分路口镇“2022.12.18”一般机械伤害事故调查报告
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- 1 - 分路口镇“2022.12.18”一般机械伤害 事故调查报告 2022 年 12 月 18 日， 位于六安市裕安区分路口镇境内的 安 徽弘祥市政公路工程有限公司 1 号进料塔三层发生一起机械伤害 事故， 造成 1 人死亡，直接经济损失 200 万元。事故发生后，区 应急管理局相关领导和值班人员以及属地派出所和分路口镇政府 有关人员立即赶赴现场，了解情况。 根据 《生产安全事故报告和调查处理条例》 （国务院令第493 号）和《六安市人民政府办公室关于一般生产安全事故调查工作 的通知》（六政办秘„2018‟126 号）等规定，2022 年 12 月 26 日，裕安区政府依法成立由区 应急管理局、区公安分局、区总工 会等部门派员参加的事故调查组，并邀请 区纪委监委派员参加事 故调查组。调查组还聘请两名市安全生产专家参与事故调查。调 查组通过勘查事故现场、询问相关当事人、查阅相关资料，对事 故经过、原因和责任进行认真分析，形成调查报告如下： 一、事故单位基本情况 安徽弘祥市政公路工程有限公司（非规上企业），成立时间： 2019 年 3 月 1 日；统一社会信用代码：91340104MA2TGK1X52； 法定代表人：马运军；注册资本：壹亿壹仟伍佰伍拾贰万圆整； 住所： 安徽省合肥市蜀山区望江西路 69 号印象西湖花园公建区东 组团 3-1323；经营范围：公路工程、公路路基路面工程、公路养 护工程、市政公用工程、电力工程、消防工程、桥梁工程、隧道 - 2 - 工程；公路标志、标线、隔离栅、防眩板、波形梁护栏、信号灯 销售、施工及安装；沥青、水稳材料、混凝土销售。（依法须经 批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）企业具有建 筑业企业资质证书，证书编号：D334202088，有效期至：2024 年 06 月 24 日； 资质类别及等级： 公路工程施工总承包叁级； 公路路 面工程专业承包叁级；公路路基工程专业承包三级；企业 安全生 产许可证编号： （皖）JZ 安许证字 „2019‟015122， 有效期至2025 年 08 月 29 日。 二、事故死亡人员基本情况 董*磊，男，36 岁， 户籍地： 安徽省六安市金安区开发区立新 村****，身份证号码： 342401********5877，系安徽弘祥市政公 路工程有限公司员工。 三、事故经过、报告和应急救援情况 （一）事故发生经过 2022 年 12 月 18 日凌晨 4 时 30 分左右，安徽弘祥市政公路工 程有限公司操作员在生产过程中发现 1 号沥青进料塔 3 层的搅拌 锅门关不上， 操作员孙*培 （平时也负责简单的维修） 就上去维修， 维修好运行了几分钟后搅拌锅门又出现关不上的情况， 于是孙*培 找来机修工董*磊，董*磊和孙*培上去进行第二次维修，临行前让 操作员江*芹在电脑设备上将出现事故的设备手动暂停， 随后两人 上去进行第二次维修，第二次维修主要由 董*磊进行操作，孙*培 在旁边用手电筒负责照明。董*磊未佩戴登高防护用品，脚踩在放 料小车横梁上对进料塔三 层搅拌锅门伸缩臂进行维修，且维修前 - 3 - 未将压缩空气总管上阀门关闭，当董*磊将伸缩臂气环（压缩空气 进口）松动的螺丝拧紧时，气缸内压力升高，伸缩臂开始工作， 因搅拌锅门与运料斗设有感应连锁，运料斗向南运动，设备突然 运行，董*磊来不及撤离，致使头部夹在料斗与南侧的固定设备之 间，当班操作工发现这一情况时，已来不及处臵，董*磊头部被夹 受伤，身体失控坠落，穿过粗格栅跌至一楼。 （二）事故报告 2022 年 12 月 18 日上午，裕安区应急管理局值班人员接到分 路口镇报告：辖区内一企业发生亡人事故，裕安区应急管理局接 到报告后，立即派人前往事故现场进行调查核实，并向市应急管 理局上报，同时报送裕安区委和区政府。 （三）应急救援情况 事故发生后，孙*培通过对讲机让操作人员 江*芹立即停止全 厂设备，并将情况上报给公司领导，现场工友拨打了“120”急救 电话，公司领导苏*拨打“119”、“110”电话，并组织人员施救， 将董*磊抬上“120”救护车，救护车将董*磊送至皖西卫生职业学 院附属医院，董*磊经救治无效于当日 5 时 48 分死亡。 （四）事故善后处理情况 事故发生后，安徽弘祥市政公路工程有限公司主动与死者家 属联系，做好相关善后 处臵工作，与死者家属签订了《工亡赔偿 协议书》。 四、现场勘查情况 调查期间，调查组邀请六安市安全生产专家程 *家、陈*月， - 4 - 对分路口镇“2022.12.18”亡人事故现场进行了实地勘查。 事故现场位于裕安区分路口镇安徽弘祥市政公路工程有限公 司 1 号进料塔三层，进料塔为六层钢结构，层高 4 米，纵向立仓 状，每层设有巡检和维修平台。事故现场在碎石进料口，下方为 接料斗直通一楼，深度为 11.5 米，接料口端面有粗格栅设计，粗 格栅规格：500mm*670mm。此次维修的是搅拌锅门压缩空气伸缩 臂（俗称摆臂） ，伸缩臂气环压缩空气进口螺丝松动，伸缩臂不 能正常工作，伸缩臂位臵在接料口上方 1900mm 处。另据了解： 事发时，现场光线较暗，董*磊新冠病毒感染发着低烧。 经两位专家现场勘查，2022 年 12 月 18 日凌晨 4 时 30 分左右， 董*磊在同寝室维修工 孙*培的陪同下，未佩戴登高防护用品，进 入料塔三层维修搅拌锅门伸缩臂，且维修前未将压缩空气总管上 阀门关闭，当董*磊将伸缩臂气环（压缩空气进口）松动的螺丝拧 紧时，气缸内压力升高，伸缩臂开始工作，因搅拌锅门与运料斗 设有感应连锁，运料斗向南运动，设备突然运行，董*磊来不及撤 离，致使头部夹在料斗与南侧的固定设备之间，当班操作工发现 这一情况时， 已来不及处臵，董*磊头部被夹受伤， 身体失控坠落， 穿过粗格栅跌至一楼。 五、事故原因和性质 （一）事故直接原因 董*磊检维修作业过程中，未关停电气设备，且在未采取任何 防护措施的情况下，违章进行检维修作业 ，造成设备意外运行是 该起事故发生的直接原因。 - 5 - （二）事故间接原因 1.安徽弘祥市政公路工程有限公司。安全生产主体责任落实不 到位，一是现场安全管理不到位，未及时发现并消除生产安全事 故隐患。公司在日常检查中对员工存在个体防护不到位和登高、 临时用电危险作业审批制度落实情况，没有开展有效检查和整改， 设备检修未按照公司 《TA-25 设备检修作业安全管理制度》 相关程 序执行；二是对员工安全教育不到位，部分员工安全意识淡薄， 存在冒险作业行为，不熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作 规程，不能掌握本岗位安全操作技能； 三是未有效进行生产安全 事故隐患排查治理和风险管控。 2.分路口镇政府。按照安全生产属地管理原则， 对辖区内生产 经营单位安全生产隐患排查治理不全面，对事故单位监管不力。 （三）事故性质 经调查认定，分路口镇“2022.12.18”机械伤害事故是一起一 般生产安全责任事故。 六、事故有关单位安全管理情况 （一）事故发生单位 安徽弘祥市政公路工程有限公司， 制定了安全生产规章制度 和岗位安全操作规程，建立了全员安全生产责任制。但该公司对 制定的规章制度并未有效落实，安全观念 和意识不足，没有深刻 认识到企业的安全生产主体责任。 （二）属地政府 裕安区分路口镇政府，一是下发了《关于全面落实 “党政同 - 6 - 责、一岗双责”地方党政领导干部安全生产责任制实施细则的通 知》，明确了责任和分工；二是每季度召开 安委会，安排部署安 全生产工作；三是不定期组织 工作人员对辖区内企业进行安全检 查，党政领导开展明察暗访。镇政府于 2022 年 5 月 25 日、8 月 18 日，组织应急管理所、建设所对该企业进行了检查，下发《现 场检查记录》2 份，2022 年 9 月 28 日，镇领导带队排查隐患，并 对该企业下达隐患清单，对检查发现的问题要求企业进行整改， 企业已将整改报告报送 镇政府，但镇政府未发现该企业一直存在 的安全生产规章制度流于形式等问题。 七、对事故责任人和责任单位的处理建议 （一）对事故责任人的处理建议 1.董*磊，检维修作业过程中，未关停电气设备，且在未采取 任何防护措施的情况下， 违章进行检维修作业造成设备意外运行， 致其头部被夹后坠落至一 层成品料场，对此起事故发生负有直接 责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免于责任追究。 2.马*军，安徽弘祥市政公路工程有限公司法定代表人，安全 生产第一责任人，未能有效督促、检查本单位的安全生产工作， 未及时消除生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国 安全生产法》第二十一条第五项之规定，对事故的发生负有领导 责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项之 规定，建议对其处上一年年收入百分之四十的罚款。 3.苏*，安徽弘祥市政公路工程有限公司副总经理（事故发生 时无安全生产有关 资格），履行安全生产管理职责不到位，未组 - 7 - 织对公司的安全生产大检查， 未对查出的安全隐患进行排查 ，未 督促有关部门及时 整改，其行为违反了《中华人民共和国安全生 产法》第二十五条第一款第五项之规定，对事故的发生负有管理 责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定， 建议对其处上一年年收入百分之二十的罚款。 4.孙*培，安徽弘祥市政公路工程有限公司沥青搅拌楼操作员 （兼职维修工），作为现场共同维修人员，未能及时制止董*磊维 修设备时存在的违章作业行为，同时自身也存在冒险作业行为， 对事故的发生负有责任，建议责令安徽弘祥市政公路工程有限公 司按照公司 《TA-09 安全生产奖惩管理制度》 对其做内部处理， 处 理结果抄送区应急管理局。 （二）对事故责任单位的处理建议 1.安徽弘祥市政公路工程有限公司。安全生产主体责任落实不 到位，一是现场安全管理不到位，未及时发现并消除生产安全事 故隐患。 公司在日常检查中对员工存在的个体防护不到位和登高、 临时用电 等危险作业审批制度落实情况没有开展有效检查和整 改， 设备检修未按照公司 《TA-25 设备检修作业安全管理制度》 相 关程序执行；二是对员工安全教育不到位，部分员工安全意识淡 薄，存在冒险作业行为，不熟悉有关的安全生产规章制度和安全 操作规程，不能掌握本岗位安全操作技能； 三是未有效进行生产 安全事故隐患排查治理和风险管控。其行为违反了《中华人民共 和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十一条第一款和第二 款之规定，对事故的发生负有管理责任。依据《中华人民共和国 - 8 - 安全生产法》第一百一十四条第一项之规定，建议对其处 31 万元 的罚款。 2.分路口镇政府。作为属地安全生产监管责任主体， 未能有效 履行属地监管职责，对此起事故的发生负有监管责任，建议责成 分路口镇政府向裕安区政府作出书面检查。 八、事故主要教训 该起事故造成 1 人死亡，教训深刻，主要表现在事故单位安 全生产主体责任落实不到位；安全教育培训力度 不够，教育培训 流于形式；未有效进行生产安全事故隐患排查治理和风险管控； 安全管理人员安全生产管理职责履行不到位。 九、事故防范措施建议 1.安徽弘祥市政公路工程有限公司。要深刻吸取事故教训， 举 一反三，强化安全生产主体责任 落实；严格落实安全生产规章制 度和操作规程； 加强对员工的安全教育和培训，使每位员工 都掌 握本岗位的安全操作技能，确保安全培训教育制度真正落实；要 加强对现场的安全检查，及时发现并消除事故隐患；同时，企业 安全管理人员要强化自身安全生产知识和管理能力，履职尽责。 2.分路口镇政府。要切实履行属地安全生产管理责任， 高度重 视安全生产工作，深刻吸取事故教训，督促企业落实安全生产主 体责任，督促所属站所按照安全生产职责规定加大对辖区内企业 的安全监管力度，预防事故发生。