颍上亚威包装材料股份有限公司“2024·12·12”机械伤害事故调查报告
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2024年12月12日18时30分许,颍上亚威包装材料股份有限公司发生一起事故,造成1人死亡。泡沫发泡车间技术员常*在操作机器进行泡沫发泡生产时,其头部和肩膀卡入机器槽中窒息死亡,事故造成直接经济损失一百八十余万元人民币。 依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令493号)等法律法规,县政府成立了由县应急管理局牵头,县经开区管委会、公安局、工信局、人社局、总工会参加的颍上亚威包装材料股份有限公司“2024·12·12”机械伤害事故调查组(以下简称事故调查组),对该起事故进行了全面、认真、细致的调查。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过实地勘察、调查取证、查阅资料、询问相关人员等,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,并针对事故原因及暴露出的问题,提出了事故防范措施。经调查认定,颍上亚威包装材料股份有限公司“2024·12·12”机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故。 一、基本情况 (一)事故发生单位基本情况 事故发生单位:颍上亚威包装材料股份有限公司。统一社会信用代码:91341226322781727X(1-1);成立日期:2015年05月06日;法定代表人:程*;注册资本:贰佰万圆整;企业类型:股份有限公司(非上市、自然人投资或控股);注册地址:颍上县工业园区102省道南侧;经营范围:聚苯板、建筑EPS装饰线条、外墙保温板、泡塑制品、包装制品生产、销售(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。 图一 颍上亚威包装材料股份有限公司“2024·12·12”机械伤害事故发生地点 (二)事故死者基本情况 常*,男,身份证号341226********4433,安徽省颍上县人,为颍上亚威包装材料股份有限公司泡沫发泡车间技术员,负责泡沫发泡生产及日常发泡技术指导。 (三)事故设备情况 事故设备为150发泡机器,这台机器用于将泡沫颗粒生产出来然后打成大版型和小版型。 (四)事故区域情况 事故区域为颍上亚威包装材料股份有限公司泡沫发泡车间。 二、事故发生经过、救援及善后处理情况 (一)事故发生经过及救援情况 2024年12月12日18时30分许,常*妻子张*给常*打电话一直未接通,后张*给颍上亚威包装材料股份有限公司员工耿*、邵*兵打电话询问常*是否在公司,耿*、邵*兵以为常*已下班便告知常*应该回家了,后邵*兵给常*打电话也未接通,张*再次联系邵*兵,邵*兵、崔*双到常*工作地点查看情况,18点57分两人到达发泡车间后邵*兵发现常*趴在150发泡机器旁的出料口,肩膀和头夹在发泡机的出料口的位置,邵*兵随即进行呼救,耿*等人听到呼救到达现场,邵*兵呼喊常*没有回应,邵*兵跳到机器出料口旁的空铁箱上把常*从机器里拉出,发现常*脸色呈深紫色、四肢出现僵硬,邵*兵抱着常*的上半身,崔*双抱着常*的腿跑到厂房门口,邵*兵立即拨打120急救电话,厂区其他人拨打了110报警电话,120急救中心救护人员到达现场后对常*进行生命体征检查,确认其死亡。 (二)事故善后处理情况 事故发生后,颍上亚威包装材料股份有限公司通知死者家属并做好安抚工作,公司与死者亲属协商达成赔偿协议,并向家属支付赔偿金。截至目前,事故善后工作已结束。 三、事故原因分析 (一)直接原因 1、常*安全意识淡薄,在作业过程中疏于观察周围作业环境,不慎将肩膀和头部卡到发泡机器里,导致常*窒息死亡。 (二)间接原因 1.程*,颍上亚威包装材料股份有限公司总经理,未切实督促、检查本单位的安全生产工作,未及时消除生产安全事故隐患,对事故的发生负管理责任。 2.颍上亚威包装材料股份有限公司,未深入开展员工安全教育和培训,未能够有效使企业员工了解作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急处理措施,未能及时消除生产安全事故隐患,对事故的发生负管理责任。 四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议 (一)建议免于追究责任人员 死者常*安全意识淡薄,在作业过程中疏于观察周围作业环境,违反操作规程,造成其肩膀和头部卡到发泡机器里,导致窒息死亡,对事故发生负有主要责任,其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第五十七条之规定,鉴于在此起事故中已死亡,故不再追究其责任。 (二)建议给予行政处罚人员 程*,颍上亚威包装材料股份有限公司总经理。未切实督促、检查本单位的安全生产工作,未及时消除生产安全事故隐患,对事故的发生负管理责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第(五)项之规定,建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第(一)项之规定,由颍上县应急管理局对其实施行政处罚。 (三)建议给予行政处罚的单位 颍上亚威包装材料股份有限公司,未深入开展员工安全教育和培训,未能够有效使企业员工了解作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急处理措施,未能及时消除生产安全事故隐患,对事故负有管理责任,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十四条第一款之规定,对事故的发生负有管理责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第(一)项之规定,由颍上县应急管理局对颍上亚威包装材料股份有限公司实施行政处罚。 (四)其他建议 1、颍上县经开区管委会承担属地安全生产监管职责;建议经开区管委会认真总结和吸取事故教训,进一步加大排查整治力度,加强安全生产工作。 2、颍上县工业和信息化局承担行业监管职责;建议工信局做好行业安全监管工作,强化落实安全检查措施,提高监管能力。 五、事故防范措施建议 为落实“四不放过”原则,深刻吸取事故教训,切实做好今后的安全生产工作,有效防范类似事故再次发生,提出如下整改措施和建议: (一)严格落实企业安全主体责任。颍上亚威包装材料股份有限公司要长效治理,源头把控,深刻吸取事故教训,切实履行安全生产主体责任。要结合教育培训工作,对有关负责人和重点岗位作业人员开展专项培训,严格安全管理,健全机械设备的安全管理制度,确保岗前培训,告知相关风险,防止人的不安全行为,提高广大作业人员的安全意识、安全操作技能、应急处置能力,杜绝此类事故的再次发生。 (二)强化各级部门责任担当。颍上县各监管部门要坚持以问题和事故为导向,强化责任担当作为,严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”,全面落实安全生产“三管三必须”责任清单,进一步夯实安全生产基层基础,督促企业认真落实安全生产主体责任,确保每个环节、每个节点都有人抓、有人管、有人监督落实,坚决从源头上彻底消除安全隐患。 (三)强化宣传教育,提升各方主体安全意识。要运用好案例教育法,开展事故案例安全警示教育,增强全县各企业安全常识和安全生产意识。通过召开企业座谈会,播放警示宣传教育片、座谈讨论等方式,督促企业落实岗前培训,做到进场教育和经常性教育相结合,岗位专业性教育和事故警示案例教育相结合,以通俗易懂的内容,采取激励和惩罚相结合的手段,提高安全教育培训实效。大力宣传违法施工、违章指挥、强令冒险作业的危害,引导从业人员增强安全意识,杜绝违章作业。
