土坝孜街道支架社区支架新村“2022·8·10”一般高处坠落亡人事故调查报告
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- 1 - 土坝孜街道支架社区支架新村“2022·8·10” 一般高处坠落亡人事故调查报告 安徽省淮南市八公山区土坝孜街道支架社区支架新村 “2022·8·10”一般高坠亡人事故调查组 2022 年 8 月 10 日 16 时 10 分左右，安徽省淮南市八公山区土 坝孜街道支架社区支架新村 9 号楼在进行外墙维修工程作业时， 发生一起高处坠落亡人事故，造成 1 人死亡，直接经济损失 110 万元。 依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告 和调查处理条例》、《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》 等法律法规规定，按照淮南市安全生产委员会办公室事故督办要 求，八公山区人民政府成立了由区应急管理局、区司法局、区人 社局、区市场监管局、区工会、八公山公安分局、区房管所等单 位组成的“2022·8·10”事故调查组，同时依法邀请区纪委监委、 区检察院、区法院派员参加了事故调查。 事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实 事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、谈话取 证和专家论证等方式开展了深入细致的调查，并召开了调查组全 体会议研究讨论案情，查明了事故经过、原因、人员伤亡情况和 直接经济损失，认定了事故性质和责任，对事故责任方提出了处 理意见，总结了事故教训，提出了本次生产安全事故的防范和整 改措施建议。 一、基本情况 （一）项目概况 土坝孜街道支架社区支架新村外墙维修工程，位于淮南市八 公山区土坝孜街道支架社区支架新村 9 号楼，西侧与淮南市东西 - 2 - 部 第 二 通 道 毗 邻 ， 其 经 度 为 116.84741652231 、 纬 度 为 32.620170324453。 2022 年 8 月 1 日，为处理八公山区土坝孜街道支架社区支架 新村 9 号楼外墙“建筑外立面墙体多处渗水、空鼓、脱落、落水 管损坏”安全隐患，淮南东华实业（集团）有限责任公司八公山 物业管理分公司编制工程预算书进行公示，通过“应急通道”方 式快速申报到淮南市物业专项维修资金管理中心，通过随机摇号 的方式，从中心库中抽取安徽宝崇建设有限公司为项目承包方。 此后，负责安徽宝崇建设有限公司淮南市物业专项维修资金管理 中心入库事宜的程**与淮南东华实业（集团）有限责任公司八公 山物业管理分公司经理李**签订项目合同，实施支架新村 9 号楼 外墙隐患整治工程。合同约定为包工、包料工程承包方式，约定 开工日期为 8 月 7 日、竣工日期为 8 月 14 日，工期 7 天，合同预 算金额 17069.9 元。8 月 7 日，程**与淮南东华实业（集团）有限 责任公司八公山物业管理分公司对接后安排组织人员入场进行施 工作业。 事故发生地地理位置图 - 3 - 事故发生地地理位置图 （二）事故相关单位情况 1.建设单位。淮南东华实业（集团）有限责任公司八公山物 业管理分公司，经营范围为：物业管理，转供电、供水（水源井）， 房屋出租、房屋维修等（略）。 2.施工单位（项目维修工程实际控制人、负责人）。程**， 男，43 岁，小学文化程度。2011 年 10 月，曾受安徽宝崇建设有 限公司委托办理淮南市物业专项维修资金管理中心入库事宜。 2022 年 8 月 1 日，程**与淮南东华实业（集团）有限责任公 司八公山物业管理分公司经理李**签订项目合同，8 月 7 日程** 招募安排人员入场，实施支架新村 9 号楼外墙维修施工作业。 （三）事故地点情况 事故地点为土坝孜街道支架社区支架新村 9 号楼东侧，位于 淮南市淮凤路八公山区土坝孜街道路段西侧淮南舜岳水泥有限责 任公司大门以西，淮南市东西部第二通道八公山区土坝孜街道路 - 4 - 段 淮 南 舜 岳 水 泥 有 限 责 任 公 司 高 架 桥 下 东 北 侧 （ 东 经 116.84741652231、北纬 32.620170324453（详见下图）。 事故发生地 9 号楼图 （四）天气情况 2022 年 8 月 10 日，淮南市八公山区天气为多云，东南风三级， 最低温度 28 度、最高温度 37 度，湿度 87%，空气 32 优，能见度 良好。 事故当日天气预报图 二、事故发生经过、报告和应急救援情况 （一）事故发生经过 - 5 - 2022 年 8 月 10 日下午 2 点 左右，程**安排朋友廖**介绍务 工作业人员赵*（死者）、余**、程*3 人（均无登高作业资格证和 吊绳工操作资格证） 开始在 9 号楼施工作业 （赵*为大工负责派活、 带领作业，程*会同赵*作业，余**负责传递物料），大约 15 时左 右廖**应程**邀请来工地帮助查看指导施工作业，买了水喊 3 人 下来喝水说话，喝水说话一会后，程**送材料到了现场，几人又 说了一会话，期间，赵*去 9 号楼 1 单元 602 室西北墙角下绳查看 落水管破坏情况。约 16 时左右，程**、廖**、八公山物业管理分 公司客服宋**， 在 1 单元东北角道路上商讨落水管修复办法， 赵*、 余**、程*3 人再次通过楼梯来到 1 单元 6 楼，由余**将一字梯搭 在 6 楼屋顶上方人孔洞口内侧， 3 人先后通过人孔洞口爬上 6 层屋 顶孔洞后，由余**将一字梯搭在 7 层人孔洞东侧墙面，由赵*、程 *爬上 7 层斜屋面，由 2 人自行携带座板吊具下到作业点作业，余 **将一字梯抽下回到地面以便传递物料。 程*先行通过 7 层屋面南 侧墙面吊绳安上座板吊具，下到 601 室客厅处外墙窗台口东南侧 墙面分格缝处，贴喷漆前用的美纹纸，突然听到赵*“啊”的一声 大喊， 随即顺声看去， 赵*已快速下坠至 5 楼位置， 直至坠至地面， 面朝上跌落躺在一楼东侧与绿化灌木之间的水泥地上。 程*见状赶 紧放绳降落座板式吊具安全到达一楼地面，同时，在旁边路上说 话的程**、 葛**等人也迅速跑到现场， 由葛**抱着赵*做胸口按压、 程**掐赵*人中施救，赵*还发出“哼”的痛苦声。16 时 12 分，八 公山物业管理分公司客服宋**和廖**分别拨打了 120 和 110 求救 电话，16 时 17 分，淮南市第二人民医院 120 赶到现场施救，16 时 48 分施救无效宣布死亡。（详见下图）。 - 6 - - 7 - - 8 - 事故坠落位置现场图 - 9 - （二）事故伤亡情况 事故造成 1 人死亡，未发生其他人员伤亡。死者赵*，男性， 事发时从事登高外墙粉刷作业工作。 （三）事故报告情况 事发时，16 时 12 分，八公山物业管理分公司客服宋**和廖** 分别拨打了 120 和 110 求救电话，16 时 17 分，淮南市第二人民医 院 120 赶到现场施救，16 时 48 分施救无效宣布死亡。 17 时 10 分，八公山区政府接八公山公安分局电话报告事故， 区委、区政府主要负责同志立即委派区应急管理局、区住建局、 土坝孜街道有关负责同志赶赴现场，配合八公山公安分局干警等， 做好情况了解、现场秩序维护、围观群众解释劝离、事故前期勘 查勘验、安全隐患排查和善后处置等工作，并通过拨打 12350 安 全生产举报投诉客服电话向市应急管理局进行事故快报（后补报 了书面快报），同时，八公山区政府值班室和八公山区委办公室 也先后向市政府值班室和市委报告了事故。 （四）应急救援情况 赵*坠落地面后，程**、葛**等人迅速跑到现场，葛**对赵* 做心肺复苏、程**掐人中施救，16 时 17 分，淮南市第二人民医院 120 赶到现场施救，16 时 48 分施救无效宣布死亡。 （五）善后处理情况。 八公山区委、区政府成立善后处置工作小组。经协调沟通， 事故相关责任方与死者家属达成了赔偿协议，死者遗体已火化。 三、事故发生的原因和性质 （一）事故的直接原因 死者赵*，作业时未认真检查吊绳捆扎固定情况，登上坐板后 吊绳受力加大，造成吊绳上方捆扎受力固定点松动滑脱，导致赵* 与坐板随吊绳一起坠落，是事故发生的直接原因。 - 10 - （二）事故的间接原因 程**，系安徽宝崇建设工程有限公司淮南市物业专项维修资 金管理中心入库委托人，土坝孜街道支架社区支架新村外墙维修 工程实际控制人（负责人）。 （1）公司摇号中标后，在未汇报公司知情情况下,借公司其 他工程招投标项目文件,拼凑中标合同，私自与淮南东华实业（集 团）有限责任公司八公山物业管理分公司签订项目合同，私自招 募有关人员进场实施作业，致使项目作业安全生产失管失控。 （2）未查验招揽作业人员相关安全资质、未组织无资质人员 参加专门教育培训考核合格取证上岗作业。 （3）未安排具有建筑施工相关资质和安全生产管理相关资质 人员从事施工现场安全管理，未制定相关安全生产管理规章制度 并加以监督落实。 （4）未建立安全风险排查辨识管控和事故隐患排查治理制 度，未组织开展项目安全风险排查辨识管控和事故隐患排查治理 并建立台账。 （5）未制定专门的工程施工方案、编制高处作业安全措施和 相关操作规程。 （6）未对包括死者赵*在内的作业人员进行有效地作业风险、 危险告知和安全技术交底。 （7）未制定并有效落实安全生产教育培训工作制度，未对包 括死者赵*在内的作业人员实施有效安全生产教育培训和考核。 （8）高处危险作业未执行作业审批制度、办理相关审批手续。 （9）高处危险作业未安排专门有资质的安全生产管理和技术 人员实施现场管理监护。 - 11 - （10）未建立并有效落实安全生产劳动保护监督检查工作制 度，并督促、检查、指导作业人员正确佩戴劳动保护装具。 （三）事故性质 经 调 查 认 定 ， 八 公 山 区 土 坝 孜 街 道 支 架 社 区 支 架 新 村 “2022·8·10”高处坠落亡人事故是一起生产安全责任事故。 四、事故责任认定及处理建议 （一）建议不予追究责任人员 1、赵*，安全意识淡薄，违规作业，对事故的发生负有直接 责任。鉴于其在事故中死亡，建议免于追究责任。 （二）建议给予行政处罚人员 程**，维修工程实际控制人、负责人，安全生产意识淡薄， 在公司摇号中标后，在未向公司汇报情况下，私自与淮南东华实 业（集团）有限责任公司八公山物业管理分公司签订施工合同， 并私自招募组织安排赵*等无高空作业资质人员、无高处作业安全 和高温季节施工安全施工方案、无安全技术交底、无安全教育培 训、无有效现场安全管理、未安排现场专职安全人员进行现场安 全监护，且未为作业人员配备并监督指导正确佩戴有效劳动保护 装具等不具备安全生产条件下，组织人员施工作业引发事故发生， 对事故发生负有主要责任。其行为违反了《中华人民共和国安全 生产法》第二十三条第一款 1 的规定，对事故的发生负有责任。依 据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条第二款 2 、《生产安 全事故罚款处罚暂行规定（试行）》第十九条 3 规定，建议由区应 1 《中华人民共和国安全生产法》第二十三条 生产经营单位应当具备的安全生产条件所必需的资金投入，由生产经 营单位的决策机构、主要负责人或者个人经营的投资人予以保证，并对由于安全生产所必需的资金投入不足导致的 后果承担责任。 2 《中华人民共和国安全生产法》第九十三条 生产经营单位的决策机构、主要负责人或者个人经营的投资人不依照 本法规定保证安全生产所必需的资金投入，致使生产经营单位不具备安全生产条件的，责令限期改正，提供必需的 资金；逾期未改正的，责令生产经营单位停产停业整顿。有前款违法行为，导致发生生产安全事故的，对生产经营 单位的主要负责人给予撤职处分，对个人经营的投资人处二万元以上二十万元以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法 有关规定追究刑事责任。 3 《生产安全事故罚款处罚暂行规定（试行）》第十九条个人经营的投资人未依照《安全生产法》的规定保证安全生 产所必需的资金投入，致使生产经营单位不具备安全生产条件，导致发生生产安全事故的，依照下列规定对个人经 营的投资人处以罚款： “（一）发生一般事故的，处 2 万元以上 5 万元以下的罚款； - 12 - 急管理局给予其行政处罚，并将其涉嫌夹带私盖公章伪造合同行 为移交公安机关。 （三）建议给予其他处理单位 淮南东华实业（集团）有限责任公司八公山物业管理分公司。 安全生产管理工作弱化，安全管理制度落实不到位，致使与程** 签订房屋维修工程施工承包合同时未验明身份、资质，合同中未 明确甲方有关安全管理的权利义务内容，未组织审查施工单位高 处作业安全施工方案，未对进场高处作业人员作业资质进行审查， 未能及时制止施工现场不安全作业现象，致使项目在不具备安全 生产条件情况下施工作业从而发生事故，对事故负有管理责任。 建议由淮南东华实业（集团）有限责任公司依据相关规定予以处 理，并将处理情况报区应急管理局备案。 五、事故主要教训 （一）淮南东华实业（集团）有限责任公司八公山物业管理 分公司 安全生产管理弱化，安全管理制度落实不到位，对外包队伍 进入小区施工作业资质审查不严格。 （二）安徽宝崇建设工程有限公司 安全生产管理混乱、公章使用管理不善，从而导致私盖公司 公章、私签项目合同、私募人员从事公司中标项目施工作业的情 况发生，从而导致对项目建设的失察失管致使事故发生。 六、事故防范措施和建议 （一）淮南东华实业（集团）有限责任公司八公山物业管理 分公司 要加强安全生产管理，特别是要加强项目建设管理，从严外 包承包承建单位及其人员的从业资质，规范签订项目外包合同， 明确安全生产管理和安全技术要求，或签订并严格落实安全生产 管理协议，将外包承包承建单位纳入企业安全生产统一协调管理； - 13 - 要建立健全并严格落实安全风险管控和生产安全事故隐患排查治 理制度，落实外包项目安全风险书面告知、入场安全生产教育培 训、安排专职安全生产管理人员旁站全程监护监督等工作要求， 积极采取技术、管理等多方面措施，有效管控风险，及时发现并 消除事故隐患；要严格落实有关法律法规，安全有序推进项目工 程建设，发生生产安全事故和突发事件，要依法按程序和时限及 时规范上报信息，杜绝不报、迟报、漏报、误报、瞒报事件发生。 （二）安徽宝崇建设工程有限公司 要落实安全生产主体责任，依法依规做好中标建设项目的对 接、合同签订、作业施工和现场安全管理等工作。要加强公章使 用管理，制定更加严密的公章使用管理规章制度，安排专人负责， 杜绝夹带私盖公司公章行为的再次发生。