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2020年5月10日上午8时许，鲖城镇工业园区在建厂房工人外粉作业时，施工吊篮一端钢丝断裂，2人从三楼坠落，造成1人当场死亡，1人受伤。依据《中华人民共和国安全生产法》（以下简称《安全生产法》）、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，临泉县人民政府批准成立了临泉县“2020.5.10”一般建筑施工事故调查组（以下简称事故调查组），由县应急管理局牵头，县纪委监委、县公安局、县住建局、县检察院、县总工会、鲖城镇派员参加，全面负责事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调查取证、查阅资料、询问相关人员、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议和事故防范措施建议。一、基本情况（一）建设单位基本情况安徽皇胶堂生物科技有限公司，《营业执照》统一社会信用代码：91341221MA2NHDXF2G(1-1)，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），住所：临泉县鲖城镇鲖城社区S102省道北侧（鲖城镇工业园区院内），法定代表人：王*，注册资本：贰仟陆佰万圆整，成立日期：2017年04月11日，营业期限，2017年04月11日至2037年04月10日，经营范围：阿胶膏生产、销售，保健食品研发、生产与销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动），登记机关：临泉县市场监督管理局，登记时间：2017年04月11日。安徽皇胶堂生物科技有限公司厂房于2019年5月开始施工建设，目前主体工程已完工，现在正在进行外粉阶段。（二）组织人员施工基本情况韩*伟，男，35岁，临泉县关庙镇刘老家村委会***村民，身份证号：34122********791，于2020年4月初，经别人介绍与安徽皇胶堂生物科技有限公司法定代表人王*，口头商定承包厂房外粉业务，外墙总体面积5000多平方米，价格是每平方米22元，总体完工后按工程量结算工钱。韩*伟提供粉墙设备（施工工具和施工器械），并组织人员施工，王*只提供粉墙原料。2020年4月17日，韩*伟组织本镇附近村民韩华动、范*华、王*朋、刘*理、张*丽（女）、张*梅（女）、曹*雷（女）、韩*英（女）、齐*英（女）、韩*荣（女）等11人到安徽皇胶堂生物科技有限公司施工，并参与劳动。韩*伟与他（她）们口头约定：一是韩*伟自己从工钱内每平方米抽出2元钱，作为他提供的施工工具和施工器械的费用；二是张*丽、张*梅、曹*雷、韩*英四人高空作业，工资每人每天200元，分别由韩*伟结算；三是齐*英、韩*荣二人在地面拌料，工资每人每天90元，分别由韩*伟结算；四是去掉上述工钱，剩余工钱由韩*伟、韩*动、范*华、王*朋、刘*理五人平分。2020年5月10日前，王*两次预付韩*伟工钱（生活费）12000元，但是其余10人均未领到工钱。（三）施工设备基本情况2020年5月6日，韩*伟与界首市环宇设备租赁经营部签订《高空作业吊篮租赁合同》，租赁高空作业吊篮2台，租金40元/台.天。高空作业吊篮生产厂家长葛市鑫路机械厂，《营业执照》统一社会信用代码：92411082MA4280MOXL（1-1），经营者：辛*伟，类型：个体工商户，经营场所：长葛市市区钟繇大道南段，组成形式;个人经营，注册日期：2013年06月14日，经营范围：小型建筑机械制造、钢材加工、销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动），登记机关:长葛市工商行政管理局，登记时间;2018年5月16日。《中国工程机械产品生产资质证书》，证书编号：ZSZ2009-05-047，发证单位：中国工程机械工业协会装修与高空作业机械分会，登记时间：2016年6月29日，有效期自2016年7月1日至2020年10月31日。《全国工业产品生产许可证》，证书编号：XK06-206-00806，发证单位:中华人民共和国国家质量监督检验检疫总局，登记时间：2016年06月10日。《认证证书》，证书编号：05424Q22532ROS,发证单位：北京恩格威认证中心，证书颁发日期：2016年06月17日，证书有效日期：2016年06月17日至2020年10月16日。《河南省高处悬挂作业安全资格证》（豫安监GXZ[2009]012），发证单位：河南省安全生产监督管理局，有效期至：二0二0年十二月三十一日。二、事故发生经过2020年5月10日早晨6时许，韩*伟、韩*动、范*华、王*朋、刘*理、张*丽、张*梅、曹*雷、韩*英、齐*英、韩*荣等11人按照约定来到鲖城镇工业园区安徽皇胶堂生物科技有限公司，从事厂房外粉工作。人员分工为：齐*英和韩*荣（韩*伟的姑姑）在厂房的西边混灰（拌料），韩*伟、范*华、王*朋、刘*理四人在厂房的西边架子上粉刷外墙，曹*菊、张*梅、张*丽、韩*英、韩*动五人分别在厂房的东侧吊篮上作业。其中，曹*菊站在左边的吊篮上给外墙刷底漆，张*梅和张*丽站在中间的吊篮上给窗户贴保护膜，韩*英和韩*动站在右边的吊篮上给窗户贴保护膜。曹*雷、张*梅、张*丽、韩*英、韩*动五人，均未经过安全技术培训与考核，均无操作证，均未佩戴安全帽，均未系安全带。8时许，当张*梅和张*丽使用的吊篮从一楼升至三楼时，该吊篮的左边的钢丝绳突然断裂，张*梅和张*丽瞬间从12米左右高的三楼坠落，掉在地上，张*丽当场死亡，张*梅腿部、腰部受伤。三、事故伤亡人员信息死者,张*丽，女，41岁，身份证号码：3412*******1801，户籍地址：临泉县关庙镇村委会*****号。伤者，张*梅，女，37岁，身份证号码:3412********1808,户籍地址：临泉县关庙镇村委会******号。四、应急救援及事故处置情况事故发生后，左边施工的曹*雷第一时间发现张*梅和张*丽躺在地上，及时呼喊附近施工的工友，在西边施工的韩*伟等人急忙赶到现场，进行简单的施救，同时韩*伟拨打120和企业法定代表人王*的电话。临泉县第四人民医院（鲖城镇中心卫生院）医护人员于8时6分接到120急救电话，8时10分到达事故现场，张*丽鼻子、耳朵、后脑勺出血，经医护人员现场做心电图测试，诊断为救前死亡。张*梅腿部、腰部受伤，被及时送往临泉县人民医院（南区）进行治疗。由于安徽皇胶堂生物科技有限公司与鲖城社区距离较近，社区书记王*丽第一时间赶到事故现场，组织人员施救，疏散人群，保护现场，同时向镇政府包片干部（分管工业企业）周*军汇报，并报警。周*军8时30分赶到事故现场（当时镇政府召开点名会），9时40分，与死者家属积极对接，做安抚工作，协调善后赔偿事宜。8时37分，鲖城镇派出所民警接警后，第一时间到达事故现场，进行勘查，对相关人员进行了询问，在吊篮发生断裂的三楼窗户处，发现一根临时高压线路，民警及时收集断裂钢丝（上、下方）、吊篮滑轮、厂房电线及电线绝缘保护层等材料，并送往应急管理部消防救援局天津火灾物证鉴定中心进行鉴定。五、事故原因及责任认定（一）直接原因张*梅和张*丽使用的吊篮从一楼升至三楼时，吊篮左边的钢丝绳与临时高压线路发生摩擦，钢丝绳在电热的作用下发生熔断。（二）间接原因1、曹*雷、张*梅、张*丽、韩*英、韩*动五人，均未经过安全技术培训与考核，均无操作证，均未佩戴安全帽，均未系安全带。2、建设单位安徽皇胶堂生物科技有限公司主要负责人未依法履行安全生产管理职责，对韩*伟等施工人员没有进行安全生产统一协调、管理，对企业内部违规使用临时线路，未及时发现并整改到位。3、鲖城镇鲖城社区主任姚*亮，对安全生产一岗双责履职不到位，对辖区安徽皇胶堂生物科技有限公司厂房外粉作业，无安全措施，违规使用临时线路，疏于管理，日常监督不力。4、鲖城镇鲖城社区书记王*丽，对安全生产党政同责一岗双责履职不到位，对辖区安徽皇胶堂生物科技有限公司厂房外粉作业，无安全措施，违规使用临时线路，疏于管理，日常监督不力。5、鲖城镇分管住房建设负责人崔*玉，对安全生产“三管三必须”（管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全）职责不清，对安徽皇胶堂生物科技有限公司厂房外粉施工安全，检查不到位。6、鲖城镇分管工业企业（包片负责人）负责人周*军，对安徽皇胶堂生物科技有限公司厂房外粉作业人员，不具备安全生产条件失察，对企业安全生产隐患排查整治情况，监督不到位。7、鲖城镇党委政府落实建筑施工领域安全生产工作不到位，一是对分管建筑施工职责界定不清楚；二是对建筑施工领域业务对接不及时失察；三是开展建筑施工领域隐患排查整治工作不力。（三）事故认定经调查认定，临泉县“2020.5.10”一般建筑施工事故是一起生产安全责任事故。六、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）司法机关已采取措施人员（1人）1、韩*伟，安徽皇胶堂生物科技有限公司厂房外粉作业承包人。在作业中违反有关安全管理的规定，造成一人死亡，一人受伤，对事故发生负有直接责任，被县公安机关以涉嫌重大责任事故罪立案侦查，因其在善后赔偿中，积极主动，2020年6月4日依法办理取保候审。（二）建议给予问责人员（4人）1、鲖城镇鲖城社区主任姚*亮，对安全生产一岗双责履职不到位，对辖区安徽皇胶堂生物科技有限公司厂房外粉作业，无安全措施，违规使用临时线路，疏于管理，日常监督不力，对本起事故的发生负有主要管理责任。依据《中华人民共和国监察法》第四十五条第（一）项之规定，建议给予姚殿亮诫勉处理。2、城镇鲖城社区书记王*丽，对安全生产党政同责一岗双责履职不到位，对辖区安徽皇胶堂生物科技有限公司厂房外粉作业，无安全措施，违规使用临时线路，疏于管理，日常监督不力，对本起事故的发生负有主要管理责任。依据《中华人民共和国监察法》第四十五条第（一）项之规定，建议给予王*丽诫勉处理。3、鲖城镇分管住房建设负责人崔*玉，对安全生产“三管三必须”（管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全）职责不清，对安徽皇胶堂生物科技有限公司厂房外粉施工安全，检查不到位，未认真履行职责，对本起事故的发生负有一定的管理责任。鉴于其入职时间较短，2020年4月26日由县住建局下挂到鲖城镇任副书记（鲖发[2020]29号），分管业务未得到有效对接，建议其向县政府写出深刻书面检查，全县通报批评。4、鲖城镇分管工业企业（包片负责人）负责人周*军，对安徽皇胶堂生物科技有限公司厂房外粉作业人员，不具备安全生产条件失察，对企业安全生产隐患排查整治情况，监督不到位，对本起事故的发生负有重要领导责任。依据《中华人民共和国监察法》第四十五条第（一）项之规定，建议给予周*军诫勉处理。（三）建议给予问责的单位（1个）1、鲖城镇党委政府落实建筑施工领域安全生产工作不到位，对领导班子分管建筑施工职责界定不清楚，对建筑施工领域业务未能做到无缝对接。开展建筑施工领域隐患排查整治工作不力，特别是对安徽皇胶堂生物科技有限公司厂房建设存在严重的安全隐患排查整治不到位，对本起事故的发生应负重要领导责任，建议责成鲖城镇党委政府向临泉县政府作出书面检查。（四）建议给予处罚的人员（1人）1、安徽皇胶堂生物科技有限公司主要负责人未依法履行安全生产管理职责，对韩*伟等施工人员没有进行安全生产统一协调、管理，对企业内部违规使用临时线路，未及时发现并整改到位，导致本起事故的发生。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条和《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十九条第（一）项之规定，建议由县应急管理局对其立案处罚。七、防范措施 （一）安徽皇胶堂生物科技有限公司，应当深刻吸取事故教训，认真落实企业安全生产主体责任，认真贯彻执行安全生产法律法规，加强对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，要求施工人员必须按照《中华人民共和国安全生产法》和有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件，进行安全施工，并及时发现和消除安全事故隐患，严防类似事故的再次发生。 （二）鲖城镇政府切实履行起属地管理责任，一是要进一步强化安全生产三管三必须监管职责（即管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全），进一步明确安全管理职责分工，把安全生产职责具体到每一位分管人员，让每一位分管人员切实扛起分管领域的安全生产责任；二是要深刻吸取事故教训，层层压实责任，强化安全管理，做到守土尽责；三是要切实抓好“3+N”隐患排查治理和重大事故隐患一单四制工作，加大“打非治违”力度，对辖区在建工地存在安全隐患，要排查到位，采取有效措施，协调、督促相关单位跟踪整改到位，严防类似事故的再次发生。 临泉县“2020.5.10”一般 建筑施工事故调查组 2020年7月6日