裕安苏埠安徽省中序电力安装工程有限公司“11•6”一般其他伤害事故调查报告
正在加载预览…
正文内容（网页版已转存 Word）
裕安苏埠安徽省中序电力安装工程有限公司 “11·6”一般其他伤害事故调查报告 六安市裕安区人民政府事故调查组 2024 年 1 月 5 日 目 录 一、事故基本情况--------------------------------1 (一）事故发生单位及相关单位概况----------------2 (二）事故设施相关情况--------------------------2 （三）事故死亡人员情况--------------------------2 （四）事故现场勘查------------------------------3 （五）事故发生经过------------------------------5 （六）事故应急处理情况--------------------------5 （七）事故善后情况------------------------------6 （八）事故应急处置评估--------------------------6 （九）其他情况----------------------------------6 二、事故的原因----------------------------------6 （一）事故直接原因------------------------------6 （二）事故间接原因------------------------------6 三、事故有关单位存在的主要问题------------------7 （一）事故单位----------------------------------7 （二）相关单位----------------------------------7 四、对事故责任人和责任单位的处理建议------------7 （一）对事故责任人的处理建议--------------------7 （二）对事故责任单位的处理建议------------------8 五、事故主要教训--------------------------------9 六、事故防范措施建议----------------------------9 — 1 — 裕安苏埠安徽省中序电力安装工程有限公 司“11·6”一般其他伤害事故调查报告 2023 年 11 月 6 日 11 时 34 分左右，位于苏埠镇境内的 安徽省中序电力安装工程有限公司 发生一起一般 其他伤害 事故，造成 1 人死亡（陈某宏，男，57 岁，霍山县下符桥镇 桃园村人），直接经济损失 183 万元。 事故发生后，裕安区委、区政府高度重视。公安、应急 管理部门、属地党委政府赶往现场处臵，开展应急救援，妥 善处理事故善后。 依据 《生产安全事故报告和调查处理条例》 （国务院令第 493 号）有关要求， 区政府依法成立由区应急 管理局、区公安分局、区总工会、区发改委等部门组成的苏 埠镇“2023.11.6”亡人事故调查组（以下简称调查组）。邀 请区纪委监委派员参加事故调查。聘请两名市安全生产专家 为本次事故调查提供技术 支持。调查组通过勘查事故现场、 询问相关人员、查阅相关资料，查明了事故经过、原因、人 员伤亡情况和有关单位情况。同时，调查组通过深入解剖事 故暴露的突出问题，提出主要教训和整改措施建议。 调查认定：裕安苏埠安徽省中序电力安装工程有限公司 “11〃6” 一般其他伤害事故是一起因作业人员安全意识差， 操作不当；企业安全管理落实不到位，对施工现场安全管理 不力，未有效开展安全生产教育和培训，导致的一般生产安 全责任事故。 — 2 — 一、事故基本情况 （一）事故发生单位及相关单位概况 1.安徽省中序电力安装工程有限公司 ，统一社会信用代 码：91340104MA2U76H6XE(1-1);法定代表人：马 某伟，类 型：有限责任公司（自然人独资）；注册资本：壹仟陆佰捌 拾捌万圆整，成立日期：2019 年 10 月 18 日，住所：安徽省 合肥市蜀山区长江西路 478 号松芝万象城 2 幢 18 层 1831， 经营范围：电力安装工程、输变电工程、电气工程等。具有 电力工程施工总承包三级、施工劳务序列不分等级、输变电 工程专业承包三级资质，有效期至 2024 年 12 月 24 日；安 全生产许可证， 有效期至2026 年 2 月 27 日； 承装 （修、 试） 电力设施许可证，有效期至 2027 年 4 月 18 日止。 2.国网安徽省电力有限公司六安市城郊供电公司，统一 社会信用代码：913415003367391400（1-1） ，承担六安市部 分中心城区、金安区、裕安区及经济开发区的电网运行管理 与电力供应服务。 （二）事故设施相关情况 事发倒杆为黄集 1#台区低压老旧电杆， 杆点位于苏埠镇 碾盘村黄集组一农田内， 该杆于90 年代投运， 杆高约10 米， 产权属于国网安徽省电力有限公司六安市城郊供电公司。 （三）事故死亡人员情况 陈某宏，男 ，57 岁，户籍地： 霍山县下符桥镇桃园村， 身份证号码：342427********0515，生前为安徽省中序电力 — 3 — 安装工程有限公司员工，从事配电线路工作，具有高处作业 证、高压电工作业证。 （四）事故现场勘查 1.事故现场位于裕安区苏埠镇碾盘村黄小集组的稻田地 ， 事发电杆为黄集 1#台区低压老旧电杆， 该杆于上世纪九十年 代投入使用。 断裂的电线杆经测量， 断裂后电杆长度为8.34m， 断裂处电杆壁厚为 4.5cm， 断裂处电杆直径为26cm。 电杆倒 向东边，倒杆顶端地面散落着脚扣、安全带、手套、钢丝钳 和安全帽等，杆端横担上电线都已剪断。断裂的电杆和旁边 电杆经勘查，外表面存在较多竖向、横向裂缝或较长竖向裂 痕。 倒杆全貌 — 4 — 倒杆端部地面散落的个人安全防护用品、钢丝钳等 2.事故直接原因分析，该起事故直接原因为陈某宏断线 作业时违反 《电力安全工作规程》 （电力线路部分） （GB26859 ——2011）第 9.6.6 条规定，即不应采用突然剪断导（地） 线的方式松线，以及违反国家能源局发布的《防止电力生产 事故的二十五条重点要求》（2023 版）第 15.1 条“防止倒 塔（杆）事故”之第 18 小项，利用已有杆塔立（撤）杆的 线路改造及迁移项目，需对铁塔（杆）结构和基础进行鉴定 和复核计算，必要时增设临时拉线等补强措施，并采取安全 可靠的施工组织措施防止杆塔结构损坏。加之此电杆使用年 限近 30 年，水泥杆体出现大量裂纹，杆体质量已存在严重 问题。陈同宏在杆顶剪线作业中，原先电杆两侧电线未剪断 时处于受力平衡状态，当陈同宏先剪断电杆东侧线路后，再 剪断西侧线路时，原先受力平衡状态被破坏，地面以上电杆 — 5 — 瞬间受到较大反作用力，电杆自地面根部断裂倒向东侧。 （五）事故发生经过 2023 年 11 月 3 日，陈某宏联系国网安徽省电力有限公 司六安市城郊供电公司苏埠中心供电所找活，经了解只有小 的消缺业务后，与供电所人员一起去涉事现场确定了有 2 根 水泥电线杆需要拆除。 2023 年 11 月 6 日上午陈某宏与公司六安区域负责人汇 报苏埠那有 2 根水泥电线杆要拆除，经同意后，陈某宏在未 编制施工方案也未告知苏埠中心供电所的情况下，擅自带领 施工班组前往苏埠镇涉事场所进行拆除水泥电线杆作业，11 时 33 分陈某宏穿着脚扣佩戴安全带上了黄集 1#台区电线杆 端部，在上面进行拆电线时，杆根底部突然折断，陈某宏随 电线杆一起倒地受伤。 （六）事故应急处理情况 事发后，周围工友和村民听到呼喊声音，立即赶到现场， 后拨打 120 急救电话求助，现场经 120 急救人员现场确认陈 某宏已无生命体征。 裕安区应急管理局接到报告后立即组织相关人员赶赴 现场了解情况，并在第一时间将该起事故基本情况上报给区 委办、区政府办值班室和市应急管理局 ；并通知区检察院、 区公安分局、区人社局、区总工会。 — 6 — （七）事故善后情况 在属地政府部门的协调下，死者家属与安徽省中序电力 安装工程有限公司六安区域负责人 签订了《调解协议书》 ， 获赔 183 万元（其中包括：死亡赔偿金、丧葬费、被抚养人 生活费、精神抚慰金以及参加处理事故的亲属实际经济损失 等）。 （八）事故应急处置评估 本次事故应急救援和善后处理妥当，未造成不良社会影 响。 （九）其他情况 六安市裕安区 2023 年 11 月 6 日星期一，天气，晴天， 7～17℃，西北风 3～4 级。 二、事故原因 （一）事故直接原因 陈某宏安全意识淡薄，在高处施工作业时，违反安全规 定， 操作不当，未在登杆前认真检查水泥杆有无折断的危险， 没有采取切实可靠措施对电杆进行加固的情况下，登杆进行 拆除作业，导致水泥电杆根部折断，是造成此次事故的直接 原因。 （二）事故间接原因 1.安徽省中序电力安装工程有限公司 ，作为施工单位， — 7 — 一是安全管理工作落实不到位，在未编制施工方案，未报工 作计划，未经电力产权单位审批通过就擅自进行电线杆拆除 作业。二是对施工现场的安全管理不力，未辨识出被拆除的 电线杆存在倒杆隐患，未安排安全生产管理人员进行现场安 全监督和检查，施工人员违规行为得不到制止。三是未有效 开展安全生产教育和培训，未督促作业人员严格执行电力施 工安全规定。 2.国网安徽省电力有限公司六安市城郊供电公司，作为 涉事水泥电线杆的 产权单位，对公司老旧电杆监管不到位 。 三、事故有关单位存在的主要问题 （一）事故单位 安徽省中序电力安装工程有限公司安全管理松弛，现场 安全管理不到位；未有效对从业人员进行安全生产教育和培 训；安全管理规定执行不力。 （二）相关单位 国网安徽省电力有限公司六安市城郊供电公司，对公司 所属老旧电杆 消缺业务监督管理不力 ，对供电所监管不力。 四、对事故责任人和责任单位的处理建议 （一）对事故责任人的处理建议 1.陈某宏，安徽省中序电力安装工程有限公司员工，安 全意识淡薄，违反安全规定作业，对此起事故发生负有直接 — 8 — 责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免于责任追究。 2.马某伟，安徽省中序电力安装工程有限公司法定代表 人和实际控制人 ，企业安全生产第一责任人 ，未有效督促、 检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。 其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第 五项 1 之规定，对事故的发生负有领导责任，依据《中华人 民共和国安全生产法》第九十五条第一项 2 之规定，建议对 其处上一年年收入百分之四十的罚款。 （二）对事故责任单位的处理建议 1.安徽省中序电力安装工程有限公司 ，作为施工单位， 一是安全管理工作落实不到位，在未编制施工方案，未报工 作计划，未经电力产权单位审批通过就擅自进行电线杆拆除 作业。二是对施工现场的安全管理不力，未辨识出被拆除的 电线杆存在倒杆隐患，未安排安全生产管理人员进行现场安 全监督和检查，施工人员违规行为得不到制止。三是未有效 开展安全生产教育和培训，未督促作业人员严格执行电力施 [1]《中华人民共和国安全生产法》第二十一条 生产经营单位的主要负责人对本单位安全 生产工作负有下列职责:……. (五)组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查 本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。……. [2]《中华人民共和国安全生产法》第九十五条 生产经营单位的主要负责人未履行本法规 定的安全生产管理职责， 导致发生生产安全事故的， 由应急管理部门依照下列规定处以罚款: （一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款； ……. — 9 — 工安全规定。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》 第四条第一款 3、第二十八条第一款 4， 《安徽省安全生产条 例》第二十三条第一款 5 之规定，对事故的发生负有管理责 任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第 一项 6 之规定，建议对其处三十一万元的罚款。 2.国网安徽省电力有限公司六安市城郊供电公司，作为 涉事水泥电线杆的产权单位，对公司老旧电杆监管不到位 ， 建议其向其上级单位作出书面检查。 五、事故主要教训 此次事故造成 1 人死亡，教训深刻，主要表现在，施工 人员安全思想意识不强，盲目蛮干，也有单位安全生产主体 责任落实不到位， 未加强对施工人员、 施工现场的安全管理。 监管欠缺，安全隐患未得到辨识治理。 [3]《中华人民共和国安全生产法》第四条 生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生 产的法律、法规，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度， 加大对安全生产资金、物资、技术、 人员的投入保障力度，改善安全生产条件，加强安全生 产标准化、 信息化建设， 构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制， 健全风险防 范化解机制，提高安全生产水平，确保安全生产。…… [4]《中华人民共和国安全生产法》第二十八条 生产经营单位应当对从业人员进行安全生 产教育和培训， 保证从业人员具备必要的安全生产知识， 熟悉有关的安全生产规章制度和安 全操作规程， 掌握本岗位的安全操作技能， 了解事故应急处理措施， 知悉自身在安全生产方 面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。…… [5]《安徽省安全生产条例》第二十三条 生产经营单位进行爆破、吊装、挖掘、建筑物拆 除、危险场所动火作业、 高处作业、 有害有毒和有限空间作业、临近高压线路作业、临近油 气输送管道作业、 临近重大危险源作业等危险作业， 应当确定专人进行现场统一指挥， 由安 全生产管理人员进行现场安全检查和监督，并采取下列安全管理措施：……. [6]《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条 发生生产安全事故，对负有责任的生 产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚 款: （一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；…… — 10 — 六、事故防范措施建议 （一）安徽省中序电力安装工程有限公司。要深刻汲取 事故教训，严格落实企业安全生产主体责任，强化对从业人 员的安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生 产知识，加强施工现场安全管理， 防止类似事故再次发生。 （二）国网安徽省电力有限公司六安市城郊供电公司 。 要加强对公司所属老旧电杆消缺业务的管控，举一反三，督 促施工企业落实主体责任，杜绝违章作业，避免事故发生。