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    近日，安庆市人民政府批复《怀宁县安徽永利纸业有限公司“8·23”一般中毒事故调查报告》，现全文予以公布。 怀宁县安徽永利纸业有限公司“8·23”一般 中毒事故调查报告           2023年8月23日上午11时5分许，怀宁县安徽永利纸业有限公司造纸车间在进行复产准备过程中发生一起中毒事故，造成2人死亡，1人受伤，直接经济损失约419.4万元。 依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》等法律法规的规定，经安庆市人民政府授权，安庆市应急管理局牵头成立了市政府怀宁县安徽永利纸业有限公司“8·23”中毒事故调查组（以下简称“事故调查组”），由市应急管理局分管负责同志任组长，市纪委监委、市应急局、市经信局、市总工会、市公安局、市人社局、怀宁县人民政府派员参加，全面负责事故调查工作，同时选派了相关专业领域专家参与事故调查。 事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，先后调阅了相关单位的大量资料，对相关人员进行调查询问，通过现场勘验、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，分析了事故暴露出的问题和教训，提出了防范措施建议。 事故调查组认定：怀宁县安徽永利纸业有限公司“8·23”中毒事故是一起因作业人员安全意识淡薄、违规作业、盲目施救，企业主体责任不落实，安全监管不到位而导致的一般生产安全责任事故。 一、基本情况 （一）事故企业情况 安徽永利纸业有限公司（以下简称“永利纸业”），企业统一社会信用代码：91340822MA2W2H7YX0；法定代表人：何某言；类型：有限责任公司；成立日期：2020年8月3日；注册资本：壹仟万元整；营业期限：长期；登记机关：怀宁县市场监督管理局；住所：安徽省安庆市怀宁县三桥镇中联村张塘组；经营范围：纱管纸生产、销售。 （二）事故发生单位安全管理情况 永利纸业未设置安全生产管理机构，由法定代表人、总经理何某言直接负责安全管理，并任命1名安全员（谢某生）。公司制定了《安全生产责任制管理制度》，但未明确各岗位安全生产职责，制定了《安全教育培训制度》《有限空间作业安全管理制度》,但安全教育培训流于形式，员工对有限空间场所存在的危险性认知不足，不了解其存在的安全风险；有限空间作业管理失管失控，清理冲浆池过程中未按照有关规定办理有限空间作业审批手续；编制了《有限空间作业事故专项应急预案》，但在事故发生时未严格实施。 （三）事故发生经过 因环保问题整改需要，永利纸业于2023年8月1日停产进行气味收集改造，8月23日上午公司组织员工进行复工复产前的准备工作。上午7时许，造纸车间甲班员工进入车间进行复工复产准备（给毛布浇水，检查设备设施等）；11时许，操作工梅某春在和车间主任赵某苏进行工作交流后，在未做好安全防护的情况下进入冲浆池作业，随后倒在池中；赵某苏发现后立即呼救，操作工李某辉听到呼救后进入池中尝试将梅某春拉上来，未能成功，同时感觉身体不适，赵某苏立即通过安全绳将其拉出冲浆池，上来后李某辉陷入昏迷，电工祝某勋对其实施急救后清醒过来；随后操作工王某刚、王某圣先后进入冲浆池救人，均倒在池中。 11时10分许，公司总经理何某言接到事故通知后赶到事故现场，随后公司安全员谢某生携带正压式空气呼吸器到达现场，机修工汪某革佩戴正压式空气呼吸器进入冲浆池，先后将王某圣、王某刚、梅某春救出；11时26分许，120救护车抵达现场，对3名伤者进行心肺复苏并紧急送往医院抢救，当日13时6分许王某圣在潜山市市立医院抢救无效死亡，14时4分许梅某春在怀宁县人民医院抢救无效死亡，王某刚被送往安庆市第一人民医院救治，并于当日转至安徽医科大学第一附属医院继续救治，于9月13日康复出院。 （四）事故现场情况 1.事故发生地点 事故发生地点位于永利纸业造纸车间K压工序的冲浆池内。 图1：厂界范围及事故点示意图（  为事故发生地造纸车间） 图2：造纸车间K压工序全貌图 2.涉事设备勘查 造纸车间K压工序的冲浆池为独立的一个池体，池顶部为6.6m×3.8m的敞开口，事故发生时未生产，池内残存约0.2m深的浆料。如下图所示： 图3：事故点冲浆池现场照片 3.检验鉴定情况 8月23日19时25分至20时27分，事故调查组聘请安徽瑞祥安全环保咨询有限公司对冲浆池进行气体初步检测，检测结果为冲浆池液面以上硫化氢含量为0.82-2.12㎎/m³。 4.技术分析情况 停用的冲浆池内浆料主要为纸浆料，残存的浆料长期未流动，内部产生硫化氢等有毒有害气体，当作业人员进入冲浆池搅动浆料时，造成有毒有害气体逸散，导致中毒。 调查笔录显示，事故伤亡人员及救援人员均不同程度出现头晕、昏厥等症状，符合硫化氢等有毒有害气体中毒的症状表现。分析认为，冲浆池属于有限空间场所，作业及救援人员未经批准，未采取防护措施进入池内，吸入硫化氢等有毒有害气体是该起事故的直接致死原因。 （五）人员伤亡和直接经济损失情况 1.人员伤亡情况 本次事故共造成2人死亡，1人受伤，伤亡人员信息如下： 1.梅某春，男，45岁，户籍地：太湖县城西乡凉亭村，身份证号码：340825********0818，永利纸业造纸车间操作工，在事故中死亡。 2.王某圣，男，57岁，户籍地：宜秀区白泽湖乡光明村，身份证号码：340811********4938，永利纸业造纸车间操作工，在事故中死亡。 3.王某刚，男，58岁，户籍地：宜秀区白泽湖乡光明村，身份证号码：340811********4912，永利纸业造纸车间操作工，在事故中受伤。 2.直接经济损失情况 按照《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-86）统计，事故造成直接经济损失约419.4万元。 （六）天气情况 查询《怀宁县历史天气记录》，2023年8月23日怀宁县三桥镇天气晴，最高气温33℃，最低气温22℃，东北风3级。 二、事故应急处置和应急评估情况 （一）事故信息接报及响应情况 8月23日上午11时许，三桥镇人民政府镇长、分管副镇长、怀宁县生态环境局执法大队长及永利纸业总经理何某言正在公司会议室座谈环保整改事宜，11时10分许，何某言接到事故信息并报告在场人员，11时17分许，三桥镇分管副镇长电话向三桥镇党委主要负责同志报告，11时37分许，三桥镇党委主要负责同志先后电话向怀宁县应急局、怀宁县党委主要负责同志、县政府主要负责同志报告，12时50分许，怀宁县应急局将事故信息报送至安庆市应急局，13时18分许，安庆市应急局将事故信息报送至省应急厅和市委、市政府值班室。安庆市应急局主要负责同志、怀宁县人民政府分管负责同志、县应急局主要负责同志在接到事故报告后均第一时间赶到事故现场指导应急救援工作。 （二）事故现场应急处置情况 11时10分许，公司总经理何某言组织人员佩戴正压式空气呼吸器进入冲浆池，先后将王某圣、王某刚、梅某春救出；11时17分许，三桥镇镇长拨打120急救中心电话；11时26分许，120救护车抵达现场，对3名伤者进行心肺复苏并紧急送往医院抢救。 （三）医疗救治和善后情况 13时6分许王某圣在潜山市市立医院抢救无效死亡，14时4分许梅某春在怀宁县人民医院抢救无效死亡，王某刚被送往安庆市第一人民医院救治，并于当日转至安徽医科大学第一附属医院继续救治，于9月13日康复出院。事故发生后，怀宁县和三桥镇及时成立事故应急处置领导小组，统筹做好应急善后各项工作。8月25日，两名死者家属签订了善后协议和谅解书。 （四）事故应急处置评估 事故发生后，地方政府及相关部门应急救援行动迅速，报送信息规范，应急处置及时，现场管理有效，善后处置和舆情管控得当，没有造成不良社会影响和负面舆情。 三、事故原因分析 （一）直接原因 经调查认定，该起事故的直接原因是：事发当天永利纸业造纸车间冲浆池内的剩余浆料中硫化氢含量超标，操作工梅某春违反有限空间作业安全管理规定，进入冲浆池中进行清理作业，造成中毒，操作工王某圣、王某刚未做好个体防护相继冒险进入冲浆池中施救，导致事故伤亡扩大。 （二）间接原因 1.涉事企业安全管理不到位。永利纸业车间现场安全管理混乱，有限空间作业未遵守“先通风、再检测、后作业，通风、检测不合格严禁作业”的规定，《有限空间作业安全管理制度》形同虚设；未对员工开展有效的有限空间作业安全教育培训，导致员工安全意识淡薄，违规冒险作业、盲目施救。 2.主管部门行业监管不到位。怀宁县应急部门对近期有限空间作业安全事故汲取教训不够充分，对永利纸业的安全监管缺失，对企业违规进行有限空间作业的行为监督检查不到位，未有效督促企业开展全覆盖的有限空间作业安全培训，怀宁县科经信部门未对永利纸业开展有效的安全指导，对企业有限空间作业安全提醒不到位，企业事故隐患没有及时消除。 3.乡镇政府属地监管不到位。三桥镇政府聘请了第三方对永利纸业进行安全检查，并将永利纸业有限空间纳入台账管理，但安全检查过于依赖第三方，没有严格督促企业整改到位，对永利纸业违规进行有限空间作业等突出问题未能及时发现并采取措施，没有督促企业严格落实有限空间作业规范要求，安全宣传教育未取得实效。 四、有关责任单位存在的主要问题 （一）事故企业 永利纸业公司安全生产主体责任不落实，安全管理混乱，安全生产责任制不健全；未对员工进行有效的安全教育和培训，致使员工不能熟悉掌握有限空间安全操作规程，不能在事故发生时采取科学有效的应急处理措施；未建立健全风险分级管控和事故隐患排查治理制度，没有及时发现并消除有限空间作业事故隐患；有限空间作业安全管理失管失控，未严格遵守“先通风、再检测、后作业”的原则，违反了《安徽省有限空间作业安全管理与监督暂行规定》的有关要求。 （二）有关监管部门 1.怀宁县应急局。中共怀宁县委办公室怀宁县人民政府办公室关于印发《怀宁县应急管理局职能配置、内设机构和人员编制规定》的通知（办〔2019〕22号）明确：负责监督管理全县工矿商贸行业企业安全生产工作。对永利纸业违规进行有限空间作业的行为监督检查不到位，未有效督促企业开展全覆盖的有限空间作业安全培训。 2.怀宁县科经信局。中共怀宁县委办公室怀宁县人民政府办公室关于印发《怀宁县科技经济信息化局职能配置、内设机构和人员编制规定》的通知（办〔2019〕13号）明确：督促指导工业和信息化领域企业安全生产管理。督促指导永利纸业排查有限空间事故风险不到位。     3.三桥镇安全办。对辖区内企业的安全生产工作督促协调不够，未有效督促永利纸业及时消除违规进行有限空间作业的事故隐患。 （三）地方党委政府 1.三桥镇党委。对安全生产工作统筹领导力度不够，履行安全生产“党政同责、一岗双责”不到位。 2.三桥镇人民政府。未能统筹好发展和安全，督促推动永利纸业履行安全生产主体责任不到位。 五、责任认定和处理建议 （一）免予追究刑责人员 1.梅某春，永利纸业造纸车间操作工，在进入冲浆池进行清理作业时，未遵守有限空间作业有关规定，违规作业，对事故的发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议免予追究刑事责任。 （二）对有关公职人员的处理建议 对于在事故调查过程中发现的地方政府及有关部门的公职人员履职方面的问题线索及相关材料已移交纪委监委机关，对相关单位和人员依规依纪依法进行问责处理. （三）建议行政处罚人员 1.何某言，安徽永利纸业有限公司法定代表人、总经理，企业安全生产第一责任人，未有效组织实施有限空间作业安全操作规程和教育培训，未有效督促、检查本单位的安全生产工作，消除有限空间事故隐患，违反了《安全生产法》第二十一条第二、三、五项规定，对事故负有直接管理责任,建议依据《安全生产法》第九十五条第一项规定，由怀宁县应急管理局对其处以上一年年收入40%的罚款。 2.谢某生，安徽永利纸业有限公司安全管理员，未及时排查出公司的有限空间事故隐患，未及时制止和纠正员工违反有限空间作业安全管理规定的行为，违反了《安全生产法》第二十五条第五、六项规定，对事故负有直接管理责任,建议依据《安全生产法》第九十六条规定，由怀宁县应急管理局对其处以上一年年收入30%的罚款。 3.赵某苏，永利纸业造纸车间主任，对作业现场的安全管理不到位，未及时制止和纠正员工违反有限空间作业安全管理规定的行为，违反了《安全生产法》第二十五条第六项规定，对事故负有直接管理责任,建议依据《安全生产法》第九十六条规定，由怀宁县应急管理局对其处以上一年年收入30%的罚款。    （四）对属地及相关监管部门的处理建议 1.怀宁县应急局，对事故发生负有监管责任，建议其向怀宁县人民政府作出深刻的书面检查。 2.怀宁县科经信局，对事故发生负有监管责任，建议其向怀宁县人民政府作出深刻的书面检查。 3.三桥镇党委，对事故发生负有领导责任，建议其向怀宁县委作出深刻的书面检查。 4.三桥镇人民政府，对事故发生负有监管责任，建议其向怀宁县人民政府作出深刻的书面检查。     5.三桥镇安全办，对事故发生负有监管责任，建议其向怀宁县安委办作出深刻的书面检查。    （五）对涉事企业的处理建议 1.安徽永利纸业有限公司，违反了《安全生产法》第二十八条第一款和第四十一条第二款规定，对事故负有管理责任，建议依据《安全生产法》第一百一十四条第一款第一项规定，由怀宁县应急管理局对其处以65万元罚款。 六、事故主要教训 （一）汲取教训不深刻 怀宁县相关行业主管部门和属地政府未认真汲取今年来马鞍山市“3·10”和桐城市“5·28”等有限空间事故教训，在举一反三防控类似事故风险和落实事故防范措施方面一定程度上存在松懈思想和侥幸心理，没有拧紧责任链条，没有将事故教训转化为防风险、除隐患、保安全的实际行动，导致有限空间事故重复发生。 （二）责任压实不到位 三桥镇组织开展了有限空间风险点排查，将永利纸业纳入有限空间台账管理，对永利纸业进行安全检查时也指出了企业存在的有限空间风险和问题，但安全检查过于依赖第三方，没有督促企业举一反三落实风险防控措施，隐患整改不深入不彻底，推动永利纸业落实安全生产主体责任不力，属地安全监管“最后一米”尚未打通。 （三）监管执法不严格 怀宁县应急局摸排的工贸企业有限空间调查统计表显示，永利纸业共存在39处有限空间，但今年以来尤其是马鞍山市“3·10”和桐城市“5·28”等有限空间事故发生后，怀宁县应急局未对永利纸业进行针对性的有限空间安全检查，对该企业存在的有限空间作业不规范情况失管失察。怀宁县科经信局未严格履行安全生产“三管三必须”要求，未及时发现永利纸业存在的有限空间作业风险并督促企业加强防范，督促指导企业安全生产工作存在盲区和漏洞。 （四）教育培训不彻底 永利纸业安全生产岗位责任制不健全，现场安全管理混乱，有限空间安全风险防范措施落实不到位，有限空间安全教育培训流于形式，致使员工在未履行有限空间作业审批手续且未通风、未检测、未做好个人防护的情况下，擅自进入冲浆池内进行清理作业导致事故发生。一人遇险后，现场人员未严格执行公司生产安全事故应急预案，相继进入冲浆池盲目施救，导致事故后果扩大。 七、事故整改和防范措施 （一）深刻汲取教训，提高政治站位 怀宁县、三桥镇要认真贯彻落实习近平总书记关于安全生产的系列重要指示批示精神，切实提高政治站位，强化底线思维，统筹发展和安全。要强化安全生产责任落实，将党委和政府领导责任、部门监管责任、企业主体责任进一步压实压细。要认真剖析有限空间作业事故反复发生的原因，深挖细究问题根源，推动全县、全镇上下、各地各部门深入开展事故警示教育，切实做到以案为鉴、举一反三，坚持以大概率思维防范小概率事件，坚决防范类似事故再次发生。 （二）严格监管执法，消除事故隐患 安庆市、怀宁县相关行业主管部门要以重大事故隐患专项排查整治2023行动为抓手，持续推进重大安全隐患大起底、大排查、大整改。要严格按照《安徽省有限空间作业安全管理与监督暂行规定》和市安委会印发的《全市工贸企业有限空间安全专项整治提升行动工作方案》要求，开展有限空间安全专项整治督查督导和专项执法，对存在明显排查疏漏或发现重大事故隐患隐瞒不报、不改，以及违反“九不准”要求的企业，依法依规严厉查处。 （三）全面闭环整改，落实主体责任 安徽永利纸业有限公司要举一反三，针对此次事故暴露出的问题全面自查自纠，将企业安全生产主体责任落到实处；要按照《安全生产法》和《安徽省有限空间作业安全管理与监督暂行规定》等有关要求，建立健全本单位安全生产责任制，明确企业主要负责人、安全管理人员及现场操作人员的安全职责；要强化有限空间作业安全管理，严格执行有限空间作业安全操作规程，落实危险作业审批流程，将事故风险降到最低；要常态化开展事故风险隐患排查治理，坚决消除安全盲区和漏洞；要加强停产期间的安全管理，严格落实停产、复产安全保障措施；要组织制定本单位的生产安全事故应急预案并定期开展演练，切实增强突发情况应急处置能力。 （四）强化宣传教育，营造安全氛围 属地政府及相关行业主管部门要加大有限空间作业安全培训力度，广泛开展有限空间作业安全专题培训，使相关单位和从业人员清楚有限空间作业风险辨识、作业规程和应急处置要求。要结合正在开展的有限空间安全宣传活动，通过短信、微信、网站、报纸、电视、应急广播等各种媒体，开展事故警示教育，普及有限空间等危险作业安全常识和科学施救知识，做到“ 一厂出事故，万厂受教育”，形成人人自觉遵章守纪、按章作业的良好氛围，以实际行动促进全市安全生产形势稳定好转。