公司等项目建设单位需履行项目安全统筹管理职责，建立覆盖设备销售、安装全环节的安全监督体系，定期组织对销售单位技术服务、安装单位作业安全的联合检查，重点核查防护设施、人员防护、隐患整改等情况。完善项目各参与方安全协调机制，定期召开安全专题会议，及时解决安装过程中的安全争议与问题，杜绝因协调缺位导致的安全监管盲区。严格落实合同约定的安全管理条款，将安装单位安全业绩与合同履约评价挂钩，对安全管理混乱、隐患整改不力的单位依法依规追究责任，切实发挥建设单位的统筹监督作用。 （四）强化属地行业监管责任，织密安全监管网络 淮上经济开发区及同类行业监管部门需优化安全监管模式，针对化工设备安装、高处作业等重点领域，增加现场检查频次与深度，采用“四不两直”方式开展突击检查，重点核查防护措施落实、隐患整改闭环等关键环节。建立“检查—整改—复查—销号”全流程监管台账，对下发的整改通知实行跟踪督办，确保隐患整改到位，杜绝“以罚代管”“整改不到位”等问题。加强对辖区企业的安全指导，定期组织安全生产培训，推广设备安装安全管理先进经验，提升企业本质安全水平。建立监管信息共享机制，与应急管理、住建等部门联动，形成跨部门、全链条的安全监管合力，切实防范同类事故再次发生。
