淮南市八公山区2021年“7·22”一般机械伤害事故调查报告
正在加载预览…
正文内容（网页版已转存 Word）
淮南市八公山区鑫汇鞋材有限公司 “2021·7·22”一般机械伤害事故调查报告 2021 年 7 月 22 日 14 点 08 分左右，八公山区工业聚集区内 淮南市鑫汇鞋材有限公司发生一起机械伤害事故，造成 1 人死亡， 直接经济损失约70万元。 依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和 调查处理条例》、《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》等 法律法规规定，按照淮南市安全生产委员会办公室要求，八公山区 人民政府成立了“2021·7·22”事故调查组。事故调查组由区应 急管理局、八公山公安分局、区工会、区人社局、区科信局、区 司法局、区市场监管局等单位组成，区安委会副主任、副区长陈 福建担任组长，区应急管理局局长周刚担任副组长，同时依法邀 请区纪委、区监委和区检察院参加事故调查。 事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实 事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、谈话取 证和专家论证等方式开展了深入细致的调查，并召开了调查组全 体会议研究讨论案情，查明了事故经过、原因、人员伤亡情况和 直接经济损失，认定了事故性质和责任，对事故责任方提出了处 理意见，总结了事故教训，提出了本次生产安全事故的防范和整 改措施建议。 一、基本情况 （一）事故单位相关情况 事故单位：淮南市鑫汇鞋材有限公司（以下简称：鑫汇公司）， 成立日期：2019 年 01 月08 日 单位类型：有限责任公司，法定代表人：董德胜 注册资本：贰佰万圆整 地址：安徽省淮南市八公山区工业园区内一号楼 公司经营范围：鞋子、鞋底、中底、皮革制品、胶水、包装 装溃印刷品、其他印刷品、编织袋、医疗器械、口罩、尿布湿、 卫生巾、无纺布、熔喷布的生产、加工及销售。(依法须经批准的 项目,经相关部门批准后方可开展经营活动) （二）事故地点情况 鑫汇公司位于淮凤路北侧、安徽省淮南市八公山区工业集聚 区园内东南方向。公司内有一栋 3 层楼房建筑，事故发生地点为 该建筑一层中间鞋底生产车间，面积约 400M²。当日该车间工作 人员 3 人，使用鞋底加工机械一套。 （鑫汇鞋材有限公司地址图） （鑫汇鞋材有限公司） （三）现场情况 事故发生的搅拌桶离地 120cm，用于 PPT 原材料的搅拌混合， 搅拌桶在工作时有销栓固定。给料时不需要登高投入，工作人员 可以在地面可以直接供料。工作程序为：在未启动“圆柱齿轮减 速器”时，把需要加工的 PPT 原料加入搅拌桶内，固定搅拌桶， 开启电源进行搅拌，搅拌期间无需进行添加材料。 从事故发生后的现场和调查情况分析当时的情况：13 点 30 分，王怀君上班后，搅拌桶内 PPT 料已加满并开始混合搅拌，这 时无需再继续添加原材料，搅拌时间1 个多小时。乔郑国在离搅 拌桶南侧5 米左右进行滤网清理更换工作，廖金生坐在离搅拌机 南侧 10米左右的椅子上看手机。在整个的原材料搅拌加工过程中， 工作程序没有登高作业的过程，但从现场机械发现，在圆柱齿轮 减速器铭牌、搅拌桶左侧桶壁、左侧桶沿等处，有王怀君攀登时 的鞋印，由于现场无监控录像，无目击证人，无法证明王怀君为 什么在作业时要攀登高处，但这些鞋印印证了王怀君下半身进入 搅拌桶的轨迹。 （事故作业面、机械） （现场取证） （事故作业面、机械） （齿轮减速器、搅拌桶的鞋印处） （事故工作作业面、作业机械、现场遗留死者的鞋） （事故发生时，现场工作人员的位置） 事故发生瞬间模拟图（蓝人为廖金生瞬间看到的王怀君位置） （四）天气情况 2021 年 7 月 22日天气情况：最高气温 32°，最低气温 25°， 阴转多云，东南风 3 级，空气质量 35优。 二、事故发生经过、报告和应急救援情况 （一）事故发生经过 按鑫汇公司规定，下午工作时间 13 时 30分开始。 2021 年 7 月 22 日下午，鑫汇公司鞋底生产车间内工作人员 共3 人，分别为廖金生（班长）、王怀君（死者）、乔郑国（哑巴）。 其中王怀君和乔郑国操作机器，负责 PPT材料搅拌的操作（投料、 出料、转料工作）。 14 时08 分左右，班长廖金生发现王怀君在转动的搅拌桶内 （上半身露出，下半身在搅拌桶内被搅拌），便赶紧喊上乔郑国上 前施救，关闭电源，将王怀君从搅拌桶中拉出，并向公司负责人 董德胜报告。董德胜 14 时 09 分左右赶到现场，随即拨打 120急 救电话，稍后向八公山区工业集聚区服务中心负责人蔡升报告。 120 于 14时 22 分左右到达现场进行施救后宣布死亡。 （事故现场图） （二）事故伤亡情况 死亡人员情况。 王怀君，男，59 岁，安徽省淮南市***人，公民身份号码： 3404051962********； （三）事故报告 事故发生后，廖金生 14 时 08 分左右向公司负责人董德胜报 告，董德胜14 时 12 分左右向八公山区工业集聚区服务中心负责 人蔡升报告，14 点 32 分，区应急管理局局长周刚接区工业集聚 区服务中心主任蔡升通报，14 点 35 分左右向区长朱杰、副区长 陈福建进行了报告，15点 10 分向市应急管理局报告。 （四）应急救援情况 14 时 08分事故发生的时候，廖金生坐在离搅拌机南侧 10 米 左右的椅子上看手机，恰时抬头看设备运转情况，突然看见王怀 君仅人体上半部露在转动的搅拌桶的上部（人面向南，人体下半 部在搅拌桶内部），廖金生立即喊在离搅拌桶南侧5 米左右工作的 乔郑国，一起跑到搅拌机旁按下停机按钮，停机后廖金生与乔郑 国一起将王怀君从搅拌机内拉出，随即通知企业负责人董德胜。 董德胜 14 时 09 分左右赶到现场，随即拨打120 急救电话， 稍后向八公山区工业集聚区服务中心负责人蔡升报告。 120 救护车于 14 时 22 分左右到达现场进行施救，随车医生 确认王怀君死亡后离开。 14 点 32 分，区应急管理局局长周刚接区工业集聚区服务中 心主任蔡升电话，称其责任区鑫汇公司发生一起安全生产事故造 成一名作业人员死亡。接事故报告后，立即向区长朱杰、副区长 陈福建进行了报告。 14 点 50 左右，工业集聚区服务中心主任蔡升带工作人员到 达事故现场。 受朱杰区长的委托，陈福建副区长率区应急管理局有关人员 15点左右赶至事故现场进行现场指挥抢救和善后等事宜。 15 点 37分，死者遗体被殡仪馆拉走。 （五）善后处理情况。 事故发生后，八公山区政府高度重视，当天 17点召开紧急会 议，安排事故处置和开展伤亡人员家属赔偿情况。经政府主动作 为和事故单位积极配合，已和伤亡人员家属达成赔偿协议，善后 工作已完成。 三、事故发生的原因和性质 （一）事故的直接原因 王怀君违章作业，在设备未停机状态下，攀爬到搅拌桶上方， 失足掉入搅拌桶内导致事故发生。 （二）事故的间接原因 1、该搅拌桶未设置上盖板开停机联锁功能。 2、安全教育与培训不到位，3 名作业人员未经教育培训上岗 作业。 3、劳动组合不合理（廖金生入公司不足一个月，王怀君腿有 残疾、乔郑国为哑巴）。 4、八公山区工业集聚区服务中心，督促辖区企业安全生产管 理主体责任不到位。 （三）事故性质 综上分析，经调查认定：“2021.7.22”一般机械伤害事故是 一起生产安全责任事故。 四、事故责任认定及处理建议 （一）建议不予追究责任人员 1、王怀君，鑫汇公司职工，制鞋车间操作人员，安全意识淡 薄，违章作业，对事故的发生负有直接责任。鉴于其在事故中死 亡，建议免于追究责任。 （二）建议给予行政处罚人员 1、董德胜，鑫汇公司法人，落实安全生产第一责任人职责不 到位，对工作现场安全管理失察，对事故发生负有领导责任。依 据《安全生产法》第九十二条第一款第一项规定，建议区应急管 理局给予罚款。 2、廖金生，鑫汇公司班长，负责车间安全，对劳务班组人员 管理缺失，现场管理松散混乱，对事故负有管理责任，依据《安 全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议区应急管 理局给予其行政处罚。 （三）建议给予行政处罚单位 1、鑫汇公司，安全生产主体责任落实不到位，安全生产管理 工作松弛，安全隐患排查工作不细致，安全生产隐患整改不及时 不到位，对从业人员开展安全生产教育和培训不规范、未制定生 产安全事故应急救援预案并定期组织演练，依据《中华人民共和 国安全生产法》第一百零九条第(一)项规定，建议区应急管理局 给予鑫汇公司给予罚款。 2、八公山区工业集聚区服务中心，落实辖区企业安全生产管 理责任不到位，负有安全监管责任，建议区安委会办公室给予通 报批评。 五、事故防范、整改措施 （一）鑫汇公司 1、建立、健全全员安全生产责任制、安全生产规章制度；对 本单位可能发生的生产安全事故的特点和危害，进行风险辨识和 评估，制定相应的生产安全事故应急救援预案；配备必要的应急 救援装备和物资，并定期组织训练。 2、主要负责人和安全生产管理人员必须具备与本单位所从事 的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力；组织制定并实 施本单位安全生产教育和培训计划，对从业人员进行安全生产教 育和培训；建立安全生产教育和培训档案，为从业人员提供符合 国家标准或者行业标准的劳动防护用品。 3、应当在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备 上，增设明显的安全警示标志和急停连锁装置，提高设备的本质 安全；公司应组织相关安全技术人员对现场安全设施进行隐患排 查，并及时整改。 （二）八公山区工业集聚区服务中心 要深刻吸取事故教训，按照属地管理原则，加强对辖区企业 的安全监管，督促其严格落实安全生产主体责任，严格防范事故 发生。 “2021·7·22”一般机械伤害事故调查组