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内蒙古阿拉善新井煤业有限公司露天煤矿
“2·22”特别重大坍塌事故调查报告
国务院事故调查组
2023 年 8 月

1
目 录
一、事故基本情况 ......................................... 2
（一）事故单位情况 ................................... 2
（二）相关单位情况................................... 7
（三）事故发生经过.................................. 11
二、事故直接原因 ........................................ 13
（一）直接原因...................................... 13
（二）原因分析...................................... 13
（三）排除因素...................................... 15
三、事故暴露的主要问题 .................................. 16
（一）煤矿严重违法建设生产..........................16
（二）施工单位违法冒险蛮干..........................17
（三）中介机构、监理公司故意弄虚作假................18
（四）有关部门监管不严不实..........................19
（五）地方党委政府失管失察 ..........................21
四、事故涉及有关方面责任................................ 22
（一）事故单位及相关单位 ............................22
（二）有关部门...................................... 31
（三）地方党委政府.................................. 36
五、有关责任人员和单位处理建议.......................... 37

2
（一）移交司法机关采取强制措施......................37
（二）有关公职人员.................................. 38
（三）行政处罚...................................... 38
（四）其他建议...................................... 38
六、事故应急救援处置和评估.............................. 39
（一）应急救援处置.................................. 39
（二）应急救援评估.................................. 40
七、事故主要教训........................................ 40
（一）安全发展理念不牢固，统筹发展和安全存在严重偏差. 40
（二）汲取事故教训不深刻，屡屡重蹈覆辙..............41
（三）监管执法斗争精神不足，隐患排查整治质量不高....42
（四）企业主体责任严重不落实，违法违规建设生产无底线. 43
（五）资源规划布局不合理，小型矿山安全条件差........44
八、事故整改和防范措施建议.............................. 45
（一）更好统筹发展和安全 ............................45
（二）全面开展矿山重大事故隐患专项排查整治行动......46
（三）切实提升发现问题解决问题的强烈意愿和能力水平..47
（四）全面提高企业安全条件和管理水平................48
（五）严格整顿规范中介机构从业行为..................49
（六）加快推动矿山高质量发展........................49

1
2023 年 2 月 22 日 13 时 12 分许，内蒙古自治区阿
拉善盟孪井滩生态移民示范区内蒙古新井煤业有限公司
露天煤矿发生特别重大坍塌事故，造成 53 人死亡、6 人
受伤，直接经济损失 20430.25 万元。
事故发生后，党中央、国务院高度重视。习近平总书记
立即作出重要指示，要求千方百计搜救失联人员，全力
救治受伤人员，妥善做好安抚善后等工作。要科学组织
施救，加强监测预警，防止发生次生灾害。要尽快查明
事故原因，严肃追究责任，并举一反三，杜绝管理漏洞。
强调各地区和有关部门要以时时放心不下的责任感，全
面排查各类安全隐患，强化防范措施，狠抓工作落实，
更好统筹发展和安全，切实维护人民群众生命财产安全
和社会大局稳定。按照习近平总书记重要指示，应急管
理部部长王祥喜率工作组紧急赶赴事故现场，指导事故
处置。内蒙古自治区、阿拉善盟立即组织抢险救援和善
后处置等工作。
依据有关法律法规，经国务院批准，成立国务院内蒙
古阿拉善新井煤业有限公司露天煤矿“2·22”特别重大
坍塌事故调查组（以下简称事故调查组），以应急管理部为
组长单位，公安部、国家矿山安监局、全国总工会和内
蒙古自治区人民政府为副组长单位，并聘请专家参与调

2
查。中央纪委国家监委成立责任事故追责问责审查调查
组，对有关地方党委政府、相关部门及公职人员涉嫌违
纪违法和失职渎职问题开展审查调查。
事故调查组认真贯彻落实习近平总书记重要指示精
神和党中央、国务院决策部署，坚持“科学严谨、依法
依规、实事求是、注重实效”原则，通过现场勘查、测
绘试验、计算分析和调阅资料、询问谈话、座谈交流等
方式，查清了事故人员伤亡、直接经济损失、发生经过、
原因和有关企业情况，查明了地方党委政府及相关部门
和单位履职情况、存在问题和责任，总结了事故主要教
训，提出了整改和防范措施建议。
调查认定，内蒙古阿拉善新井煤业有限公司露天煤矿
“2·22”特别重大坍塌事故是一起企业在井工转露天
技改期间边建设边生产，违法包给不具备矿山建设资质
的施工单位长期冒险蛮干，相关部门监管执法“宽松软
虚”，地方党委政府失管失察，致使重大风险隐患长期存
在而导致的生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）事故单位情况
1.事故单位概况
内蒙古新井煤业有限公司（以下简称新井煤矿）位于

3
内蒙古自治区阿拉善盟阿拉善左旗嘉尔嘎勒赛汉镇巴兴
图嘎查境内，由阿拉善盟孪井滩生态移民示范区管理委
员会
[1]
（以下简称孪井滩示范区管委会）管辖。该矿前身为
青铜峡市新井煤业有限公司
[2]
（井工煤矿），2013 年 9 月
变更为现名称，现法定代表人为王学云，统一社会信用
代码为 91152921625085403W，经营范围为煤炭生产及销
售、煤矿机械设备及配件销售。2020 年 10 月首次取得露
天煤矿采矿许可证，证号为 C1500002010121120092605，
生产规模为90 万吨/年，2022 年2 月延续，有效期为2021
年 12 月 10 日至 2024 年 12 月 10 日。新井煤矿批复井田
面积为 1.3448 平方公里，设计面积为 2.13 平方公里。
事发时，采场东南部区域超出设计境界范围约 2.9 万平
方米。（矿区剥采境界和现状见图 1）
[1]2013 年 10 月，经内蒙古自治区人民政府批准，原腾格里经济技术开发区在整合原
葡萄墩工业园区和腾格里工业园区的基础上新成立为自治区级开发区，加挂孪井滩生
态移民示范区牌子。2022 年 4 月，“腾格里经济技术开发区”的表述统一为“孪井滩
生态移民示范区”。
[2]青铜峡市新井煤矿（地方国有企业），始建于 1958 年，设计生产能力为 9 万吨/年。
1980 年进行技术改造，改造后生产能力为 15 万吨/年，开采方式为井工开采。1999
年 9 月，青铜峡市新井煤矿改制，名称由青铜峡市新井煤矿改为青铜峡市新井煤业有
限公司，为股份制公司。

4
图 1 矿区剥采境界和现状示意图
矿区内仅含一层可采煤层，煤层厚度 0.08–29.21
米，平均厚度 8.09 米，可开采量 790 万吨，煤质为低灰、
中硫、高热值弱粘煤。采用单斗–卡车开采工艺，单斗
挖机剥采、自卸卡车运输，采煤、剥离采用水平分层划
分台阶。
2.股权变更情况
2008 年 12 月，陈逢干等人出资收购该矿并变更工商
登记，法定代表人为陈逢干、占股 80%，陈勇强占股 20%。
2009 年 6 月，陈逢干将该矿划分为东、西两个区域。2011
年 3 月，陈逢干、陈勇强与丁瑞、路伏国签订股权转让

5
协议，转让给丁瑞 51%（实际是代韩建华持股）、路伏国 49%
（2020 年 11 月，经阿拉善左旗人民法院判决确认该股权），并
约定西区经营权归陈逢干所有。但由于陈逢干涉诉等因
素，其持有的股权一直没有办理变更手续，只变更了陈
勇强股权。工商注册登记显示陈逢干持股 80%、丁瑞持股
20%。综上，新井煤矿实际控制人、受益人为韩建华、路
伏国和陈逢干。
3.项目审批许可、建设和生产情况
（1）灭火工程情况。2008 年，根据原宁夏煤田地质
局《火灾勘测报告》，井田范围内存在两处火区。2009 年
6 月，陈逢干将西区以灭火工程名义承包给他人经营管
理。2010 年 4 月，原内蒙古自治区煤炭工业局批复灭火
专项初步设计
[3]
。2010 年 7 月至 2012 年底实施了灭火工
程
[4]
，后将灭火工程合并转入露天技改建设项目。
（2）井工转露天情况。2012 年 8 月，原内蒙古自治
区煤炭工业局同意该矿由井工开采方式转为露天开采
[5]
，
[3]《内蒙古自治区煤炭工业局关于青铜峡市新井煤业有限公司煤矿（阿左旗）灭火
专项初步设计的批复》（内煤局字〔2010〕162 号）
[4]《阿拉善盟煤田（煤矿）火区防灭火工程领导小组办公室关于对内蒙古新井煤业
有限公司煤矿火区治理情况综合评价意见》（阿煤防灭火办字〔2015〕1 号）：火区治
理工作自 2010 年 7 月 15 日正式开工建设，至 2012 年 12 月底剥离工程结束。
[5]《内蒙古自治区煤炭工业局关于青铜峡市新井煤业有限公司煤矿技术改造方案（变
更开采方式）的批复》（内煤局字〔2012〕323 号）

6
并于 2013 年 1 月批复该矿井工转露天初步设计
[6]
。2013
年 8 月，原内蒙古煤矿安监局批复安全专篇
[7]
。2014 年 7
月，原内蒙古自治区国土资源厅组织专家审查通过开发
利用方案
[8]
。2014 年 8 月，原内蒙古煤矿安监局出具开
发利用方案安全设施设计审查意见
[9]
。2015 年 9 月，原
腾格里经济技术开发区经济发展局同意该矿技术改造项
目开工建设
[10]
。2017 年 6 月，新井煤矿因瞒报 3 起生产
安全事故
[11]
，技术改造项目被阿拉善盟安委办责令停工
整改。
（3）复工情况。2021 年 2 月，原腾格里经济技术开
发区管委会对新井煤矿技术改造项目复工申请出具意见
[12]
，现场确认已完成整改，具备复工建设安全生产条件。
2021 年 3 月，原腾格里经济技术开发区管委会向阿拉善
[6]《内蒙古自治区煤炭工业局关于青铜峡市新井煤业有限公司煤矿技术改造（变更
开采方式）初步设计的批复》（内煤局字〔2013〕37 号）
[7]《内蒙古煤矿安监局关于青铜峡市新井煤业有限公司煤矿扩建工程初步设计安全
专篇的批复》（内煤安字〔2013〕76 号）
[8]《〈青铜峡市新井煤业有限公司煤矿煤炭资源开发利用方案〉审查意见书》（内矿
审字〔2014〕048 号）
[9]《内蒙古煤矿安监局关于青铜峡市新井煤业有限公司煤矿煤炭资源开发利用方案
安全设施设计审查意见的函》（内煤安函〔2014〕19 号）
[10]《腾格里经济技术开发区经济发展局关于内蒙古新井煤业有限公司 90 万吨每年
露天煤矿开工备案回执》（腾经发〔2015〕178 号）
[11]2013 年 10 月 23 日、2015 年 11 月 12 日、2016 年 9 月 18 日，新井煤矿分别发生
1 起死亡 1 人的运输事故。2017 年 6 月，按照阿拉善盟行政公署部署和要求，原阿拉
善盟安监局组织对 3 起事故进行调查,认定瞒报事故属实，依法依规依纪追究事故有
关人员责任，并对新井煤矿处以罚款 990 万元。
[12]《内蒙古新井煤业有限公司露天建设复工综合复查意见》（2021 年 2 月 4 日印发）

7
盟安委办提交综合验收请示
[13]
，阿拉善盟安委办组织盟
能源局、公安局、自然资源局、应急管理局等部门进行
现场核查并形成会议纪要，原则同意管委会初步验收意
见并要求管委会再行组织验收，验收通过方可开工建设
[14]
；原腾格里经济技术开发区发展改革和经济统计局按
照盟安委办要求再次组织自然资源局、应急管理局等有
关部门进行现场核查。2021 年 4 月，原腾格里经济技术
开发区发展改革和经济统计局同意新井煤矿技术改造项
目复工建设
[15]
，并要求12 个月内完成技术改造项目建设，
事发时该矿仍处于技改建设期间。
（二）相关单位情况
1.施工单位
2022 年 7 月，新井煤矿将土石方剥离、转运、出煤、
回填等全部作业发包给宁夏固本建筑有限公司（以下简称
宁夏固本公司）。宁夏固本建筑有限公司分公司（以下简称
宁夏固本分公司）与内蒙古宏鑫垚土石方工程有限公司（以
下简称宏鑫垚公司）、内蒙古祥伟土石方工程有限公司（以
[13]《阿拉善腾格里经济技术开发区管理委员会关于内蒙古新井煤业有限公司露天煤
矿整改工作进行综合验收的请示》（阿腾管函发〔2021〕10 号）
[14]《内蒙古自治区阿拉善盟安委办关于对内蒙古新井煤业有限公司露天煤矿现场核
查会议纪要》（2021 年 3 月 15 日印发）
[15]《腾格里经济技术开发区发展改革和经济统计局关于内蒙古新井煤业有限公司露
天煤矿复工建设的批复》（腾发改发〔2021〕33 号）

8
下简称祥伟公司）签订项目分包合同。
（1）宁夏固本公司。成立于 1997 年 11 月，法定代
表人为杨兴国，实际控制人为韩建华。持有建筑工程施
工总承包贰级资质、建筑施工安全生产许可证。
（2）宁夏固本分公司。成立于 2022 年 8 月，负责
人为马兴洪，是为承揽新井煤矿剥采工程成立的空壳公
司。以宁夏固本公司名义承揽工程
[16]
。
（3）宏鑫垚公司。成立于2020年11月，法定代表人
和总经理均为马兴洪
[17]
，两名副总经理分别为李永春、
马兴仁，现场施工负责人为李凤军。负责采煤、土石方
剥离、转运、爆破钻孔等作业。
（4）祥伟公司。成立于2021 年 10 月，法定代表人
为何伟，实际控制人为路伏强。负责排土场挖运、修坡
及挡车墙堆砌等工程。
2.爆破作业单位
新井煤矿爆破作业单位为阿拉善盟瑞隆爆破工程有
限责任公司（以下简称瑞隆爆破公司）和阿拉善盟永安爆破
有限责任公司（以下简称永安爆破公司），分别与新井煤矿
[16]宁夏固本公司向宏鑫垚公司收取管理费，1 元/立方米；向祥伟公司收取管理费，
0.5 元/立方米。
[17]宏鑫垚公司成立时，马兴洪出资 1000 万元，实际持股 52%，刘某红（韩建华外甥
沙某军妻子）未出资，实际持股 48%；2022 年 11 月 15 日，马兴洪出资额变为 4000
万元，持股比例变为 88%，刘某红持股比例变为 12%。

9
签订工程爆破合同，由宏鑫垚公司相关负责人指定各自
爆破作业位置。
（1）瑞隆爆破公司。成立于 2013 年 1 月，法定代
表人和董事长、总经理均为麦尔根。持有《安全生产许
可证》和资质等级为贰级的《爆破作业单位许可证（营
业性）》。
（2）永安爆破公司。成立于 2009 年 1 月，法定代
表人为王学文。持有《安全生产许可证》和资质等级为
贰级的《爆破作业单位许可证（营业性）》。
3.工程监理单位
新井煤矿实际工程监理单位为宁夏西部正信监理工
程有限公司（以下简称宁夏正信公司）；宁夏正信公司为承
接新井煤矿工程监理项目，与山东天柱建设监理咨询有
限公司银川分公司（以下简称天柱银川分公司）达成口头协
议，由天柱银川分公司使用上级公司山东天柱建设监理
咨询有限公司（以下简称山东天柱公司）的监理资质进行承
接，收取宁夏正信公司 20%的资质使用费。
（1）山东天柱公司。成立于 2002 年 4 月，法定代
表人为贾延东，实际控制人为张宝柱。持有工程监理综
合资质。与天柱银川分公司属于业务合作关系。
（2）天柱银川分公司。成立于 2013 年 4 月，负责

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人为李广真。2019 年与山东天柱公司签订《合作协议书》，
2020 年协议到期后，未重新签订协议，口头约定继续履
行前协议事宜。2021 年 4 月至 2023 年 4 月，天柱银川分
公司私自以山东天柱公司名义与新井煤矿 2 次签订《建
设工程监理合同》，实际由宁夏正信公司负责新井煤矿技
术改造工程监理。合同中使用的公章、法人章均为李广
真让其办公室职员私刻。
（3）宁夏正信公司。成立于 2016 年 8 月，法定代
表人为李树东，实际控制人为李生斌，副总经理兼技术
负责人为陈飚。持有市政公用工程专业乙级和房屋建筑
工程专业乙级监理资质。
4.项目设计单位
内蒙古煤炭科学研究院有限责任公司（以下简称内蒙
古煤科院）。成立于 2008 年 8 月，法定代表人为高明源，
持有煤炭行业乙级、冶金行业乙级工程设计资质。2013
年 1 月编制《青铜峡市新井煤业有限公司煤矿技术改造
（变更开采方式）初步设计》，2013 年 6 月编制《青铜峡
市新井煤业有限公司煤矿技术改造（变更开采方式）初
步设计安全专篇》，2014 年 5 月编制《青铜峡市新井煤业
有限公司煤矿矿产资源开发利用方案》，2014 年 7 月编制
《青铜峡市新井煤业有限公司煤矿矿产资源开发利用方

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案安全设施设计》，2022 年 7 月编制《内蒙古新井煤业有
限公司煤矿采场排土场边坡稳定性验算分析评价报告》，
项目负责人均为于宗孝。
5.储量年报编制单位
内蒙古亿诚地质矿产勘查开发有限责任公司（以下简
称亿诚勘查公司）。成立于 2011 年 4 月，法定代表人为王
拴青，持有乙级测绘资质和地质灾害防治危险性评估资
质，总工程师为杨玉文，负责技术管理。
（三）事故发生经过
2023 年 2 月 22 日 6 时 30 分，挖机司机、自卸卡车
司机、钻机司机等 222 人陆续进入作业现场。11 时 56 分
起，事发区域西侧、顶部等地点发生小面积滑塌，边坡
坡面及底部出现裂缝、冒尘等滑塌征兆。12 时 27 分，在
事发区域东侧边界处标高 1395 米台阶坡脚进行爆破作
业。12 时 40 分，176 名作业人员午饭后返回采场作业。
13 时许，宏鑫垚公司李凤军到西区南帮查看施工作
业时，发现北帮边坡异常后使用对讲机分别于 13 时 6 分
许、10 分许、12 分许喊话，通知“挖机装完后撤离”“所
有汽车、挖机向后撤”“所有人员撤离”。（13 时许作业现
场设备情况见图 2）

12
图 2 13 时许作业现场设备情况
13 时 12 分许，采场北帮边帮岩体发生大面积滑落坍
塌，现场 59 名作业人员和 17 台挖机、27 台自卸卡车、8
台钻机、4 台皮卡车、1 台装载机、1 台小型客车等 58 台
作业设备被埋，最终造成 53 人死亡、6 人受伤。（事发时
作业现场设备情况见图 3）
图 3 事发时作业现场设备情况

13
事发区域最终形成最大厚度 105 米、体积约 756 万
立方米的堆积体，破坏范围南北最长 630 米、东西最宽
520 米，面积约 23 万平方米。
二、事故直接原因
（一）直接原因
事故直接原因是：未按初步设计施工，随意合并台
阶，形成超高超陡边坡，在采场底部连续高强度剥离采
煤，致使边坡稳定性持续降低，处于失稳状态，边帮岩
体沿断层
[18]
面和节理
[19]
面滑落坍塌，加之应急处置不力，
未能及时组织现场作业人员逃生，造成重大人员伤亡和
财产损失。
（二）原因分析
1.未按设计施工，形成超高超陡边坡。按照设计，该
矿剥采台阶高度应不大于 10 米，最小工作平盘宽度为 32
米，按设计进度应形成 21 个剥离台阶和 1 个采煤台阶；
实际事发区域上部仅形成 3 个台阶，台阶高度均超过 10
米、最高达 145 米。按照设计，采场最终稳定边坡角为
36 度，计算边坡稳定系数为4.287，满足安全储备要求；
事发时，边坡最大垂直高度 315 米，整体边坡角达到 39
[18]断层：岩层或岩体顺破裂面发生明显位移的构造，断层在地壳中广泛发育，是地
壳的最重要构造之一。
[19]节理：岩体受力断裂后两侧岩块没有显著位移的小型断裂构造。

14
度，局部台阶最大边坡角达到 61 度，计算边坡稳定系数
为 0.982，处于不稳定状态。（事发前、后事发区域边坡剖面
见图 4、图 5）
图 4 事发前事发区域边坡剖面图
图 5 事发后事发区域边坡剖面图

15
2.高强度剥离采煤导致边坡稳定性持续降低。煤矿
剥采作业布置在采场底部东西长 500 米、南北宽 130 米
的狭长范围内，剥采设备密集布置，持续高强度作业，
2022 年 12 月 2 日至 2023 年 2 月 19 日，80 天内事发区
域剥采位置平均降深 65 米，超挖边帮岩体压脚量，边坡
抗滑力减小、下滑力增加，计算边坡稳定系数 12 月 2 日、
1 月 3 日分别为 2.179、1.192，持续降低。
3.剥采作业扰动和越界排土导致边坡断层、节理裂
隙发育加剧。事发区域的断层和节理，在剥采、爆破等
生产活动扰动下，不断扩展贯通，岩体的完整性持续被
破坏。此外，外部排土场超越设计境界排土，排土位置
与事发区域采场地表境界紧邻，也增加了边坡载荷。
4.未按规定设置监测预警系统，应急处置不果断。
按开发利用方案安全设施设计，采场应设置49 个监测点、
形成 11 条监测线，但实际仅布设 7 个监测点且均在事发
区域外，未形成监测线，无法发挥边坡监测预警作用。
没有制定生产安全事故应急预案，没有明确紧急情况下
的撤离顺序和路线，没有组织过应急演练。在提前 6 分
钟发现大规模坍塌迹象的情况下，仍没有果断组织所有
车辆、人员立即撤离，错失了避免重大人员伤亡的机会。
（三）排除因素

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1.排除冻融因素。事发地区冻土最大深度 1.7 米，
滑塌面距边坡面距离超过 30 米，远超冻土影响范围。
2.排除采空区因素。原井工采空区最低标高1220 米，
事故发生时采场最低标高 1201 米，井工采空区已剥采完
毕。
3.排除地下水因素。在滑塌面、紧邻裂隙带和周边
数百米发育的节理裂隙中，未发现地下水，采场未见出
水点。
4.排除地震因素。经内蒙古地震台网核实，事发前
半年内,未监测到事发区域 50 公里内有 2.0 级以上天然
地震发生。
三、事故暴露的主要问题
（一）煤矿严重违法建设生产
一是边建设边生产。新井煤矿设计产能 90 万吨/年，
事发时处于建设阶段不允许生产，但无视法律法规要求，
大肆违法违规组织开采，2020 年 12 月至 2023 年 1 月实
际生产原煤 245 万吨。二是越界开采。采矿证面积 1.3448
平方公里，实际采场剥离面积达 1.698 平方公里。采场
东南部区域超越采矿证矿界和设计批准范围剥离，面积
约 2.9 万平方米。三是违法发包给无资质企业施工。新
井煤矿将土石方剥离工程先发包给无任何资质的宏鑫垚

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公司，被有关部门发现并责令整改后，为蒙混过关，又
发包给只具有建筑施工资质的宁夏固本公司，仍不符合
矿山建设需要的矿山工程施工总承包资质。四是严重违
规组织生产形成重大隐患。为了多出煤、降成本，违反
设计组织施工，形成超高超陡台阶，人为制造重大事故
隐患。2022 年 3 月，事发区域东侧曾发生过大面积滑坡，
清理用时 2 个多月。2022 年 8 月，事发区域发生局部滑
坡，9 月后滑坡区范围逐渐变大。事发前数日和当日频繁
发生浮石滚落或小面积滑坡，仍未督促施工单位采取有
效治理措施。五是安全管理流于形式。股东及其代表直
接指挥生产作业，“五职矿长”和职能部门等不履行法定
职责；未对施工单位安全生产工作纳入统一协调、管理，
存在“以包代管”现象；未按规定执行矿领导带班制度，
未安排人员应急值守；长期不开展安全生产教育培训和
应急演练。安全生产费用被挪用于发放职工工资、采购
办公用品、工程挂账等。六是技术管理缺失。没有地质
测量、生产技术管理部门及人员；未编制项目施工组织
设计、剥采作业计划；未编制边坡工程监测方案，未按
设计设置监测点，未对边坡稳定性进行分析。
（二）施工单位违法冒险蛮干
一是无资质施工。宁夏固本公司、宏鑫垚公司均无

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矿山工程施工总承包资质，违法承揽工程施工。二是不
顾安全冒险作业。无施工组织计划，随意布置钻孔，频
繁组织在高陡台阶坡底实施爆破，采用“掏根”式剥挖，
违章指挥、冒险作业。对经常性发生的地表变形、浮石
滚落等边坡隐患未采取有效措施。三是安全管理混乱。
安全生产管理机构不健全，规章制度不完善，长期不开
展隐患排查治理，从未组织开展过安全生产教育培训和
应急演练。没有设置专门负责技术管理的机构及人员，
未编制作业规程和安全技术措施。四是应急处置不力。
未安排人员应急值守，2023 年 2 月 19 日、20 日西区边
坡已发现有落石、伞檐等险情，不做处置继续作业；2 月
22 日，发现事故征兆后没有及时有效组织现场作业人员
逃生。
（三）中介机构、监理公司故意弄虚作假
一是评价报告造假。内蒙古煤科院针对能源、自然
资源部门编制了开采境界不一致的初步设计、开发利用
方案，编制的初步设计和安全专篇超出采矿许可证允许
开采范围。在已经发生滑坡情况下，边坡稳定性验算分
析评价报告仍作出“未见滑坡现象”的结论，与实际严
重不符，提供虚假报告。二是监理合同造假。宁夏正信
公司无矿山工程监理资质，借用山东天柱公司监理资质

19
承接新井煤矿监理工程；天柱银川分公司私刻山东天柱
公司印章，以山东天柱公司名义与新井煤矿签订《建设
工程监理合同》，实际由宁夏正信公司负责工程监理。宁
夏正信公司名义上在新井煤矿设立项目部、派驻 4 名监
理人员，实际只安排 1 名无监理资质的人员驻矿。三是
矿山储量年报造假。在新井煤矿 2020 年 12 月至 2023 年
1 月已经出煤 245 万吨的情况下，亿诚勘查公司编制的新
井煤矿 2021 年度、2022 年度矿山储量年报动用资源储量
为 0 万吨，与实际严重不符。
（四）有关部门监管不严不实
一是行政审批层层失守。2013 年原内蒙古自治区煤
炭工业局、原内蒙古煤矿安监局在审查新井煤矿井工转
露天技改建设项目初步设计和安全专篇时，均未发现设
计地表境界超出采矿权范围的问题。2020 年以来，内蒙
古自治区自然资源厅、阿拉善盟自然资源局在发现新井
煤矿越界剥离的情况下，仍为其办理井工转露天变更和
延续手续。二是对越界剥离查处不力。2017 年原孪井滩
示范区国土资源局对矿区超范围剥离进行行政处罚，但
没有监督其退回批准范围。2021 年以来至事发前，孪井
滩示范区自然资源局对新井煤矿巡查 50 余次，对发现的
“部分土方剥离工作面已超出采矿许可证的范围”问题

20
仍然没有监督整改；在采矿许可证延续、井工转露天变
更时，新井煤矿长期存在超出矿区范围剥离等情况下，
仍然为其出具同意的意见。阿拉善盟自然资源局 4 次现
场检查都未对新井煤矿超出矿区范围剥离进行监督整
改，在新井煤矿存在违法行为情况下，对井工转露天变
更初审时出具同意意见。内蒙古自治区自然资源厅未发
现开发利用方案中存在的矿权范围和开采方式不匹配、
服务年限和资源利用不合理等问题。三是复工验收把关
不严。2021 年 2 月 4 日，孪井滩示范区发展改革和经济
统计局（以下简称孪井滩示范区发改统计局）组织示范区自
然资源局、应急管理局等有关部门进行预验收；3 月 12
日，阿拉善盟安委办组织盟能源局、公安局、自然资源
局、应急管理局等有关部门进行现场核查，原则同意初
步验收意见，并要求孪井滩示范区管委会督促企业整改
核查中发现的问题；3 月 24 日，孪井滩示范区发改统计
局对阿拉善盟安委办核查反馈的问题进行现场核查后，
在超范围剥离、边坡管理等问题没有整改到位的情况下
提请复工，4 月 2 日孪井滩示范区管委会批准复工。四是
监管监察不实，对重大隐患视而不见。针对媒体报道“13
次监管执法均未采取强制措施”的问题，经调查，2021
年以来至事发前，孪井滩示范区发改统计局对新井煤矿

21
安全检查 80 余次，对露天煤矿边坡管理专项检查，只是
以企业自查代替；对上级有关部门交办的、实际并未整
改的问题，出具整改完成的报告。阿拉善盟能源局安全
检查 3 次，没有开展露天煤矿边坡管理专项检查，事故
后补报专项总结。内蒙古自治区能源局安全检查 3 次，
对检查发现和委托检查发现的 58 条问题未跟踪整改，对
采场最下部台阶超高问题只有 1 次提出责令改正要求。
国家矿山安监局内蒙古局安全检查 3 次，对采场最下部
台阶超高问题只有 1 次提出责令改正要求。以上部门对
煤矿长期未按设计施工、边建设边生产、采场北部台阶
超高边坡超陡、边坡监测系统形同虚设等显而易见的重
大事故隐患，以及施工单位无矿山工程施工资质承揽工
程施工，监理人员不具备相应资质等严重违法违规行为，
均未采取有效措施制止。
（五）地方党委政府失管失察
内蒙古自治区及相关地方党委、政府贯彻落实习近平
总书记重要指示精神和党中央、国务院关于安全生产的
决策部署存在差距，未牢固树立红线意识和安全发展理
念，没有统筹好发展和安全的关系，没有深刻汲取近年
来辖区内发生的重特大矿山事故教训，落实国家关于安
全生产的有关文件和会议精神不到位。孪井滩示范区不

22
重视煤矿安全监管队伍建设，没有配备与煤矿安全监管
任务相适应的监管力量。未有效监督、检查有关部门履
行安全生产监管职责情况，未有效制止新井煤矿不按照
设计组织施工，2021 年 4 月批准新井煤矿复工验收把关
不严，对新井煤矿长期以来越界剥离、边建设边高强度
组织生产的违法违规问题监督不力。阿拉善盟重发展轻
安全，盟行署先后召开两次会议，决定将正在建设的新
井煤矿列为 2022 年保供煤矿，并下达 20 万吨保供任务；
未有效督促指导盟行署有关部门及孪井滩示范区党工
委、管委会认真履行安全生产职责，对有关部门未有效
制止新井煤矿不按照设计组织施工、越界剥离和长期边
建设边高强度组织生产的违法违规问题失管失察。内蒙
古自治区未有效督促自治区有关部门依法依规履行煤矿
安全监管职责；未有效督促阿拉善盟依法依规履行煤矿
安全生产相关职责。
四、事故涉及有关方面责任
（一）事故单位及相关单位
1.新井煤矿
（1）严重违法违规生产建设。一是边建设边生产。
新井煤矿处于建设阶段，实际违法生产，2020 年 12 月至
2023 年 1 月生产原煤 245 万吨，违反了《国务院关于预

23
防煤矿生产安全事故的特别规定》的有关规定
[20]
。二是
越界开采。实际超越批准的采矿证范围进行剥离，采场
东南部区域超越采矿证矿界和设计批准范围约 2.9 万平
方米，违反了《矿产资源开采登记管理办法》的有关规
定
[21]
。三是没有按照批准的初步设计和安全专篇组织建
设施工，施工过程中实际形成超高超陡边坡，超设计标
高 89 米，违反了《中华人民共和国矿山安全法》《中华
人民共和国安全生产法》的有关规定
[22][23]
。四是违法对
外发包。将煤矿建设工程发包给不具备资质的单位，违
反了《中华人民共和国安全生产法》的有关规定
[24]
。五
是违法分区发包出售。人为将矿区分成东、西两个区域，
分别进行发包和出售，违反了《中华人民共和国矿产资
[20]《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》（2013 年）第八条第二款第十
二项：煤矿有下列重大安全生产隐患和行为的，应当立即停止生产，排除隐患：(十
二)新建煤矿边建设边生产，煤矿改扩建期间，在改扩建的区域生产，或者在其他区
域的生产超出安全设计规定的范围和规模的。
[21]《矿产资源开采登记管理办法》（国务院令第 653 号，2014 年）第十七条：任何
单位和个人……超越批准的矿区范围采矿的，由登记管理机关依照有关法律、行政法
规的规定予以处罚。
[22]《中华人民共和国矿山安全法》（2009 年）第十二条第一款：矿山建设工程必须
按照管理矿山企业的主管部门批准的设计文件施工。
[23]《中华人民共和国安全生产法》（2021 年）第三十四条第一款：矿山、金属冶炼
建设项目和用于生产、储存、装卸危险物品的建设项目的施工单位必须按照批准的安
全设施设计施工，并对安全设施的工程质量负责。
[24]《中华人民共和国安全生产法》（2021 年）第四十九条第一款：生产经营单位不
得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的
单位或者个人。

24
源法》的有关规定
[25]
。
（2）安全主体责任严重不落实。一是安全生产管理
机构不健全，安全生产管理人员配备不足，违反了《中
华人民共和国安全生产法》的有关规定
[26]
。二是安全生
产责任制流于形式，安全管理制度和岗位责任制不切实
际，“五职矿长”和职能部门等不履行法定职责，违反了
《中华人民共和国安全生产法》的有关规定
[27]
。三是长
期不开展安全生产教育和培训，从业人员不熟悉有关安
全生产规章制度和应急预案，违反了《中华人民共和国
安全生产法》的有关规定
[28]
。四是安全投入不足，虽然
提取了安全生产费用，但没有用于安全生产，违反了《中
华人民共和国安全生产法》的有关规定
[29]
。五是未按规
[25]《中华人民共和国矿产资源法》（2009 年）第六条第三款：禁止将探矿权、采矿
权倒卖牟利。
[26]《中华人民共和国安全生产法》（2021 年）第二十四条第一款：矿山、金属冶炼、
建筑施工、运输单位和危险物品的生产、经营、储存、装卸单位，应当设置安全生产
管理机构或者配备专职安全生产管理人员。
[27]《中华人民共和国安全生产法》（2021 年）第二十二条：生产经营单位的全员安
全生产责任制应当明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容。生产经营单
位应当建立相应的机制，加强对全员安全生产责任制落实情况的监督考核，保证全员
安全生产责任制的落实。
[28]《中华人民共和国安全生产法》（2021 年）第二十八条第一款：生产经营单位应
当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟
悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程， 掌握本岗位的安全操作技能，了解事
故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训
合格的从业人员，不得上岗作业。
[29]《中华人民共和国安全生产法》（2021 年）第二十三条：生产经营单位应当具备
的安全生产条件所必需的资金投入，由生产经营单位的决策机构、主要负责人或者个
人经营的投资人予以保证，并对由于安全生产所必需的资金投入不足导致的后果承担

25
定执行矿领导带班制度，未与工人同下同上，夜班没有
矿领导带班，违反了《煤矿领导带班下井及安全监督检
查规定》的有关规定
[30]
。六是未按规定配备应急救援物
资装备，未按规定开展应急演练，违反了《中华人民共
和国安全生产法》《生产安全事故应急预案管理办法》的
有关规定
[31][32]
。
（3）技术管理缺失。一是未设置专门负责地质测量
等技术管理机构，违反了《煤矿安全规程》的有关规定
[33]
。
二是未编制建设项目施工组织设计、作业规程、年度灾
责任。有关生产经营单位应当按照规定提取和使用安全生产费用，专门用于改善安全
生产条件。安全生产费用在成本中据实列支。
[30]《煤矿领导带班下井及安全监督检查规定》（国家安全监督管理总局令第33 号，
2010 年）第五条第一款：煤矿、施工单位（以下统称煤矿，下同）是落实领导带班下
井制度的责任主体，每班必须有领导带班下井，并与工人同时下井、同时升井。第二
十五条：露天煤矿领导带班下井参照本规定执行。
[31]《中华人民共和国安全生产法》（2021 年）第八十二条第二款：危险物品的生产、
经营、储存、运输单位以及矿山、金属冶炼、城市轨道交通运营、建筑施工单位应当
配备必要的应急救援器材、设备和物资，并进行经常性维护、保养，保证正常运转。
[32]《生产安全事故应急预案管理办法》（应急管理部令第 2 号，2019 年）第三十三
条：生产经营单位应当制定本单位的应急预案演练计划，根据本单位的事故风险特点，
每年至少组织一次综合应急预案演练或者专项应急预案演练，每半年至少组织一次现
场处置方案演练。易燃易爆物品、危险化学品等危险物品的生产、经营、储存、运输
单位，矿山、金属冶炼、城市轨道交通运营、建筑施工单位，以及宾馆、商场、娱乐
场所、旅游景区等人员密集场所经营单位，应当至少每半年组织一次生产安全事故应
急预案演练，并将演练情况报送所在地县级以上地方人民政府负有安全生产监督管理
职责的部门。第三十八条：生产经营单位应当按照应急预案的规定，落实应急指挥体
系、应急救援队伍、应急物资及装备，建立应急物资、装备配备及其使用档案，并对
应急物资、装备进行定期检测和维护，使其处于适用状态。
[33]《煤矿安全规程》（应急管理部令第 8 号，2022 年）第二十二条：煤矿企业应当
设立地质测量（简称地测）部门，配备所需的相关专业技术人员和仪器设备，及时编
绘反映煤矿实际的地质资料和图件，建立健全煤矿地测工作规章制度。

26
害预防和处理计划，违反了《煤矿建设安全规范》（AQ
1083-2011）、《煤矿安全规程》的有关规定
[34][35]
。三是未
编制边坡工程监测方案，未按规定布置边坡监测点位，
且未形成垂直边坡走向的监测线，违反了《煤炭工业露
天矿边坡工程监测规范》（GB 51214-2017）的有关规定
[36]
。
（4）现场管理混乱。一是未对施工单位安全生产工
作纳入统一协调、管理，违反了《中华人民共和国安全
生产法》的有关规定
[37]
。二是对经常性发生的地表变形、
浮石滚落、台阶超高边坡超陡等重大事故隐患未进行处
理；向施工单位下达停工整改通知后，未督促落实，违
反了《中华人民共和国安全生产法》的有关规定
[38]
。
2.宁夏固本公司
[34]《煤矿建设安全规范》（AQ 1083-2011）4.11：单项工程施工组织设计由项目总
承包单位负责组织编制，并根据年度施工进展情况进行调整。没有实行总承包的由建
设单位负责组织编制。
[35]《煤矿安全规程》（应急管理部令第 8 号，2022 年）第四条第六款：煤矿必须制
定本单位的作业规程和操作规程。第十二条：煤矿必须编制年度灾害预防和处理计划，
并根据具体情况及时修改。灾害预防和处理计划由矿长负责组织实施。
[36]《煤炭工业露天矿边坡工程监测规范》（GB 51214-2017）3.1.2 第 1 段：露天煤
矿进行剥采前，应编制边坡工程监测方案。4.2.2 第 3 段：对出现地表和地下变形或
地质构造复杂、稳定性较差的重要边坡，应建立地表和地下变形的监测系统。地表和
地下监测线的数量，应根据地表和地下变形区的范围确定，但不应少于 3 条，每条线
上不应少于 3 个监测点。
[37]《中华人民共和国安全生产法》（2021 年）第四十九条第二款:……生产经营单位
对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安
全问题的，应当及时督促整改。
[38]《中华人民共和国安全生产法》（2021 年）第四十一条第二款：生产经营单位应
当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现
并消除事故隐患。

27
一是无资质承揽工程。未取得矿山工程施工总承包
资质，承揽建设工程，违反了《建设工程安全生产管理
条例》的有关规定
[39]
。二是违法转包分包。以宁夏固本
分公司名义将矿山工程转包、分包给宏鑫垚公司和祥伟
公司，违反了《中华人民共和国安全生产法》的有关规
定
[40]
。
3.宏鑫垚公司
一是无资质施工。未取得矿山工程施工总承包资质，
承揽工程施工，违反了《建设工程安全生产管理条例》
的有关规定。二是安全管理混乱。安全生产管理机构不
健全，规章制度不完善，违反了《中华人民共和国安全
生产法》《建设工程安全生产管理条例》的有关规定
[41]
；
未按照批准的设计组织施工，违反了《中华人民共和国
安全生产法》《中华人民共和国矿山安全法》的有关规
[39]《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393 号，2004 年）第二十条：施工
单位从事建设工程的新建、扩建、改建和拆除等活动，应当具备国家规定的注册资本、
专业技术人员、技术装备和安全生产等条件，依法取得相应等级的资质证书，并在其
资质等级许可的范围内承揽工程。
[40]《中华人民共和国安全生产法》（2021 年）第四十九条第三款：……不得倒卖、
出租、出借、挂靠或者以其他形式非法转让施工资质，不得将其承包的全部建设工程
转包给第三人或者将其承包的全部建设工程支解以后以分包的名义分别转包给第三
人，不得将工程分包给不具备相应资质条件的单位。
[41]《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393 号，2004 年）第二十一条第一
款：施工单位应当建立健全安全生产责任制度和安全生产教育培训制度，制定安全生
产规章制度和操作规程……。

28
定
[42][43]
；未设置专门负责技术管理机构和人员，违反了
《煤矿建设安全规范》（AQ 1083-2011）的有关规定
[44]
。
三是长期不开展隐患排查治理。对经常性发生的地表变
形、浮石滚落、台阶超高边坡超陡等重大事故隐患未进
行处理，违反了《中华人民共和国安全生产法》的有关
规定。四是违章指挥、冒险作业。随意钻孔，频繁组织
在高陡台阶坡底实施爆破，“掏根”式剥挖，接到煤矿停
工整改通知后，未按要求执行，继续冒险作业，违反了
《煤矿安全规程》《爆破安全规程》（GB 6722-2014）的
有关规定
[45][46]
。五是未开展职工日常安全培训，违反了
《中华人民共和国安全生产法》的有关规定。六是未制
定应急预案，未按规定配备应急救援物资装备、开展应
急演练，违反了《中华人民共和国安全生产法》《生产安
全事故应急预案管理办法》的有关规定。
[42]《中华人民共和国安全生产法》（2021 年）第三十四条第一款：矿山、金属冶炼
建设项目和用于生产、储存、装卸危险物品的建设项目的施工单位必须按照批准的安
全设施设计施工，并对安全设施的工程质量负责。
[43]《中华人民共和国矿山安全法》（2009 年）第十二条第一款：矿山建设工程必须
按照管理矿山企业的主管部门批准的设计文件施工。
[44]《煤矿建设安全规范》（AQ 1083-2011）4.5：煤矿施工项目部必须配备满足需要
的矿建、机电、通风、地测等工程技术人员和特种作业人员。
[45]《煤矿安全规程》（应急管理部令第 8 号，2022 年）第五百二十一条：露天煤矿
钻孔、爆破作业必须编制钻孔、爆破设计及安全技术措施，并经矿总工程师批准。钻
孔、爆破作业必须按设计进行。
[46]《爆破安全规程》（GB 6722-2014）4.7.2：爆破作业场所有下列情形之一时，不
应进行爆破作业：岩体有冒顶或边坡滑落危险的。

29
4.祥伟公司
不具备矿山工程施工资质承包新井煤矿排土场施工
工程，违反了《建设工程安全生产管理条例》的有关规
定。
5.瑞隆爆破公司
爆破作业日志记录不准、部分人员资质不符合要求；
未按规定编制爆破技术设计和安全技术措施进行爆破，
违反了《煤矿安全规程》《爆破安全规程》（GB 6722-2014）
的有关规定
[47]
。
6.永安爆破公司
爆破作业日志记录不准、部分人员资质不符合要求；
未按规定编制爆破技术设计和安全技术措施进行爆破，
违反了《煤矿安全规程》《爆破安全规程》（GB 6722-2014）
的有关规定。
7.山东天柱公司
对天柱银川分公司监督管理不到位。
8.天柱银川分公司
私刻山东天柱公司印章，私自将山东天柱公司监理
资质租借宁夏正信公司，与新井煤矿签订监理合同，违
[47]《爆破安全规程》（GB 6722-2014）5.2.2.1：爆破工程均应编制爆破技术设计文
件。

30
反了《建设工程质量管理条例》的有关规定
[48]
。在事故
调查中作伪证，隐瞒实际工程监理情况。
9.宁夏正信公司
一是无矿山工程监理资质，以山东天柱公司名义承
担监理业务，违反了《建设工程质量管理条例》的有关
规定。二是未履行监理职责。未派驻具备相应资格的监
理人员进驻施工现场，违反了《建设工程质量管理条例》
的有关规定
[49]
；未监督施工单位按照设计施工、督促整
改事故隐患，违反了《建设工程安全生产管理条例》的
有关规定
[50]
。在事故调查中作伪证，隐瞒实际工程监理
情况。
10.内蒙古煤科院
一是在新井煤矿的报告中出现不同的矿界。初步设
计和安全专篇露天地表境界超出采矿许可范围，设计面
积2.13 平方公里，而开发利用方案未超出采矿许可范围，
[48]《建设工程质量管理条例》（国务院令第 279 号，2019 年）第三十四条：工程监
理单位应当依法取得相应等级的资质证书，并在其资质等级许可的范围内承担工程监
理业务。禁止工程监理单位超越本单位资质等级许可的范围或者以其他工程监理单位
的名义承担工程监理业务。禁止工程监理单位允许其他单位或者个人以本单位的名义
承担工程监理业务。工程监理单位不得转让工程监理业务。
[49]《建设工程质量管理条例》（国务院令第 279 号，2019 年）第三十七条第一款：
工程监理单位应当选派具备相应资格的总监理工程师和监理工程师进驻施工现场。
[50]《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第 393 号，2004 年）第十四条第二款：
工程监理单位在实施监理过程中，发现存在安全事故隐患的，应当要求施工单位整改；
情况严重的，应当要求施工单位暂时停止施工，并及时报告建设单位。

31
设计面积 1.3448 平方公里，违反了《矿产资源开采登记
管理办法》《煤炭工业露天矿设计规范》（GB 50197-2005）
的有关规定
[51][52]
。二是未严格按照有关规范要求编制边
坡稳定性评价报告，在已发生滑坡后，报告中仍作出“未
见滑坡现象”的结论。
11.亿诚勘查公司
出具与煤矿实际情况严重不符的储量年报。2021 年
到煤矿现场实地测量，报告结论为动用资源储量 0 万吨
（实际生产原煤 88 万吨）；2022 年未到煤矿现场，依据矿
方提供的前 11 个月数据编制全年储量年报，报告结论为
动用资源储量 0 万吨（实际生产原煤 142 万吨）。
（二）有关部门
1.煤矿行业管理（监管）部门
（1）孪井滩示范区发改统计局
未认真履行行业管理、安全监管职责。复工验收把
关不严，2021 年 4 月组织对新井煤矿露天建设工程复工
验收，煤矿存在超出矿区范围剥离等问题隐患未经整改
[51]《矿产资源开采登记管理办法》（国务院令第241 号，1998 年）第三十二条第一
款：本办法所称矿区范围，是指经登记管理机关依法划定的可供开采矿产资源的范围、
井巷工程设施分布范围或者露天剥离范围的立体空间区域。
[52]《煤炭工业露天矿设计规范》（GB 50197-2005）2.2.1：露天煤矿预可行性研究
应根据批准的详查或露天矿田勘探地质报告进行；可行性研究和初步设计应根据批准
的露天矿田勘探地质报告进行，设计应对勘探程度、资源可靠性、煤质条件、工程地
质、水文地质及经济意义作出评价。

32
即通过
[53]
；日常安全检查走过场，2021 年以来对新井煤
矿检查 80 余次，每周要求煤矿报送隐患自查情况，对煤
矿长期未按设计施工，边建设边生产、采场北部台阶超
高边坡超陡、边坡监测系统形同虚设，施工单位无矿山
工程施工资质承揽工程施工，监理人员不具备相应资质
等违法违规行为和重大隐患失管失控、未有效制止
[54]
；
未组织开展露天煤矿边坡管理专项检查，以企业自查代
替监管专项检查，未按期报送专项总结
[55]
；问题隐患监
督整改不落实，对本单位发现和上级有关部门多次移交
的问题隐患未监督整改，实际未闭环销号，对煤矿存在
重大隐患依然组织施工建设未予以制止；行政处罚缺失，
自新井煤矿复工以来，检查问题以口头交办、隐患通知
方式反馈，未实施行政处罚。
（2）阿拉善盟能源局
未认真履行行业管理、安全监管职责。监管检查不
敢动真碰硬，2021 年新井煤矿复工以来，先后组织检查
[53]《阿拉善腾格里经济技术开发区发展改革和经济统计局关于内蒙古新井煤业有限
公司露天煤矿复工建设的批复》（腾发改发〔2021〕33 号）
[54]《中华人民共和国安全生产法》（2021 年）第六十五条第一款第三项：对检查中
发现的事故隐患，应当责令立即排除；重大事故隐患排除前或者排除过程中无法保证
安全的，应当责令从危险区域撤出作业人员，责令暂时停产停业或者停止使用相关设
施、设备；重大事故隐患排除后，经审查同意，方可恢复生产经营和使用。
[55]《内蒙古自治区能源局关于全区露天煤矿边坡管理专项检查工作方案》（内能安
监字〔2022〕586 号）：对企业自查情况进行检查，7 月 31 日前报送专项总结。

33
3 次，对新井煤矿不按设计施工、采场北部台阶超高边坡
超陡等违法违规行为和重大隐患未采取有效措施制止，
未检查发现施工单位无矿山工程施工资质承揽工程施
工，监理人员不具备相应资格等问题；督促指导孪井滩
示范区发改统计局工作不力，对孪井滩示范区发改统计
局查处隐患走过场、监管煤矿失管失控的情形督促指导
不力；对移交孪井滩示范区发改统计局监督整改的隐患
落实情况不监督；组织对新井煤矿保供调研，未对新井
煤矿列为保供煤矿提出异议；对新井煤矿边建设边生产
的重大隐患未查处；边坡管理专项检查走过场，未按要
求开展工作，事故后补报专项总结
[56]
。
（3）内蒙古自治区能源局
[57]
未认真履行部门职责。下级请示件为煤矿“可行性
研究报告”，批复的是“可行性论证方案”，将地表境界
由采矿证范围扩大至界外；2013 年审核煤矿初步设计时，
沿用可行性论证方案中地表境界，未发现初步设计中地
表境界超出采矿权范围的问题；2021 年复工以来，对组
织检查发现的台阶超高边坡超陡等违法违规行为和重大
隐患未有效制止，未检查发现施工单位无矿山工程施工
[56]《内蒙古自治区能源局关于全区露天煤矿边坡管理专项检查工作方案》（内能安
监字〔2022〕586 号）：对旗县专项检查开展情况检查，7 月 31 日前报送专项总结。
[57]2018 年，原内蒙古自治区煤炭工业局相关职能转隶至现内蒙古自治区能源局。

34
资质承揽工程施工，监理人员不具备相应资质等问题；
对委派内蒙古煤科院检查发现的26 条问题未及时跟踪整
改；督促指导阿拉善盟能源局工作不严格，督促下级单
位开展边坡管理专项检查不严格，指导阿拉善盟能源局
查处煤矿边建设边生产等违法违规行为整改不力。
2.自然资源部门
（1）孪井滩示范区自然资源局（原孪井滩示范区国土资
源局）
未认真履行部门职责。日常巡查工作走过场，对发
现的超出矿区范围剥离等违法行为未有效制止
[58]
。2017
年因 新井 煤矿越界 行为对其 下达《 行政处罚 决定书》
（〔2017〕-18 号），责令其退回采矿许可证范围内后，对
该矿退回情况未进行监督。在新井煤矿长期存在超出矿
区范围剥离等情况下，为其出具同意采矿许可证延续、
井工转露天变更的意见函，并同意其于2021 年4 月复工；
2021 年 8 月 11 日，检查新井煤矿发现“部分土方剥离工
作面已超出采矿许可证的范围”问题后未查处。
（2）阿拉善盟自然资源局
[58]《中华人民共和国矿产资源法》（2009 年）第四十条：超越批准的矿区范围采矿
的，责令退回本矿区范围内开采、赔偿损失，没收越界开采的矿产品和违法所得，可
以并处罚款；拒不退回本矿区范围内开采，造成矿产资源破坏的，吊销采矿许可证，
依照刑法有关规定对直接责任人员追究刑事责任。

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未认真履行部门职责。4 次现场检查未发现新井煤矿
超出矿区范围剥离。对孪井滩示范区自然资源局督导不
力、未能有效制止新井煤矿存在的超出矿区范围剥离等
问题。对新井煤矿采矿许可证延续时审批不严、井工转
露天变更初审时把关不严。
（3）内蒙古自治区自然资源厅
对新井煤矿采矿许可证井工转露天变更审批时把关
不严，未发现开发利用方案的露天开采地表境界设置不
合理等问题，同意变更井工转露天开采方式。
3.应急管理部门
阿拉善盟应急管理局未严格按照盟行署要求，做好
新井煤矿复工复产验收核查工作；没有及时跟进监督、
指导孪井滩示范区管委会组织的验收工作。
4.公安机关
孪井滩示范区公安分局及嘉尔嘎勒赛汉镇派出所未
发现爆破公司爆破作业日志记录不准、部分人员资质不
符合要求的问题，现场检查频次未达到自治区公安厅强
化爆破作业安全监管工作“十条措施”
[59]
要求。
5.国家矿山安全监察机构
[59]关于传发《内蒙古自治区公安机关强化爆破作业安全监管工作“十条措施”》的
通知（内公传发〔2021〕275 号）

36
国家矿山安监局内蒙古局对新井煤矿初步设计安全
专篇审查时未发现地表境界超出矿区范围；未严格按照
要求
[60]
对新井煤矿边坡管理自查自改情况进行有效监
督，检查发现施工单位无矿山工程施工资质承揽工程施
工问题后未跟踪整改到位，未检查发现监理人员不具备
相应资格等问题。
（三）地方党委政府
1.孪井滩示范区
示范区党工委、管委会未认真贯彻落实国家有关安
全生产和自然资源法律法规、《国务院安委会关于进一步
强化安全生产责任落实坚决防范遏制重特大事故的若干
措施》（安委〔2022〕36 号）等文件精神，未认真贯彻落
实内蒙古自治区及阿拉善盟关于煤矿安全生产工作的部
署。未配备与煤矿安全监管任务相适应的监管力量，未
配备专门的行政执法人员。对新井煤矿 2021 年 4 月复工
把关不严，在煤矿未将全部问题整改的情况下,同意其复
工建设。未有效监督、检查孪井滩示范区管委会有关部
门履行安全生产监管职责情况，未有效制止新井煤矿不
按照设计组织施工，对新井煤矿长期以来越界剥离、边
[60]《国家矿山安全监察局关于开展露天煤矿边坡管理专项检查的通知》（矿安〔2022〕
78 号）

37
建设边高强度组织生产的问题失察。
2.阿拉善盟
盟委、行署未认真贯彻落实国家有关安全生产和自
然资源法律法规、《国务院安委会关于进一步强化安全生
产责任落实坚决防范遏制重特大事故的若干措施》（安委
〔2022〕36 号）等文件精神，未认真落实安全生产“党
政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的要求。未
有效督促指导盟行署有关部门及孪井滩示范区党工委、
管委会认真履行安全生产职责，对有关部门未有效制止
新井煤矿不按照设计组织施工、越界剥离和长期以来边
建设边高强度组织生产的问题失察。未经认真调查研究，
将正在建设的新井煤矿列为 2022 年保供煤矿。
3.内蒙古自治区
自治区人民政府未切实加强对煤矿安全生产工作的
领导，未有效督促自治区能源局、自然资源厅依法依规
履行监管职责；未有效督促阿拉善盟依法依规履行煤矿
安全生产相关职责。
五、有关责任人员和单位处理建议
（一）移交司法机关采取强制措施
事故调查组已将新井煤矿、宏鑫垚公司、祥伟公司、
内蒙古煤科院、天柱银川分公司、宁夏正信公司等单位

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涉嫌刑事犯罪人员移交司法机关依法采取强制措施。
（二）有关公职人员
对在事故调查中发现的地方党委政府及有关部门的
公职人员履职方面存在的问题等线索及相关材料，移交
中央纪委国家监委内蒙古阿拉善“2·22”特别重大坍塌
事故追责问责审查调查组。
（三）行政处罚
对新井煤矿、宁夏固本公司、宏鑫垚公司、祥伟公
司、瑞隆爆破公司、永安爆破公司、山东天柱公司、天
柱银川分公司、宁夏正信公司、内蒙古煤科院、亿诚勘
查公司等11 家单位及其有关人员涉及违法违规问题的行
政处罚，移交内蒙古自治区人民政府组织有关地区和部
门依法依规处理。
（四）其他建议
鉴于内蒙古自治区党委、政府对事故的发生负有重
要领导责任，需要深刻反思、改进工作，同时为推动各
有关方面特别是地方各级党委政府更加深刻领会习近平
总书记重要指示精神，增强忧患意识和底线思维，更好
统筹发展和安全，切实把确保人民生命安全放在第一位
落到实处，建议内蒙古自治区党委、政府向党中央、国
务院作出深刻检查。

39
事故调查期间，事故调查组与阿拉善盟公安局、纪
委监委分别座谈交流、沟通衔接，对涉嫌事故背后的腐
败问题，由纪检监察机关依规依纪依法处理。
六、事故应急救援处置和评估
（一）应急救援处置
事故发生后，阿拉善盟、孪井滩示范区党委政府及
有关部门立即组织抢险救援，内蒙古自治区党委书记孙
绍骋，自治区党委副书记、主席王莉霞紧急赶赴事故现
场，部署开展事故救援工作。
现场救援分为企业自救、初期救援和政府响应、全
面救援两个阶段。事故发生后，新井煤矿向孪井滩示范
区报告，组织员工和工程机械沿滑塌体边缘清理搜救，
先后救出 6 名受伤人员送往青铜峡市人民医院救治，并
进行人员核查。2 月 22 日 13 时 25 分许，孪井滩示范区
启动应急响应，14 时 11 分成立临时现场指挥部。接到事
故报告后，阿拉善盟、自治区分别启动应急响应，主要
负责同志先后到达现场，成立现场指挥部。
现场指挥部制定并不断优化救援方案，对滑塌体及
周围边坡等重大风险点进行监测预警，组织救援力量，
按照“南北向工作线，东西两侧分别向中部推进”实施
救援，在西侧存在滑塌风险的情况下被迫暂停施工，全

40
力推进东侧救援。组织救援人员演练，明确逃生路线，
确保救援安全。先后调集救援队伍 16 支 1084 人参与救
援，抽调公安、卫生健康、电力、通信等部门加强现场
保障工作，累计调集车辆、装备 1294 台（套），应急器
材 5188 件，出动作业机械 3137 台次，转运土石方 108.22
万立方米。
（二）应急救援评估
这次事故现场救援环境复杂危险。塌方土石量大，
岩体松散，边坡稳定性差，大块岩石需要频繁爆破，作
业空间狭小，大量设备、重型装备不能投入作业，救援
处置难度大。
此次救援行动，地方党委政府高度重视，领导干部
靠前指挥，各部门密切配合，救援队伍迅速行动；现场
指挥部始终坚持“两个至上”，统筹调度各方力量，运用
先进科技手段，有效控制作业风险，安全有序开展救援
工作。及时救治受伤人员，积极稳妥开展善后处置工作。
七、事故主要教训
（一）安全发展理念不牢固，统筹发展和安全存在
严重偏差
习近平总书记强调，各级党委和政府特别是领导干
部要牢固树立安全生产观念，正确处理安全和发展的关

41
系，坚持发展决不能以牺牲安全为代价这条红线，不能
有丝毫侥幸心理，不能不顾人民群众福祉和安全。这起
事故暴露出一些地方和领导干部，没有完整、准确、全
面贯彻新发展理念，统筹发展和安全不到位，重发展轻
安全的问题仍然突出。地方政府把不具备安全条件的煤
矿作为经济发展的重要增长点，主观认为露天煤矿风险
小、灾害轻、不会发生大事故，降低安全标准，放松安
全管理，为事故发生埋下祸根。一讲保供就不顾安全要
求，将处于在建期间的新井煤矿列为保供煤矿，为企业
违法违规建设生产戴上了“护身符”，对破坏资源、污染
环境、不顾安全的违法违规建设生产行为“睁一只眼、
闭一只眼”，对煤矿长期存在的重大事故隐患视而不见，
最终酿成惨痛事故。
（二）汲取事故教训不深刻，屡屡重蹈覆辙
习近平总书记多次强调，对典型事故不要处理完就
过去了，要深入研究其规律和特点；对易发生重特大事
故的行业领域，要采取风险分级管控、隐患排查治理双
重预防性工作机制，推动安全生产关口前移。内蒙古自
治区矿山数量多、产量大，安全风险隐患比较突出，全
国上一起煤矿特别重大事故就发生在内蒙古，但对矿山
高危行业的风险认识不足、重视不够，汲取事故教训不

42
深刻。2016 年内蒙古赤峰宝马“12·3”特别重大瓦斯爆
炸事故暴露出的查处煤矿越界违法开采行为不坚决、联
动执法机制缺失等问题，2019 年内蒙古锡林郭勒盟银漫
矿业“2·23”重大井下车辆伤害事故暴露出的企业安全
管理混乱、基层专业监管力量缺乏等问题，在这次阿拉
善露天煤矿事故中仍然存在而且十分严重。2022 年甘肃
白银泓胜煤矿“7·23”重大边坡坍塌事故后，国家矿山
安监局针对边坡管理等问题已部署开展排查整治，内蒙
古工作仍不认真不扎实。这些问题反映出，一些地方和
企业没有深刻汲取事故教训，没有针对性地开展排查整
治，导致同类问题屡查屡犯、同类事故重蹈覆辙。
（三）监管执法斗争精神不足，隐患排查整治质量
不高
习近平总书记强调，要以对人民极端负责的精神抓
好安全生产工作，守土有责，敢于担当，严格监管，让
人民群众安心放心。从新井煤矿事故暴露出的问题看，
一些地方和部门缺乏发现问题和解决问题的强烈意愿，
行政审批层层失守，监管监察不敢动真碰硬，隐患排查
整治形式主义问题突出，导致一些显而易见的重大隐患
常治长存、长期摆在那里，最终造成不可挽回的重大损
失。监管人员日常检查缺乏斗争精神，有的甚至流于形

43
式，重检查数量和痕迹、不重质量，发现问题避重就轻、
一交了之、不罚不停，对边建设边生产、局部台阶坡面
角大于 60 度等凭肉眼和常识即可发现的严重问题，多个
部门百余次检查未能及时有效制止，对不按设计组织施
工、出现不稳定滑坡现象等重大隐患该停的不停。在复
工过程中，对发现的未按设计施工、边坡管理混乱等问
题，没有跟踪督促整改，在事故煤矿前期自查和专家查
出问题未完全整改情况下，让企业“带病”复工。
（四）企业主体责任严重不落实，违法违规建设生
产无底线
习近平总书记强调，各生产单位要承担和落实安全
生产主体责任，强化安全生产第一意识，加强安全生产
基础能力建设，坚决遏制重特大事故发生。事故企业安
全生产主体责任全部落空，企业主要负责人不履行第一
责任人责任，安全管理人员不履行安全生产法定职责。
事故煤矿实际控制人“只想赚钱、不管安全”，利欲熏心，
无视安全生产法律法规，盲目要产量、要效益，搞“人
海战术”，冒险组织施工作业；法定代表人履职有名无实，
任命的“五职矿长”不懂专业、全是“挂名”，实际主要
管理人员曾因瞒报生产安全事故被判刑，不具备企业管
理资格；设置的安全技术管理机构，形同虚设。施工单

44
位毫无安全底线、恣意妄为，不具备矿山工程施工总承
包资质，违规承包分包，现场管理极其混乱，违章指挥、
冒险作业，对重大安全隐患视而不见；施工队伍随招随
用，不培训就上岗；不开展应急演练，发现事故征兆未
有效组织撤离，错失最佳逃生时机。中介机构唯利是图、
没有职业操守，罔顾执业基本准则和基本事实，违法违
规出具虚假设计方案、储量年报，违法违规出借监理资
质，监理合同弄虚作假，无监理资质承揽工程，现场监
理如同摆设。
（五）资源规划布局不合理，小型矿山安全条件差
党中央、国务院对集约节约开发利用矿产资源工作
十分重视，要求规范和整治矿产开发秩序，切实解决矿
山布局不合理、经营粗放、浪费资源、破坏环境、生产
安全事故频发等问题，加快推进绿色矿山建设，促进矿
产资源高效利用。内蒙古自治区矿产资源开发规划不尽
科学，一些矿业权设置不合理。全区现有小型露天煤矿
133 处、占全区的 58.6%，小型露天非煤矿山 773 处、占
全区的 80%，“多、小、散”的现象仍然存在。按采矿许
可范围和设计最终边坡角 36 度计算，新井煤矿出煤量仅
95 万吨，剩余约 695 万吨无法采出，资源利用率低下。
这些小矿山“先天不足”，难以长远规划和科学设计，边

45
建设边生产问题突出，甚至冒险蛮干，想方设法放大最
终边坡角，采用“打井式”“一面墙式”开采。同时，企
业安全机构不健全、安全和技术管理人员缺乏、从业人
员流动性大等问题十分普遍。
八、事故整改和防范措施建议
（一）更好统筹发展和安全
党的十八大以来，习近平总书记对安全生产发表一
系列重要论述，为做好新时代矿山安全生产工作指明了
方向、提供了根本遵循。各级党政领导干部要深刻领会
蕴含其中的领导方法、思想方法、工作方法，切实提高
统筹发展和安全的能力，推动高质量发展和高水平安全
良性互动，以新安全格局保障新发展格局。要结合学习
贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育，全
面深入系统学习习近平总书记关于安全生产的重要指示
批示精神，完整准确全面贯彻新发展理念，更好统筹发
展和安全，真正担负起“促一方发展、保一方平安”的
政治责任。要以落实《地方党政领导干部安全生产责任
制规定》为重点，制定并落实领导干部安全生产职责和
年度任务“两张清单”，及时研究解决矿山安全生产重大
问题，支持矿山安全监管监察部门履行职责，经常深入
一线督导检查，推动压实各层级安全生产责任。要切实

46
增强风险意识和底线思维，以“时时放心不下”的责任
感，抓细抓实矿山安全生产各项工作，积极有效防范化
解重大安全风险，切实把确保人民生命安全放在第一位
落到实处，以实际行动和良好成效坚定拥护“两个确立”，
坚决做到“两个维护”。
（二）全面开展矿山重大事故隐患专项排查整治行动
压紧压实责任措施，明确自治区、盟市、旗县三级
矿山监管部门负责直接监管的矿山名单，严格落实每一
处矿山日常安全监管主体、联系包保、驻矿盯守、安全
巡查等责任，并建立隐患排查责任倒查机制，对问题突
出的地区和企业“开小灶”，坚决防止搞形式走过场、把
专项整治行动异化成一个“动作”。加大重大事故隐患整
治力度，对照矿山重大事故隐患判定标准，特别是针对
近期事故暴露出的突出问题，对所有矿山企业一家一家
“过筛子”，建立“一地一册”“一矿一册”重大安全风
险隐患台账，实行清单化管理，完善闭环销号机制。整
改难度大的由各级安委会挂牌督办，并加大现场核查力
度，严防“纸面整改”。强化“打非治违”，综合运用举
报奖励、约谈曝光、联合惩戒、追责问责、行刑衔接等
手段，严厉打击不按设计施工、超层越界、边建设边生
产、边坡超设计角度、无资质施工、中介机构造假等违

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法违规行为，保持“打非治违”高压态势。
（三）切实提升发现问题解决问题的强烈意愿和能
力水平
强化责任意识和作风建设，坚决防止把企业责任不
落实作为地方和部门脱身推责的“挡箭牌”，以对党和人
民高度负责精神认真履行矿山安全监管监察职责。对因
责任不落实造成事故的，实行企业、监管部门、地方政
府“一案三查”、一体追究，真正做到“四不放过”。开
展安全监管执法作风整顿，深入查找执法检查中存在的
突出问题，坚决整治执法检查“宽松软虚”等问题，该
停产整顿或责令关闭的坚决处理到位。同时，既要严格
执法也要指导服务，真诚帮助企业查隐患、解难题。完
善工作机制，加大暗查暗访、异地执法、交叉互检等力
度，聘请专业院校技术人才、行业专家等力量，提高执
法专业能力。落实“管行业必须管安全、管业务必须管
安全、管生产经营必须管安全”要求，统筹安全监管监
察、发展改革、能源、自然资源、公安、生态环境等部
门力量，定期开展矿山安全风险研判、信息通报、联合
执法等工作，分兵把守加大对矿山立项、审批、建设、
技术改造、开采作业等全过程监管力度。充分发挥安委
会综合协调作用，建立完善联席会议、信息沟通、案件

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移送、行刑衔接、联合惩戒等工作机制，形成工作合力。
加强专业监管力量，建议内蒙古自治区进一步明确基层
矿山安全监管职责，配强各级专业监管力量，矿山重点
市县要选配具有相关专业背景和经验的分管领导；开展
安全监管执法人员实战大练兵，加强专业执法装备配备，
以高水平执法服务矿山高质量发展。
（四）全面提高企业安全条件和管理水平
提高办矿条件，内蒙古自治区要研究制定提高矿山
办矿条件的政策措施，明确最小开采规模、最低服务年
限、管理团队、人员素质、装备系统、安全投入等方面
标准和条件。提升安全管理水平，督促矿山企业配齐安
全管理和专业技术人员，明确董事长、总经理、实际控
制人等关键人员责任清单，严禁“五职矿长”挂名行为，
加强从业人员培训和应急演练；持续推进安全生产标准
化创建，加强隐患排查治理，严格现场管理；严格落实
外包工程安全生产主体责任，对承包单位实施统一管理，
做到管理、培训、检查、考核、奖惩“五统一”。加强风
险监测预警和隐蔽灾害治理，加强矿山安全风险监测预
警，强化“电子封条”、卫星遥感识别等应用，加快推进
露天煤矿边坡在线监测、视频监测、车辆调度等系统建
设联网，实现风险早识别、早研判、早处置。推动矿山

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企业掌握矿井地质构造、煤层赋存及地质条件，全面查
清边坡断层、采空区、水害等隐蔽致灾因素，严格落实
治理措施。
（五）严格整顿规范中介机构从业行为
严格内部管理，地质勘探、设计、监理、评价、爆
破、检测检验、培训等第三方技术服务机构必须依法依
规开展工作，建立健全项目管理、内部审查、职业操守
等制度，严格落实各环节责任人责任。严格监督检查，
开展矿山行业中介机构整顿规范，加大监督检查力度，
着力整治出具虚假报告、出租出借资质、从业人员出租
出借资格证书等问题，严肃处理违法违规行为，实行失
信联合惩戒。
（六）加快推动矿山高质量发展
加强矿山规划管理，完善矿产资源节约与综合利用
相关制度，科学规划矿产资源，合理设置矿业权，保障
露天煤矿用地配置，优化煤炭资源开发布局，保证井田
的科学划分和合理开发，推动形成有利于保护和节约资
源的矿山开发秩序，从源头上杜绝“一矿多开”“大矿小
开”。推动矿山行业转型升级，积极实施淘汰退出一批、
整合重组一批、改造提升一批、规划建设一批“四个一
批”措施，推动矿山行业走上大型化、集约化、智能化

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发展之路。对存在重大事故隐患，整改后仍无法达到安
全条件的矿山，坚决予以淘汰退出；对资源划分不科学、
不合理，井田面积小，可集中开发的，依法依规实施整
合重组；对现有储量大、具备条件的，加快推进改造提
升；对有开发潜力的地区，积极对接国家产业政策，规
划建设一批大型现代化矿山。加快智能化建设，鼓励支
持矿山企业加快推进机械化、自动化、智能化，特别是
推动露天煤矿积极应用无人驾驶、边坡雷达监测等先进
技术，实现管控一体化、开采智能化、装备重型化、队
伍专业化。