潜山县皖源刷业有限公司“3·6”一般中毒事故调查报告
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- 1 - 安庆潜山县皖源刷业有限公司“3·6” 一般中毒事故调查报告 市政府“3·6”事故调查组 2024 年 3 月 6 日上午 8 时左右，潜山县皖源刷业有限公司 [1]（以下简称皖源刷业）污水处理站操作人员在检查污水处理设 备设施运行情况时发生一起中毒事故， 造成1 人死亡，3 人受伤， 直接经济损失 185 万元。 事故发生后，安庆市委市政府高度重视 ，市委书记张祥安、 市长张君毅分别作出批示， 要求全力抢救伤员， 妥善做好死者善 后工作，加强现场管控，提级调查，尽快查明事故原因，依规严 肃追责， 同时全市要举一反三， 针对密闭空间和非密闭空间气体 泄露的隐患排查和整治力度还要进一步加大。 根据 《安庆市安全 生产委员会落实安全生产责任十项举措》 和市领导批示要求， 市 安委会对该起事故提级调查。 依据 《中华人民共和国安全生产法》 《生产安全事故报告和 调查处理条例》 等法律法规及 《安徽省生产安全事故报告和调查 处理办法》规定，3 月 19 日， 经安庆市人民政府授权， 安庆市应 急管理局牵头成立了市政府潜山县皖源刷业有限公司 “3·6”一般 中毒事故调查组（以下简称“事故调查组”），由市应急局分管负 [1] 皖源刷业成立于2007 年5 月，2018 年8 月28 日潜山县更名潜山市后，企业一直沿用“潜山县皖源刷业有限 公司”名称。 - 2 - 责同志任组长，市纪委监委、市工信局、市公安局、市人社局、 市生态环境局、 市总工会、 市应急局、 潜山市人民政府派员参加， 全面负责事故调查工作， 同时选派了相关专业领域专家参与事故 调查。 事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实 效”和“四不放过”的原则，先后调阅了相关单位的资料，对相关人 员进行调查询问， 通过现场勘验、 调查取证和综合分析， 查明了 事故发生的经过、 原因、 人员伤亡和直接经济损失情况， 认定了 事故性质和责任， 提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议， 分析了事故暴露出的问题和教训，提出了防范措施建议。 事故调查组认定 ：潜山县皖源刷业有限公司 “3·6”一般中毒 事故是一起因企业主体责任不落实， 未查找管控环保设施安全风 险， 员工吸入污水处理站曝气生物流化池逸出的硫化氢等有毒有 害气体导致中毒伤亡的一般生产安全责任事故。 一、基本情况 （一）事故发生单位基本情况 皖源刷业主要从事生产及销售工业刷、 民用刷和胶棉刷辊等 产品。公司主要建筑物包括海绵车间、车床车间、绕毛车间、综 合楼及污水处理站等配套的公辅工程 。公司共有 2 条海绵生产 线，1 条制刷生产线，具备年生产毛刷 500 万个、胶棉刷辊 150 万个能力。本次事故发生在公司污水处理站。 - 3 - 公司统一社会信用代码：91340824662906768G； 法定代表人： 吴**；类型：有限责任公司；成立日期：2007 年 5 月 30 日；注 册资本：陆佰万元整；营业期限：长期；登记机关：潜山市市场 监督管理局； 地址： 安徽省安庆市潜山市源潭镇民营经济园区源 潭大道 131 号；股东信息：吴**持股比例 51%，吴**持股比例 39%，程**持股比例 10%；经营范围：工业刷、民用刷、海绵吸 水辊、劳保用品、非医用口罩、手套、防尘服、防尘帽生产、销 售；五金机电配件、制刷材料销售；货物进出口业务（国家限制 和禁止的除外）。 图 1 事故企业地理位置图 皖源刷业 北 - 4 - （二）事故发生单位安全管理情况 1. 胶棉刷辊生产工艺流程 皖源刷业主要产品胶棉刷辊生产过程涉及的生产原辅料为： 聚乙烯醇（PV A）、淀粉、甲醛、硫酸等；主要设备：溶解罐、 混合槽、熟化房、放棉池、脱水机、烘干房、锯棉机、夹棉机、 自动包装机、空压机等；胶棉刷辊生产工艺：通过溶解、配料混 合搅拌、灌注、熟化、冷却浸泡清洗、离心脱水、烘干、切棉、 配件机加工、组装等工序。生产工艺流程图如下： 图 2 胶棉刷辊生产工艺流程图 - 5 - 2.企业安全管理情况 皖源刷业法定代表人、 总经理吴**负责公司安全生产管理工 作，徐**[2]协助其负责公司安全和环保工作。 公司现有员工38 人， 其中行政管理人员 9 人，一线生产工人 29 人，未任命专（兼） 职安全管理人员， 生产实行长白班制。 公司编制的 《安全生产管 理制度》 仅包含工作纪律规定、 部分岗位职责、 奖惩方法等内容， 未按规定制定相关安全管理制度， 未制定污水处理站各单元安全 操作规程； 安全隐患排查台账记录不规范， 部分隐患未记录整改 闭环情况； 公司建立了 《工贸企业有限空间安全管理基础信息台 账》 ， 制定了 《有限空间作业专项应急预案》 ， 开展了应急演练， 但未对演练效果进行评估。 （三）事故发生单位环评项目及污水处理站相关情况 1.项目审批情况:2021 年 1 月 28 日， 皖源刷业委托安徽中祥 环境科技有限公司编制《潜山县皖源刷业有限公司皖源刷业年产 500 万个毛刷项目环境影响报告表》；2021 年 4 月 14 日，潜山 市生态环境分局在源潭镇组织召开 《潜山县皖源刷业有限公司皖 源刷业年产 500 万个毛刷项目环境影响报告表》项目专家评审 会，环评编制单位按照专家组审查意见修改上报；2021 年 7 月 26 日， 潜山市生态环境分局出具 《关于潜山县皖源刷业有限公司 皖源刷业年产 500 万个毛刷项目环境影响报告表的审查意见》 （潜环审〔2021〕31 号）；2024 年 1 月 28 日，皖源刷业组织召 [2] 企业未以内部正式文件任命徐**为安全管理人员， 经调查询问， 徐**协助吴**负责公司安全和环保具体工作， 同时负责污水处理站废水处理系统的运行维护。 - 6 - 开环境应急预案和项目阶段性验收评审会， 评审专家对企业环境 安全隐患应急处置、 环保设施运行维护提出相关审查意见；2024 年 1 月 29 日，企业停工停产，按照项目验收专家组意见进行整 改。 2.污水处理站建设情况：2021 年 8 月， 皖源刷业委托池州市 艾森环保科技有限公司[3]（以下简称艾森环保）负责皖源刷业废 水处理系统设备设施的安装调试。 艾森环保委托中煤科工集团杭 州研究院有限公司对皖源刷业的生产原水进行实验检测，并于 2022 年 4 月出具《潜山县皖源刷业有限公司废水处理工程技术 方案》 供企业参考； 皖源刷业污水处理站土建工程由安徽巨源建 设集团有限公司[4]承建；2022 年 7 月， 污水处理站土建工程完工 后艾森环保陆续安装废水处理系统相关设备设施；2023 年 2 月， 艾森环保开始对废水处理系统进行调试运行，3 月 1 日将废水处 [3] 池州市艾森环保科技有限公司，统一社会信用代码 91341721MA2NL7005B，成立于 2017 年 05 月 10 日。经营 范围包括环境影响评估；废水处理设备、废气处理设备的设计、销售、安装、运行维护（含网络销售）；环境技 术咨询、技术转让；环保工程、节能工程的设计、施工；一般科技信息咨询，安全生产技术咨询。 [4] 安徽巨源建设集团有限公司，统一社会信用代码 91340824153980695J，成立于 1997 年 10 月 23 日。经营范 围包括许可项目：房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包；建设工程施工；地质灾害治理工程施工；文物保护 工程施工；住宅室内装饰装修；建设工程设计；电气安装服务；施工专业作业；建筑劳务分包；建设工程监理 ； 公路工程监理；水利工程建设监理；水运工程监理；文物保护工程监理；地质灾害治理工程监理；建筑物拆除作 业（爆破作业除外）；输电、供电、受电电力设施的安装、维修和试验（依法须经批准的项目，经相关部 门批准 后方可开展经营活动）一般项目：园林绿化工程施工；体育场地设施工程施工；土石方工程施工；金属门窗工程 施工；工程造价咨询业务；工程管理服务；城市绿化管理；招投标代理服务；消防技术服务；住宅水电安装维护 服务；家具安装和维修服务；家用电器安装服务；安全技术防范系统设计施工服务；建筑材料销售；建筑装饰材 料销售；机械设备租赁；家具制造；家具销售；物业管理（除许可业务外，可自主依法经营法律法规非禁止或限 制的项目） - 7 - 理系统交由皖源刷业管理和使用， 签订 《潜山县皖源刷业有限公 司废水处理系统移交证明》，经双方验收合格后投入使用。 图 3 污水处理站现场图 图 4 污水处理站平面设计图 北 东 - 8 - 3.污水处理工艺流程：生产废水[5]（含生活废水） 经收集进入 调节池→废水提升泵打入芬顿池 →中和调节→絮凝沉淀池 →曝 气生物流化池[6]→二沉池→清水池，生产废水经企业污水处理设 施处理后排入源潭镇污水处理厂，日处理规模 30t。污水处理使 用双氧水、硫酸亚铁、混凝剂 PAC、絮凝剂 PAM 等药剂。 图 5 污水处理工艺流程图 [5] 生产过程中产生的污废水主要包括胶棉清洗废水、离心废水、废气处理喷淋废水（含水蒸气）、设备及地面 清洗废水以及职工生活污水等。 [6] 曝气生物流化池污水处理工艺：通过将废水与活性污泥（微生物）混合搅拌并曝气，利用活性污泥的生物凝 聚、 吸附和氧化作用， 以分解去除污水中的有机污染物 （正常情况下产生二氧化碳、 水） 。 然后使污泥与水分离， 大部分污泥再回流到曝气池，多余部分则排出活性污泥系统。 - 9 - （三）事故发生经过 2024 年 1 月 29 日，皖源刷业停工停产，按照环保验收专家 组意见进行问题整改。 整改期间， 企业对海绵车间进行地面防渗 漏施工， 将车间所有生产设备拆除清空， 污水处理设备设施停运。 3 月 6 日 7 时左右，吴**组织海绵车间部分员工整理车间现 场， 准备复工复产相关工作。7 时 43 分许， 污水处理站操作人员 徐**开始检查污水处理设施运行情况[7]。8 时许，企业员工孔** 到海绵车间西边楼梯口寻找防滑垫时， 发现徐**趴在污水处理站 通道上， 随即返回海绵车间叫喊：徐**晕倒了！ 随后吴**、孔**、 雷**先后到污水处理站了解情况， 看到徐**面部朝下趴在污水处 理站的通道上。孔**发现曝气生物流化池盖板打开， 到池边查看 时闻到刺鼻性气味后失去意识晕倒在曝气生物流化池南侧；吴**、 雷**上前搀扶徐**时，吴**晕倒在徐**东南侧，雷**感到头晕跑 到海绵车间西边楼梯口处失去意识晕倒。 企业员工胡**发现人员 相继晕倒后立即呼喊赶紧报警， 随即其他员工安全撤离到海绵车 间南侧的厂内空地上。 该起事故造成徐**一人死亡，孔**、吴**、 雷**三人受伤。 [7] 视频监控显示，检查期间，徐**多次操作污水处理站电源控制柜、搬运相关物料。7 时 56 分，徐**操作污水 处理站电源控制柜第一排第 4、5 号旋钮， 对应指示灯点亮， 启动生化风机。7 时58 分， 徐**从污水处理站旁走到 海绵车间北侧外墙旁呈弯腰姿态，随即晕倒。 - 10 - 图 6 伤亡人员位置图 图 7 污水处理站总控制柜第一排控制图 （四）事故现场情况 1.现场勘查情况 经现场勘察， 事故发生在皖源刷业污水处理站， 位于海绵车 东 东 - 11 - 间北侧，事故发生具体地点在污水处理站曝气生物流化池 [8 ] （ABFT 池）西南侧约 1.7 米处。 事故发生地点现场 曝气生物流化池 海绵车间现场 图 8 事故现场情况图 经现场勘察和询问， 污水处理站地下水池均由预制钢筋混凝 [8] 曝气生物流化池又称ABFT 池，规格 3.25*3.0*3.0m，钢砼结构。 北 东 曝气生物流化池 北 污水处理站 - 12 - 土盖板封盖， 企业停产至事故发生前， 污水处理站设备设施处于 断电停用状态。 现场勘察发现， 事故发生后曝气生物流化池观察 口处于敞开状态， 污水处理站电源总控制柜上生化风机启动按钮 有明显的指纹痕迹， 现场通电后， 生化风机随即启动运行， 伴有 刺鼻性气味气体从曝气生物流化池中逸出。 2.事故相关检验检测情况 （1）事故场所空气中有毒物质检测情况 2024 年 3 月 6 日，事故救援结束后，源潭镇政府委托安徽 中品检测技术有限公司对皖源刷业事故场所无组织废气进行现 场采样检测，并出具的《检测报告》 （ZPTT-2403717）。检测结 果显示：无组织废气中甲醛含量为 0.02mg/m³，硫化氢含量为 0.004mg/m³（约 0.003ppm）。 （2）曝气生物流化池气体检测情况 3 月 6 日下午 15 时左右，安庆市专家使用便携式四合一气 体检测报警仪对曝气生物流化池（ABFT 池）内气体进行了现场 检测，检测结果氧气浓度约 20.9%，硫化氢浓度约为 4ppm,未检 出一氧化碳、可燃气体。 （3）医院诊断情况 3 月 8 日， 安徽省医科大学第一附属医院高新院区出具的吴 **急诊病历（登记号：0013697210）诊断结果：硫化氢中毒。 3.硫化氢的来源分析 皖源刷业因环保问题整改， 自2024 年 1 月 29 日至事故发生 - 13 - 当日一直处于停产状态，污水处理站生化风机等设备设施停用， 曝气生物流化池内污水长期未流动，在池内微生物作用下， 氧气 不断消耗， 池内微生物由好氧状态转变为厌氧状态，与池内污水 中含硫物质发生生化反应， 产生硫化氢等有毒有害气体并聚集在 池内。3 月 6 日，企业准备复工复产，重新启动生化风机并打开 曝气生物流化池观察口盖板， 导致池内聚集的硫化氢等有毒有害 气体逸出。 （五）人员伤亡和直接经济损失情况 1.人员伤亡情况。 本次事故共造成 1 人死亡，3 人受伤，伤亡人员情况如下： 1.徐**，男，60 岁，身份证号码：340824********4218，皖 源刷业污水处理站操作人员，在事故中死亡。 2.吴**，男，57 岁，身份证号码：340824********4216，皖 源刷业法定代表人、总经理，在事故中受伤。 3.孔**， 男，59 岁， 身份证号码：340824********421X，皖 源刷业海绵车间员工，在事故中受伤。 4.雷**，男，38 岁，身份证号码：340824********4214，皖 源刷业海绵车间员工，在事故中受伤。 2.直接经济损失情况 按照 《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》 （GB6721-86） 核定，该起事故造成直接经济损失 185 万元。 （六）天气情况 - 14 - 查询《潜山市历史天气记录》，2024 年 3 月 6 日潜山市源 潭镇天气阴转多云，最高气温 3℃，最低气温 2℃，东北风 3 级。 二、事故应急处置和应急评估情况 （一）事故信息接报及响应情况 2024 年 3 月 6 日 8 时 03 分，110 指挥中心接皖源刷业报警， 8 时 15 分，源潭镇党委主要负责人接源潭镇专职消防队队长电 话报告；8 时 15 分，潜山市应急管理局值班室接 110 指挥中心 电话报告；8 时 17 分，潜山市应急管理局主要负责人电话向源 潭镇党委主要负责人了解事故情况；9 时 30 分，源潭镇政府向 潜山市政府办公室上报事故信息；10 时 13 分，潜山市应急管理 局向安庆市应急管理局报送事故信息并跟进续报。 事故发生后，潜山市人民政府分管负责同志，潜山市公安、 应急、消防、环保、医疗、源潭镇政府立即赶赴事故现场开展应 急救援、医疗抢救、维护秩序、管控舆情、善后处置等工作。 安徽省应急管理厅监管二处有关领导、 安庆市应急管理局主 要负责同志和应急管理部选派的 1 名专家第一时间赶到事故现 场指导应急处置工作。 （二）事故现场应急处置情况 事故企业：8 时 01 分， 皖源刷业员工汪**拨打 120，8 时 03 分， 向110 报警。除伤亡人员外， 其他员工撤离事故现场等待救 援。 公安部门：8 时 06 分，潜山市源潭镇派出所接 110 指挥中 - 15 - 心出警指令，8 时 15 分， 源潭镇派出所两名民警赶到事故现场， 联合源潭镇专职消防队开展救援工作。 同时向现场人员询问相关 情况、维持现场秩序、劝离围观群众、管控舆情，并将现场情况 向 110 指挥中心、源潭镇政府报告。 消防部门：8 时 08 分，源潭镇专职消防队接潜山市消防救 援大队出警指令，出动 2 车 10 人于 8 时 15 分到达事故现场，4 名消防员佩戴防护装备进入污水处理站进行施救，分别于 8 时 20 分、8 时 23 分、8 时 27 分、8 时 29 分将晕倒在污水处理站的 4 人相继救出。 源潭镇政府：8 时 25 分， 源潭镇党委、 政府主要负责人、 分 管安全负责人先后赶到事故现场， 全力组织现场救援、 伤员救治、 人员疏散，及时劝退围观群众、设置警戒区域、维护现场秩序， 管控舆情、妥善开展善后处置工作。 环保部门：9 时 16 分，潜山市生态环境分局接潜山市应急 管理局电话通报皖源刷业发生中毒事故信息后， 潜山市生态环境 保护综合行政执法大队队长带领监测人员赶赴事故现场。 到达事 故现场后， 结合现场残留臭鸡蛋气味及相关专家意见， 初步判定 疑似硫化氢中毒。 随即会同源潭镇政府联系安徽中品检测有限公 司对皖源刷业污水处理站及厂区周边大气进行全方位检测， 确保 不发生次生伤害； 联系皖源刷业污水处理设施安装单位艾森环保 赶赴现场参与应急处置和初步调查工作；3 月 6 日至 9 日，联合 应急管理部门、 消防大队、 艾森环保对皖源刷业污水处理设施进 - 16 - 行安全处置，消除环境安全风险隐患。 应急管理部门：8 时 15 分，潜山市应急管理局主要负责同 志接到事故信息报告后，率领有关工作人员于 8 时 40 分许赶到 事故现场进行应急处置， 会同源潭镇政府、 公安、 消防等部门对 皖源刷业周边企业员工及群众进行疏散。 医疗部门：8 时 01 分，120 接警后， 立即调派潜山市中医院、 潜山市立医院救护车赶往现场急救。8 时 10 分左右，潜山市第 一人民医院接源潭镇专职消防队急救电话，8 时 20 分，潜山市 第一人民医院两辆救护车抵达事故现场， 对徐**、雷**、孔**生 命体征进行评估和救治。8 时 32 分，潜山市中医院两辆救护车 抵达事故现场，将吴**送至潜山市中医院救治。8 时 40 分，雷 **、徐**送至潜山市第一人民医院救治。8 时 41 分， 潜山市立医 院一辆救护车抵达现场， 将孔**送至潜山市立医院救治。8 时 42 分，徐**经抢救无效死亡。 （三）医疗救治和善后情况 3 月 6 日，吴**、孔**、雷**转至安庆市第一人民医院救治。 3 月 13 日，孔**、雷**康复出院。3 月 8 日，吴**转至安徽医科 大学第一附属医院高新院区救治，3 月 20 日转至安徽省中医院 康复治疗，5 月 24 日康复出院。 事故发生后，潜山市和源潭镇政府第一时间成立工作专班， 积极开展善后处置工作。3 月 8 日，经源潭镇人民调解委员会主 持调解， 皖源刷业与徐**家属达成赔偿协议， 签订 《源潭镇人民 - 17 - 调解委员会人民调解协议》（源调字〔2024〕19 号），3 月 11 日，徐**遗体火化；雷**、孔**康复出院后，经调解本人及家属 无其他意见，善后处置工作结束。 （四）事故应急处置评估 事故发生后，皖源刷业员工及时撤离、 报警， 有效防止了事 故进一步扩大。源潭镇专职消防队快速反应， 高效救援， 为伤者 救治赢得了宝贵的时间， 避免了伤亡人员扩大。潜山市、 源潭镇 政府及相关部门应急响应迅速， 处置及时有效，各部门之间信息 沟通、 共享较为畅通， 较好的做到事故信息通报、 事故现场和周 边社会秩序管理以及舆情管控工作， 妥善处置事故遇难者善后事 宜，安抚遇难者和受伤者家属，较好的履行了各部门职责。 三、事故原因分析 （一）直接原因 经调查认定， 该起事故的直接原因是： 皖源刷业在停产期间 污水处理设备设施停用，导致曝气生物流化池内微生物在厌氧状 态下与污水中含硫物质共同作用产生硫化氢等有毒有害气体， 并 大量聚集在污水中及悬浮在池内上部相对封闭的空间内。徐**安 全防范意识淡薄，启动生化风机并打开曝气生物流化池观察口盖 板时， 大量硫化氢气体在生化风机的作用下从观察口逸散到空气 中， 导致徐**吸入硫化氢气体中毒死亡， 同时， 致使不清楚情况 前往了解的吴**、雷**、孔**吸入硫化氢气体中毒受伤。 （二）间接原因 - 18 - 1.企业安全管理缺失， 未组织开展安全风险查找、 分级管控， 未制定污水处理设备设施安全操作规程。 企业员工安全风险意识 淡薄，对安全风险的认知、辨识能力不足。 2.属地政府及有关部门履行安全生产和环保设施运行安全 监管职责不到位。 四、有关责任单位存在的主要问题 （一）事故企业 皖源刷业安全生产主体责任不落实， 安全管理基础薄弱， 安 全管理资料严重缺失； 未结合企业生产实际建立健全并落实安全 管理制度和安全操作规程， 未制定污水处理站各单元安全操作规 程； 安全教育培训流于形式， 员工对安全风险认知不足， 安全意 识淡薄； 未建立安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制， 未开展安全风险查找管控， 隐患排查走过场， 隐患整改闭环情况 记录不规范； 公司开展的应急演练针对性不强、成效甚微， 员工 应急处置能力不足。 （二）有关监管部门 1. 潜山市科技工业信息化局。未严格落实安全生产管理工作 职责，对工业企业安全监管不到位。 2.潜山市应急管理局。督促指导开展工贸企业安全监管工作 不到位，监督检查企业开展安全风险分级管控工作不扎实。 3.潜山市生态环境分局。督促指导企业环保设施运行安全风 险管控和隐患整治工作不到位。 - 19 - 4.源潭镇平安建设和应急管理办公室 。对辖区内安全生产工 作的督促协调不够，未有效指导企业开展安全风险查找、 管控工 作，督促企业落实主体责任不到位。 5.源潭镇村镇建设中心。对企业污水处理设施的安全运行监 督检查不到位， 未有效督促指导企业开展环保设施运行安全风险 管控和隐患整治工作。 （三）地方党委、政府 1.源潭镇党委。对安全生产工作统筹领导力度不够， 履行安 全生产“党政同责、一岗双责”不到位，未按规定[9]落实由担任本 级党委委员的政府领导分管安全生产工作。 2.源潭镇人民政府。未统筹好发展和安全，履行安全生产工 作职责不到位，督促企业落实安全生产主体责任不到位，对相关 职能部门未严格履行安全生产监管职责失察、失管。 五、事故责任认定及处理建议 （一）免予追究责任人员（1人） 徐**，皖源刷业污水处理站操作人员，安全风险意识淡薄， 对污水处理设备设施停用导致硫化氢等有毒有害气体聚集 的风 险认识不到位，对打开曝气生物流化池盖板导致池内聚集的硫化 氢等有毒有害气体大量逸出的危险性认识不足， 对事故发生负有 直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不再追究其责任。 （二）对有关公职人员和单位的处理建议 [9] 《安庆市党政领导干部安全生产责任制实施细则》规定全市各级政府应当由担任本级党委常委的政府领导干 部分管安全生产工作。 - 20 - 对于在事故调查过程中发现的地方政府及有关部门的 公职 人员履职方面的问题线索及相关材料已移交纪检监察机关， 对相 关单位和人员依规依纪依法进行问责处理。 （三）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议 1.吴**，皖源刷业法定代表人，总经理，作为公司安全生产 第一责任人， 未认真履行本单位安全生产第一责任人责任， 对安 全生产工作领导不力， 违反了 《中华人民共和国安全生产法》 第 二十一条[10]的规定， 对事故的发生负有直接管理责任。 建议依据 《中华人民共和国安全生产法》 第九十五条第一项[11]的规定， 由 潜山市应急管理局对其进行处罚。 2.皖源刷业，对事故的发生负主要管理责任，违反了《中华 人民共和国安全生产法》第四十一条第一款、第二款[12]的规定。 建议依据 《中华人民共和国安全生产法》 第一百一十四条第一项 [10] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职 责:（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设； （二）组织制定并实施本单位 安全生产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（四）保证本单位安全 生产投入的有效实施；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查 本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；（六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预 案；（七）及时、如实报告生产安全事故。 [11] 《中华人民共和国安全生产法》第九十五条 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职 责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收 入百分之四十的罚款；…… [12] 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条 生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度，按照安全风险 分级采取相应的管控措施。 生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故 隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员 通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表 大会报告。…… - 21 - [13]和 《生产安全事故罚款处罚规定》 第十四条第二项[14]的规定， 由潜山市应急管理局对其进行处罚。 六、主要事故教训 （一） 企业未严格落实安全生产主体责任。一是企业主要负 责人安全意识淡薄，未依法履行安全生产管理职责， 企业安全管 理缺少“明白人”，对企业污水处理 设备设施的安全风险存在“想 不到、不可能”的认识盲区。二是未建立健全并落实企业安全管 理制度。 公司制定的安全管理制度照搬照抄， 未结合企业生产实 际“做文章”，未制定教育培训、隐患排查、安全风险分级管控等 关键管理制度， 安全管理严重缺失； 三是污水处理站现场管理不 到位。 未制定并设置污水处理站各岗位安全操作规程， 无法正确 指导员工安全操作行为， 未查找管控污水处理设施长期停运易导 致硫化氢等有毒有害气体大量聚集的安全风险；四是安全教育培 训不到位。 企业未制定年度安全教育培训计划， 日常安全教育培 训流于形式， 未针对污水处理站安全操作规程和安全风险开展培 训， 员工对硫化氢等有毒有害气体的危害性认识不足；五是应急 演练实效性差。2023 年企业应急演练仅示范穿戴应急救援防护 装备， 未开展应急处置流程演练， 未对演练效果进行评估。 企业 员工在紧急情况下不能科学冷静的处置，导致受伤人数增加。 [13] 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条 发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其 依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款: …… （一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款； [14] 《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条 事故发生单位对一般事故负有责任的，依照下列规定处以罚 款：……（二）造成 1 人死亡，或者3 人以上6 人以下重伤，或者300 万元以上500 万元以下直接经济损失的， 处 50 万元以上70 万元以下的罚款；…… - 22 - （二） 源潭镇履行属地监管责任不到位。一是对安全生产工 作重视不足， 未落实由本级党委委员的政府领导分管安全生产工 作， 未推动企业落实安全生产主体责任。二是相关职能部门和监 管人员在安全生产工作中管理不严、 责任不实。 未深刻认识到在 特殊形势下加强安全生产工作的重要性， 落实节后复工复产和全 国两会等重要时段安全防范工作不到位。三是未深刻汲取、 反思 桐城“5·28”窒息 、怀宁“8.23”中毒和属地发生的“12·7”机械伤害 事故教训， 在举一反三、 查漏补缺做好安全风险防范工作上不严 实，没有采取断然有力措施，防范事故发生。 （三）对企业环保设施安全风险未辨识情况失察失管。一是 潜山市生态环境分局未有效督促、 指导皖源刷业开展环保设施运 行安全风险辨识评估和隐患排查治理；二是潜山市应急管理局未 有效督促指导企业查找安全管理制度、 安全教育培训、 安全风险 查找管控等方面存在的问题隐患；三是潜山市科技工业信息化局 未严格履行安全生产“三管三必须”要求和工作职责，督促指导规 上工业企业安全生产管理工作不到位；四是源潭镇环保设施运行 安全专项检查不深入， 仅聘请环保管家对该企业开展环保安全巡 查和隐患整改工作。 七、事故整改和防范措施 （一） 牢固树立安全发展理念， 坚决扛起安全政治责任。潜 山市、 源潭镇及有关监管部门要贯彻落实习近平总书记关于安全 生产重要论述和重要指示批示精神， 树牢安全发展理念， 强化“发 - 23 - 展决不能以牺牲人的生命为代价 ”的红线意识，以对事业负责、 对人民负责的态度， 切实担负起“促一方发展， 保一方平安”的政 治责任；要进一步落实属地管理责任、部门监管责任和 “三管三 必须”要求，层层压实各级安全监管责任、企业主体责任，形成 安全生产齐抓共管的良好局面； 要严格落实 《党政领导干部安全 生产责任制规定》 ， 进一步夯实各级党委、 政府安全生产领导责 任； 要以安全生产治本攻坚三年行动为抓手， 强化统筹协调， 强 化责任意识， 紧盯重点任务， 防范化解重大风险， 治理重大事故 隐患，推进安全生产形势趋稳向好发展。 （二） 深刻反思事故原因， 全面开展隐患排查治理。潜山市、 源潭镇及有关监管部门要提升安全生产风险治理的能力， 深刻汲 取事故教训， 深挖细究问题根源， 系统查找原因，对暴露出的突 出问题和薄弱环节， 有针对性地采取措施， 坚决防范各类生产安 全事故；要推动落实全市、 全镇上下、 各部门深入开展事故案例警 示教育， 切实做到以案为鉴、 举一反三， 坚决消除思想认识上的不 足、 风险防范上的短板和监督管理上的盲区；要对照 《关于加强重 点行业企业环保设施运行安全风险管控的通知》 要求， 健全应急 管理、 生态环境等部门信息沟通和联合执法机制， 持续巩固深化 环保设施运行安全风险管控排查治理， 重点督促、 指导企业加强 对环保设施运行及停用时存在安全风险的查找和管控， 强化整治 实效； 要加强重大活动、 重要会议、 节假日和复工复产等时段的 - 24 - 督导检查力度， 严肃查处企业违法违规行为， 确保安全生产形势 稳定。 （三） 补齐安全生产短板， 严格落实企业主体责任。皖源刷 业要深刻汲取事故教训， 针对此次事故暴露出来的问题， 举一反 三， 认真反思， 全面查找管控安全风险， 彻底排查治理事故隐患； 要严格落实企业主体责任， 结合企业实际建立健全并落实安全管 理制度和岗位安全操作规程， 制定并落实主要负责人和各岗位全 员安全生产责任制； 要依法依规设置安全管理人员， 明确安全管 理职责， 提高安全管理能力； 要建立并实施安全风险分级管控和 隐患排查治理双重预防工作机制， 严密排查并消除环保设施、 储 存使用危险化学品、 有限空间等重点领域存在的安全风险和事故 隐患， 特别要加强辨识停产期间及复工复产可能产生的安全风险， 针对性制定有效的管控措施； 要强化安全教育培训， 提高从业人 员的安全意识和风险辨识能力， 坚决杜绝“三违”行为； 要组织制 定本单位的生产安全事故应急预案和现场处置方案， 并定期开展 演练，配齐应急救援装备，切实增强突发情况应急处置能力。 （四） 全面开展安全教育培训， 营造良好宣传氛围。属地政 府及相关行业主管部门要围绕“人人讲安全，个个会应急”主题主 线， 持续加强安全生产重点领域安全教育专题培训， 督促企业严 格落实“三级”培训和全员安全教育培训制度，定期对污水处理站 等重要岗位人员的理论知识和安全操作技能进行培训， 切实提升 从业人员安全风险意识、 风险识别和应急处置能力； 要充分运用 - 25 - 各类宣传阵地、 创新宣传方式， 营造浓厚的安全宣传氛围；督促 企业建立班前晨会制度， 开展岗位操作安全提醒和安全知识、 安 全防范等宣传教育培训，引导员工形成作业前思考“三分钟”习惯， 不安全不作业；要运用媒体曝光 重点违法行为和典型事故案例， 努力形成全社会参与、齐抓共管、群防群治的良好局面。