裕安徐集六安市锦东新型建材有限公司“5•5”一般物体打击亡人事故调查报告
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- 1 - 裕安徐集六安市锦东新型建材有限公司 “5·5”一般物体打击亡人事故调查报告 六安市裕安区人民政府事故调查组 2023年6 月27 日 - 2 - 目 录 一、事故单位基本况……………………………………… 1 （一）事故企业基本情况 …………………………………1 （ 一 ） 事 故 场 所 相 关 情 况……………… … ……… …2 二、事故死亡人员情况 ……………………………………3 三、发生经过、报告和应急救援情况 …………………3 （ 一 ） 事 故 发 生 经 过……… ……… …… … ……… …3 （二）应急救援情况 ………………………………………4 （三）事故报告……………………………………………5 （四）事故善后处理 ……………………………………5 四、事故现场勘查情况 ……………………………………5 五、事故原因分析 …………………………………………6 （一）直接原因……………………………………………6 （二）间接原因……………………………………………6 （三）事故性质……………………………………………7 六、事故有关单位管理情况 ………………………………7 （一）相关单位……………………………………………7 （二）属地政府……………………………………………7 七、对事故责任人和责任单位的处理建议 ……………… 8 （一）对事故责任人的处理建议 ………………………… 8 （ 二 ） 对 事 故 责 任 单 位 的 处 理 建 议… … … … … … 9 八 、 事 故 主 要 教 训… … … … … … … … … … … … … 1 0 九、事故防范措施建议……………………………………11 - 3 - 裕安徐集六安市锦东新型建材有限公司 “5·5”一般物体打击亡人事故调查报告 2023 年 5 月 5 日，徐集镇六安市锦东新型建材有限公司发 生一起物体打击亡人事故，造成 1 人死亡（死者，徐某奎，霍邱 人，54 岁） ，直接经济损失122 万元。 根据 《生产安全事故报告和调查处理条例》 （国务院令第493 号） 和 《六安市人民政府办公室关于一般生产安全事故调查工作 的通知》 （六政办秘 „2018‟126 号） 等规定，2023 年 5 月 9 日， 裕安区政府依法成立由区应急 管理局、区公安分局、区总工会、 区经信局等部门派员参加的事故调查组，并邀请区纪委监委派员 参加事故调查组。 调查组聘请两名市安全生产专家参与本次事故 调查。 调查组通过勘查事故现场、 询问相关当事人、 查阅相关资 料， 对事故经过、 原因和责任进行认真分析，形成调查报告如下： 一、事故基本情况 （一）事故相关单位概述 1.舒城县城关镇贤雨机械租赁部，注册时间：2018 年 06 月 13 日； 统一社会信用代码：92341523MA2RT71P38； 经营者： 韦 某林；类型：个体工商户；经营场所：安徽省舒城县城关镇合安 路公路桥西侧；经营范围：工程机械租赁、销售（依法须经批准 的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动） 。 2.六安市锦东新型建材有限公司，成立时间：2020 年 09 月 24 日；统一社会信用代码：91341503MA2W8URD37；法定代表 - 4 - 人：朱某军；注册资本：贰佰万圆整；住所：安徽省六安市裕安 区徐集镇工业集中区复兴大道；经营范围：石材加工、销售；尾 矿资源综合利用，建筑垃圾加工，河道清淤废弃物加工、销售。 （依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动） 3.安徽奥德电器有限公司，成立时间：2012 年 11 月 22 日； 统一社会信用代码：91341500058452157A（1-1） ；法定代表人： 王某山；注册资本：伍仟万圆整；住所：六安市裕安区徐集工业 集中区；经营范围：防爆电器、防爆灯具、防爆管件、低压电器 及配件制造、加工、销售；货物进出口、技术进出口业务） 。 （依 法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动） （二）事故场所相关情况 事故发生地位于徐集镇工业集中区安徽奥德电器有限公司厂 内。 2020 年 11 月 27 日，安徽奥德电器有限公司与六安市锦东 新型建材有限公司签订了 《厂房租赁合同书》 ， 将建筑面积为6000 ㎡整栋厂房，现状出租。 2023 年 4 月 29 日，六安市锦东新型建材有限公司（甲方） 与孙某、汤某（乙方）签订了《租赁合同》 ，合同约定六安市锦 东新型建材有限公司因经营需要， 决定将机制砂厂整体租赁给孙 某、汤某用于经营生产。 合同自2023 年 3 月 1 日起生效， 至2024 年 2 月 29 日止。 2023 年 2 月 6 日，孙某（甲方）与舒城县城关镇贤雨机械 租赁部（乙方）签订《机械租赁合同》 ，双方约定机械设备由乙 - 5 - 方提供，操作手由甲方提供，甲方每月支付租金 12000 元给乙方， 乙方需要维修和保养机械 （操作手造成的轮胎磨损由甲方维修）。 二、事故死亡人员情况 徐某奎，男，54 岁，户籍地：安徽霍邱人，身份证号码： 342423********5893， 生前被六安市锦东新型建材有限公司实际 承包人孙某和汤某雇佣，从事机修作业。 三、事故经过、报告和应急救援情况 （一）事故发生经过 2023 年 5 月 4 日，装载车驾驶员朱某轩向厂长张某良汇报 自己驾驶的那台装载机漏油， 张某良叫朱某轩联系装载机的老板 韦某林进行维修。 （事故发生现场图） 2023 年 5 月 5 日上午，韦某林到达厂房查看装载机并判断 多路阀漏油需要维修， 韦某林与厂内机修工徐某奎达成协议， 徐 某奎帮忙维修漏油的装载机， 修好后韦某林会支付给徐某奎 200 元（该行为公司其他人员不知道） 。之后，韦某林一直在为维修 - 6 - 装载机做准备， 朱某轩在旁边帮忙拿东西， 徐某奎一直在处理自 己的手头工作， 直至13 时 24 分， 徐某奎将自己的活干完后， 分 别在厂内找来两个油桶， 用于支撑装载机车斗， 后续韦某林与朱 某轩一直在为维修做前期准备，13 时 46 分，韦某林指挥朱某轩 将铲斗升起， 并将油桶放在铲斗下面， 铲斗刚放上去油桶上面稍 有变形， 后徐某奎和韦某林找来两块钢板臵于油桶上面， 朱某轩 调整方向后将铲斗臵于搭在油桶上面的钢板上， 油桶侧面瞬间有 变形，徐某奎和韦某林均有发现这一情况（监控显示） ，随后， 韦某林到驾驶室将液压油回到液压缸里面。13 时 50 分左右，徐 某奎启动装载机调整铲斗位臵， 韦某林在下面指挥调整方向并将 两只油桶分别调整了位臵。13 时 53 分，朱某轩找来一根棍子抵 在铲斗与地面之间，14 时 02 分，韦某林到驾驶室，抵住的木棍 随之掉落，14 时 32 分，该车铲斗、动臂随即落下并砸向地面， 动臂连杆及摇臂反向后摆， 打击正在拆卸螺丝的徐某奎背部， 并 将其挤压在前车桥差速器与动臂连杆、摇臂之间，致其受伤。 （二）应急救援情况 事故发生后， 韦某林和朱某轩大声呼救， 向停在旁边在另一 辆装载机内休息的尹某红呼救， 尹某红立即启动装载机掉转方向， 韦某林和朱某轩将压在铲斗下面的两个油桶搬走， 尹某红用铲斗 挑起压在徐某奎身上的铲斗，韦某林将徐某奎拉出， 此时董某功 和张某良听到呼救声也赶到事发地六安市锦东新型建材有限公 - 7 - 司会计董某功听到动静到现场查看，并拨打 120。为争取抢救时 间，韦某林立即驾驶私家车将伤者徐某奎向 120 车行驶方向运送， 并在徐集交警队处与 120 相遇， 由120 车接收并送往六安市人民 医院西院区抢救，徐某奎经抢救无效宣布临床死亡。 （三）事故报告 2023 年 5 月 5 日，裕安区应急管理局值班人员接到徐集镇 报告辖区内一企业发生亡人事故，裕安区应急管理局接到报告后 向市应急管理局上报，同时报送至裕安区委办和区政府办。 （四）事故善后处理 事故发生后， 六安市锦东新型建材有限公司实际承包人孙某 和汤某与死者家属联系， 做好相关善后处理工作， 在相关部门的 协调下， 六安市锦东新型建材有限公司实际承包人孙某和汤某与 死者家属签订了 《死亡赔偿协议书》 ； 同时， 在相关部门协调下， 舒城县城关镇贤雨机械租赁部在指定账户打款二十万元用于赔偿。 四、事故现场勘察情况 事故现场位于六安市锦东新型建材有限公司厂房内西南， 机 制砂生产线与配件架之间的轮式装载机处。 该轮式装载机为龙工 （上海）机械制造有限公司生产，额定载重量：5000kg；整备质 量 （空车重量） ：16800kg， 外形尺寸：8015mm× 3000mm× 3380mm， 发动机额定功率：162kW，出厂日期：2016 年；现场散落 2 只 铁质空油桶，经询问，事故发生时，该装载机正处于维修状态， - 8 - 当时现场并排竖立 2 只铁质空油桶， 并在空油桶上分别架设1 块 钢板 （长约60cm～70cm,宽约 10cm,厚约 2cm） ， 用于支撑装载机 的动臂、铲斗。现场无维修支撑用枕木、安全栓等安全装臵。 五、事故的原因及性质 （一）事故直接原因 装载机维修过程中，随着多路阀上的油管接头被逐一松解， 油缸、 油箱内的液压油迅速从松开的油管接口处流出， 动臂油缸、 翻斗油缸丧失向上的托举力， 用来支护的空油桶连同钢板无法支 撑动臂、铲斗的重量而变形、翻倒。铲斗、动臂落下，动臂连杆 及摇臂反向后摆， 击打机修工徐某奎背部并将其挤压在前车桥差 速器与动臂连杆、摇臂之间。 （二）间接原因 1.六安市锦东新型建材有限公司， 未与舒城县城关镇贤雨机 械租赁部签订专门的安全生产管理协议。 2.安徽奥德 电器有限公司未与承租单位签订专门的安全生 产管理协议，未有效开展对承租单位的安全生产工作统一协调、 管理。 3.徐集镇政府，作为属地安全生产监管责任主体，按照安全 生产属地管理原则， 对辖区内生产经营单位安全生产隐患排查治 理不全面，对事故单位监管不力。 4.区经信局，作为行业监管部门，未能有效监管。 - 9 - （三）事故性质 经调查认定，徐集镇“2023.5.5”物体打击亡人事故是一起 一般生产安全责任事故。 六、事故有关单位安全管理情况 （一）相关单位 1.六安市锦东新型建材有限公司， 制定了安全生产管理制度、 生产车间员工管理规章制度和安全生产应急预案， 对员工个人工 作制度进行了明确， 但该公司制定的规章制度针对性不强， 没有 深刻认识企业的安全主体责任。 2.安徽奥德电器有限公司，2022 年 3 月 23 日向六安市锦东 新型建材有限公司下达 《关于六安市锦东新型建材有限公司须消 防整改通报函》要求其限期整改相关消防隐患；2022 年 9 月 14 日， 向六安市锦东新型建材有限公司下达 《关于六安市锦东新型 建材有限公司厂房修缮通知函》要求其限期解决厂房破坏、缺、 损之处。 （二）属地政府 徐集镇人民政府一是每季度召开安委会， 安排部署安全生产 工作； 二是制定 《徐集镇2023 年度安全生产工作意见》 ， 根据职 责分工调整徐集镇 2023 年党政班子安全生产“党政同责，一岗 双责”任务一览表； 三是组织镇工作人员对辖区内企业进行安全 检查，2023 年 3 月 24 日对该企业进行安全生产大检查，下达现 - 10 - 场检查记录 1 份，要求企业完善相关制度。 七、对事故责任人和责任单位的处理建议 （一）对事故责任人的处理建议 1.徐某奎， 六安市锦东新型建材有限公司实际承包人孙某和 汤某雇佣的机修工， 安全意识淡薄， 在支护不符合要求的情况下 维修装载机， 对此起事故发生负有直接责任。 鉴于其已在事故中 死亡，建议免于责任追究。 2.韦某林，舒城县城关镇贤雨机械租赁部经营者，对事故的 发生负有直接责任， 因舒城县城关镇贤雨机械租赁部为个体工商 户，对其个人处理建议在对事故责任单位里面统一做处理。 3.孙某，六安市锦东新型建材有限公司实际承包人，主要管 理人员， 履行安全生产职责不到位， 与舒城县城关镇贤雨机械租 赁部签订《机械租赁合同》中对安全生产管理职责明确不到位， 未签订专门的安全生产管理协议。 其行为违反了 《中华人民共和 国安全生产法》第四十九条第二款 1 之规定，对事故的发生负有 领导责任， 依据 《中华人民共和国安全生产法》 第一百零三条第 二款 2 之规定，建议对孙某处 0.5 万元的罚款。 4.朱某军，六安市锦东新型建材有限公司法定代表人，履行 1 《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款 生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生 产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的 安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查， 发现安全问题的，应当及时督促整改。 2 《中华人民共和国安全生产法》 第一百零三条第二款 生产经营单位未与承包单位、 承租单位签订专门的 安全生产管理协议或者未在承包合同、租赁合同中明确各自的安全生产管理职责，或者未对承包单位、承租单位 的安全生产统一协调、管理的，责令限期改正，处五万元以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任 人员处一万元以下的罚款；逾期未改正的，责令停产停业整顿。 - 11 - 安全生产职责不到位， 未有效开展对承租单位的安全生产工作统 一协调、管理。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第 四十九条第二款之规定， 对事故的发生负有管理责任， 依据 《中 华人民共和国安全生产法》 第一百零三条第二款之规定， 建议对 朱某军处 0.5 万元罚款。 5.王某山，安徽奥德电器有限公司法定代表人，履行安全生 产职责不到位，未有效开展对承租单位的安全生产工作统一协调、 管理。 其行为违反了 《中华人民共和国安全生产法》 第四十九条 第二款之规定， 对事故的发生负有管理责任， 依据 《中华人民共 和国安全生产法》 第一百零三条第二款之规定， 建议对王某山处 0.5 万元罚款。 6.朱某轩， 六安市锦东新型建材有限公司实际承包人雇佣的 装载机操作员，作为现场共同维修人员，未能及时制止 韦某林、 徐某奎维修设备时存在的不安全行为， 同时自身也存在冒险作业 行为， 对事故的发生负有责任， 建议责令六安市锦东新型建材有 限公司对其做内部处理，处理结果报区应急管理局备案。 （二）对事故责任单位的处理建议 1.舒城县城关镇贤雨机械租赁部（经营者： 韦某林），经营 者韦某林安排未经专业培训，不熟悉有关安全操作规程的徐某奎 维修装载机，同时，自身安全意识淡薄，维修过程中，采用空油 桶、 钢板支护， 违反了 《建筑机械使用安全技术规程》 （JGJ33-2012） 第 5.1.6 条 3 和第 5.10.21 条 4 之规定， 对事故发生负有直接责任， 3 《建筑机械使用安全技术规程》 （JGJ33-2012）第5.1.6 条 机械运行中，不得接触转动部位。在修理工 作装置时，应将工作装置降到最低位置，并应将悬空工作装置垫上垫木。 4 《建筑机械使用安全技术规程》 （JGJ33-2012）第5.10.21 条 装载机铲臂升起后，在进行润滑或检修等 作业时，应先装好安全销，或先采取其他措施支住铲臂。 - 12 - 已由公安机关立案侦查。 2.六安市锦东新型建材有限公司， 未与舒城县城关镇贤雨机 械租赁部签订专门的安全生产管理协议， 其行为违反了 《中华人 民共和国安全生产法》 第四十九条第二款之规定， 对事故发生负 有管理责任。 根据 《中华人民共和国安全生产法》 第一百零三条 第二款之规定， 建议给予六安市锦东新型建材有限公司处2 万元 罚款。 3.安徽奥德电器有限公司， 未与承租单位签订专门的安全生 产管理协议，未有效开展对承租单位的安全生产工作统一协调、 管理。其行为违反了 《中华人民共和国安全生产法》 第四十九条 第二款之规定， 对事故的发生负有管理责任， 依据 《中华人民共 和国安全生产法》 第一百零三条第二款之规定， 建议给予安徽奥 德电器有限公司处 2 万元罚款。 4.徐集镇政府，作为属地安全生产监管责任主体，未有效履 行属地监管责任， 对此起事故的发生负有监管责任， 建议责成徐 集镇政府向区政府作出书面检查。 5.区经信局，作为行业监管部门，未能有效监管，对此起事 故的发生负有行业监管责任，建议责成区经信局向区政府作出书 面检查。 八、事故主要教训 此起事故造成 1 人死亡， 教训深刻， 主要表现在租赁部负责 人， 机修工安全意识淡薄；未严格执行相关行业标准中对维修的 管理规定； 事故单位安全生产主体责任不落实， 对员工培训教育 - 13 - 不到位，对进入本企业进行维修的单位和人员未进行统一管理； 生产经营单位对承租单位的安全生产工作统一协调、 管理不到位； 同时属地政府属地管理责任落实不到位， 安全生产隐患排查治理 不全面；行业监管部门未能有效监管。 九、事故防范措施建议 （一） 六安市锦东新型建材有限公司。要深刻汲取事故教训， 严格落实企业安全生产主体责任， 加强现场安全管理， 加大对租 赁机械的安全管理力度， 加强对所属员工的教育力度， 不得从事 与自身能力不相关的职责以外的工作，防止类似事故再次发生。 （二） 安徽奥德电器有限公司。要以本次事故及其暴露出的 问题为向导， 严格租赁安全管理， 要加大对承租单位的安全生产 工作统一协调、 管理， 全面开展事故隐患排查整治、 安全教育等 工作，确保安全营运。 （三） 徐集镇政府。要切实履行属地监管责任， 加强对辖区 内生产经营单位的监督检查，督促企业落实安全生产主体责任， 防止和减少生产安全事故。 （四） 区经信局。要加强对辖区机制砂企业的安全生产行业 监管工作， 督促机制砂企业落实安全生产责任， 防止类似事故的 发生。