【调查报告】六安市永强新型建材有限公司“2020.5.3”一般高坠事故调查报告
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-3- 附件 六安市永强新型建材有限公司 “2020.5.3”一般高处坠落事故调查报告 2020 年 5 月 3 日，市开发区境内六安市永强新型建材有限 公司内，一名工人在搭设钢构棚时从高处坠落，经抢救无效死亡。 依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有 关规定，经市政府同意并授权，由市应急局牵头，组织市公安局、 市总工会、市经信局、市住建局和市开发区管委等单位成立了六 安市永强新型建材有限公司“2020.5.3”一般高处坠落事故调查 组，同时邀请市纪委监委派员参加，并选派了两名安全专家参与 调查工作。 事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实 效”和“四不放过”的原则，通过现场勘察、调查取证、询问证人 和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经 济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位 和责任人员的处理建议，以及事故防范措施建议。现将有关详情 报告如下： 一、基本情况 （一）事故企业情况 1.建设单位：六安市永强新型建材有限公司（以下简称“永 -4- 强建材公司”），成立于 2010 年3 月 17 日，统一社会信用代码： 91341500551839320P，类型：有限责任公司(自然人投资或控股)， 登记住所：六安市经济开发区，经营范围：蒸压加气混凝土砌块、 蒸压灰砂砖、混凝土砌块、水泥制品、新型板材、干粉砂浆生产、 销售，法定代表人、总经理毛*军。 2.承包单位：六安市永强矿业有限公司（以下简称 “永强矿 业公司”），成立于 2007 年 10 月 24 日，统一社会信用代码： 913415006679191894，类型：有限责任公司（自然人投资或控股）， 登记住所：六安市佛子岭西路与将军路交叉口向西 650 米，经营 范围：黄沙、沙子、铁砂开采销售，法定代表人、执行董事兼总 经理毛*国（与毛*军系亲戚关系） 。该公司事发前无正式员工 和实际业务，不具备从事建筑活动相应资格1。 2019 年 8 月 3 日，孔*玉（与毛*国系亲戚关系，非永强矿 业公司员工）经永强建材公司生产厂长张*会介绍，并经毛*国同 意，以永强矿业公司的名义与永强建材公司签订了《钢结构安装 合同》 ，合同约定工程内容包括永强建材公司原其他处钢构棚拆 除，以及事发处钢构棚安装等，包工不包料，价格为45元/平米， 工程总价以实际安装面积计算。签订合同后，孔*玉口头委托张* 会代为管理施工现场 ，永强矿业公司和孔*玉实际未参 1《建筑法》：第十二条从事建筑活动的建筑施工企业、勘察单位、设计单位和工程监理单位，应当具备下列条件：... （二）有与其从事的建筑活动相适应的具有法定执业资格的专业技术人员；...（四）法律、行政法规规定的其他 条件。 《建筑业企业资质标准》中规定承包钢结构工程需要建筑工程施工总承包相应资质和钢结构工程专业承包相应资 质等。 -5- 与施工现场管理。 3.劳务单位：霍山允金劳务有限公司（以下简称 “允金劳务 公司”），成立于 2019 年 3 月 14 日，统一社会信用代码： 91341525MA2THNK50U，类型：有限责任公司（自然人投资或 控股），登记住所：霍山县黑石渡镇黄家畈村五桠树组，经营范 围：建筑劳务分包、市政工程、建筑安装工程、建筑装饰工程、 室内装饰工程等，法定代表人汤*金（系李*贵妹婿） ，实际控制 人李*贵，日常由李*贵召集相关工人共同施工。 2019 年 9 月24 日， 张*会代孔*玉以永强矿业公司的名义，与 允金劳务公司签订了《钢结构安装合同》 ，合同约定工程包工不 包料，安装工程承包价 30 元/平米，工程总价 118500 元（2021年 2 月，工程款结算时以实际工程量进行的计算）。 （二）事发现场勘查情况 事发处钢构棚紧邻永强建材公司生 产车间，占地面积约 344.5 平米（长 26.5 米，宽 13 米），高约 7 米，对面公司行政楼 有监控摄像头完整记录了事发过程。监控录像显示，事发时，允 金劳务公司有多名工人在钢构棚顶铺设彩钢瓦，钢构棚前有一个 活动式脚手架，供工人上下，活动脚手架高约 6 米2、宽约 2 米， 平台面（宽约 50 厘米）铺设有一块挂扣式脚手板（宽约 40 厘米）， 未铺满平台面，且四周未设置防护栏杆，不符合技术规范要求3。 2 《高处作业分级》（GB/T 3608-2008）：3.1 高处作业：在距坠落高度基准面 2m 或 2m 以上有可能坠落的高处进 行的作业。 3 《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ 80-2016）：6.1.2平台面铺设的钢、木或竹胶合板等材质的脚手板， 应符合材质和承载力要求，并应平整满铺及可靠固定。6.1.3操作平台的临边应设置防护栏杆。 -6- 事发处钢构棚从 2020 年 4 月底开工搭建，2020 年 5 月 3 日发生 事故，开工前永强建材公司未申报临时建筑，后经市开发区自然 资源部门现场核查，认定该钢构棚属于违法建筑。 二、事故发生经过和应急救援等情况 2020 年 5 月 3 日 9 时许，李*余（系李*贵弟弟） 、汤*金等 多名工人在钢构棚顶铺设彩钢瓦。9 时 55 分，李道余从棚顶下 到脚手架平台上（此时其安全绳已解开，仅佩戴了一个草帽， 图 1），在向左走动的同时试图将安全绳（系在棚顶一处垂落在 彩钢瓦上）往左移动，在此过程中踩空直接坠落至地面。 图 1 李*余站在脚手架平台上 其他工人发现李*余坠落后下到地面查看， 汤*金打电话向李 *贵报告了事故情况， 张*会安排工人拨打了 120 并向毛*军报告 了事故情况。10 时 26 分，救护车将李*余送至市人民医院 -7- 急救科抢救，于 11 时 04 分被宣布抢救无效死亡。12 时 26 分， 李*贵报警， 市开发区公安局民警和开发区应急局先后到达事故 现场开展善后处置和调查等工作。之后，永强建材公司与李*余 的家属经协商达成赔偿事宜，李*贵代李*余家属签署承诺书。 三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 （一）伤亡人员 李*余，男，霍山县黑石渡镇黄家畈村人，身份证号码： 3424**********4415，在事故中死亡。 （二）直接经济损失 按照《企业职工伤亡事故经济损失统计标准 》（ GB/T 6721-1986）计算（事故罚款等不计），事故造成直接经济损失 90 余万元。 四、事故发生原因和事故性质 （一）直接原因 李*余在脚手架平台上移动时，踩空直接坠落至地面。 （二）间接原因 1.李*余， 安全意识淡薄， 在高处脚手架平台上未系安全绳， 未佩戴安全帽，违反了高处作业规定4。 2.允金劳务公司，一是未建立安全生产责任制和安全生产教 育培训制度， 施工前未对工人进行安全教育培训， 李*余无证 （高 处作业特种作业操作证）违规进行高处作业；二是未落实安全生 4 《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ 80-2016）：3.0.5 高处作业人员应根据作业的实际情况配备相应的高 处作业安全防护用品，并应按规定正确佩戴和使用相应的安全防护用品、用具。 -8- 产主体责任，未建立生产安全事故隐患排查治理制度，现场使用 的活动式脚手架不符合技术规范要求，安全管理缺失，未及时发 现并制止工人违规行为。 3.永强矿业公司，一是未建立安全生产责任制，无建筑活动 相应资质承揽工程；二是未落实安全生产主体责任，未建立生产 安全事故隐患排查治理制度，未对施工现场进行安全管理，未对 工人进行安全教育培训，未及时发现并制止工人违规行为。 4.永强建材公司，一是事发前未建立安全生产责任制，将钢 构棚工程发包给无资质单位组织施工；二是事发前未建立生产安 全事故隐患排查治理制度，未组织对施工现场进行安全检查，对 承包单位和劳务单位等安全生产工作统一协调、管理不到位。 （三）事故性质 经调查认定，六安市永强新型建材有限公司 “2020.5.3”高处 坠落事故是一起一般生产安全责任事故。 五、事故责任认定及处理建议 （一）建议免于追究责任人员 1.李*余，允金劳务公司工人，安全意识淡薄，在高处脚手 架平台上未系安全绳，未佩戴安全帽，在脚手架平台上移动时， 踩空直接坠落至地面，对于事故的发生负有直接责任。鉴于其在 事故中受伤死亡，建议免于追究责任。 （二）建议给予行政处罚的人员和企业 1.李*贵，允金劳务公司实际控制人，未组织建立安全生产 -9- 责任制，配备的活动式脚手架不符合技术规范要求，未组织对工 人进行安全教育培训，未组织检查施工现场安全，其行为违反了 《安全生产法》第十八条第（一）项、第（三）项、第（五）项 5规定，对于事故的发生负有重要责任，建议由市应急局给予罚 款。 2.汤*金，允金劳务公司法定代表人，未组织建立安全生产责 任制，未组织对工人进行安全教育培训，未组织检查施工现场安 全， 其行为违反了 《安全生产法》 第十八条第 （一） 项、第（三） 项、第（五）项规定，对于事故的发生负有重要责任，建议由市 应急局给予罚款。 3.孔*玉，借用其他公司名义承包钢构棚工程，未组织并参与 施工现场安全管理工作，未组织对工人进行安全教育培训，未 组织对施工现场进行安全检查，未及时发现并制止工人违规行 为，其行为违反了《建筑法》第二十二条6，以及住建部《建筑 业企业资质标准》 （建市〔2014〕159 号）关于建筑业企业基本 条件7等，对于事故的发生负有重要责任，建议由市住建局依法 依规对其处理。 4.毛*国，永强矿业公司法定代表人，是公司安全生产第一 责任人，未组织建立安全生产责任制，默许孔*玉以公司名义承 5 《安全生产法》第十八条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（一）建立、健全 本单位安全生产责任制；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（五）督促、检查本单位的安全 生产工作，及时消除生产安全事故隐患... 6 《建筑法》第二十二条：建筑工程实行招标发包的，发包单位应当将建筑工程发包给依法中标的承包单位。建 筑工程实行直接发包的，发包单位应当将建筑工程发包给具有相应资质条件的承包单位。 7 《建筑业企业资质标准》（建市[2014]159号）：建筑业企业基本条件：...具有满足本标准要求的注册建造师... -10- 包钢构棚工程，未组织并参与施工现场安全管理工作，未组织对 施工现场进行安全检查，其行为违反了《安全生产法》第十八条 第（一）项、第（五）项规定，对于事故的发生负有重要责任， 建议由市应急局给予罚款。 5.张*，永强建材公司安全员，未组织对施工现场进行安全检 查，未及时发现并制止工人违规行为，其行为违反了《安全生产 法》第二十二条第（五）项、第（六）项8规定，对于事故的发 生负有重要责任，建议由市应急局给予罚款。 6.张*会，永强建材公司生产厂长，未组织对施工现场进行安 全检查，未及时发现并制止工人违规行为，其行为违反了《安全 生产法》第二十二条第（五）项、第（六）项规定，对于事故的 发生负有重要责任，建议由市应急局给予罚款。 7.毛*军，永强建材公司法定代表人、总经理，是公司安全 生产第一责任人，事发前，未建立安全生产责任制，将钢构棚工 程发包给无资质单位组织施工； 未建立生产安全事故隐患排查治 理制度，未组织对施工现场进行安全检查，其行为违反了《安全 生产法》第十八条第（一）项、第（二）项9、第（五）项规定， 对于事故的发生负有重要责任，建议由市应急局给予罚款。 8.允金劳务公司，未建立安全生产责任制和安全生产教育培 8 《安全生产法》第二十二条：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（二）组 织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；（五）检查本单位的安全生产状况， 及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操 作规程的行为... 9 《安全生产法》第十八条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（二）组织制定本 单位安全生产规章制度和操作规程... -11- 训制度，施工前未对工人进行安全教育培训，李道余无证（高处 作业特种作业操作证）违规进行高处作业；未落实安全生产主体 责任，未建立生产安全事故隐患排查治理制度，现场使用的活动 式脚手架不符合技术规范要求，安全管理缺失，未及时发现并制 止工人违规行为，其行为违反了《安全生产法》第四条10、第十 九条第一款11、第二十五条第一款12、第二十七条第一款13、第三 十八条第一款14规定，对于事故的发生负有重要责任，建议由市 应急局给予罚款。 9.永强矿业公司，未建立安全生产责任制，无建筑活动相应 资质承揽工程；未落实安全生产主体责任，未建立生产安全事故 隐患排查治理制度，未对施工现场进行安全管理，未对工人进行 安全教育培训，未及时发现并制止工人违规行为，其行为违反了 《安全生产法》第四条、第十九条第一款、第三十八条第一款规 定，对于事故的发生负有重要责任，建议由市应急局给予罚款。 10.永强建材公司，事发前未建立安全生产责任制，将钢构 棚工程发包给无资质单位组织施工；未建立生产安全事故隐患排 10 《安全生产法》第四条：生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理， 建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度，改善安全生产条件，推进安全生产标准化建设，提高安全生产 水平，确保安全生产。 11 《安全生产法》第十九条：生产经营单位的安全生产责任制应当明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准 等内容... 12 《安全生产法》第二十五条：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要 的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处 理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业... 13 《安全生产法》第二十七条：生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取 得相应资格，方可上岗作业... 14 《安全生产法》第三十八条：生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措 施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报... -12- 查治理制度，未组织对施工现场进行安全检查，对承包单位和劳 务单位等安全生产工作统一协调、管理不到位，其行为违反了《安 全生产法》第四条、第十九条第一款、第三十八条第一款、第四 十六条15规定，对于事故的发生负有重要责任，建议由市应急局 给予罚款。同时，建议由市开发区管委对其违建行为另行处理。 六、事故防范和整改措施建议 （一）深刻汲取事故教训，压实安全生产责任 市开发区自然资源、城市管理、住建等部门要深刻汲取事故 教训，贯彻落实习近平总书记关于安全生产工作的重要指示批示 精神，按照“党政同责、一岗双责”“管行业必须管安全、管业务 必须管安全、管生产经营必须管安全”等原则，全面开展辖区内 违法建筑排查工作，打击无资质承包工程等违法行为，督促企业 做好建筑施工过程现场安全管理。 （二）强化安全红线意识，健全落实管理制度 永强建材公司、永强矿业公司、允金劳务公司要认真落实《安 全生产法》《建筑法》等法律和有关技术规范，建立健全企业安 全生产责任制和各类安全生产规章制度，依法进行发包、承包、 施工，加强对工人的安全教育培训，要求特种作业人员全部持证 上岗，依据技术规范配备施工设备设施和安全防护用品，做好施 15 《安全生产法》第四十六条：生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产 条件或者相应资质的单位或者个人。生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包 单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；生 产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当 及时督促整改。 -13- 工过程的监督检查，及时排查整治事故隐患问题。 -14- 抄送：市开发区管委，市纪委监委机关，市公安局，市总工会，市经信 局，市住建局。