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青阳蓉城南京就来装饰工程有限公司“7·15”一般高处坠落事故调查报告 青阳县政府事故调查组 2024年8月 2024年7月15日16:55许，明发阳光青城1号地块17#楼非机动车坡道钢结构雨棚安装作业时发生1起高处坠落事故，造成1人死亡。直接经济损失约为225万元。 事故发生后，县委、县政府高度重视，主要领导、分管领导分别要求积极做好善后处置工作，尽快查明事故原因，厘清责任，举一反三，全面排查化解各类风险隐患。 根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等规定，7月18日，青阳县政府成立了由青阳县应急局牵头的事故调查组。组长由青阳县应急管理局主要负责人担任，青阳县公安局、青阳县人力资源和社会保障局、青阳县住房和城乡建设局、青阳县总工会、青阳县应急管理局、蓉城镇人民政府等单位有关工作人员任成员，同时邀请青阳县纪委监委、青阳县人民检察院派员参加。 事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，通过现场勘查、资料调阅、人员问询等方式，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和事故相关单位及相关人员的责任，提出了对事故有关责任人员及责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施建议。 经调查认定，该起事故是一起因作业人员违章操作，未按规定佩戴劳动防护用品，造成的一般生产安全责任事故。 一、基本情况 （一）事故项目概况 1.明发阳光青城1号地块四期（6#、7#、8#、17#、18#楼） 由明发集团青阳城市开发有限公司开发建设，项目总建筑面积73760平方米，于2021年1月5日取得青阳县自然资源和规划局核发的6#、7#、8#楼建设工程规划许可证（建字第341723202100001号），于2021年8月30日取得17#、18#楼建设工程规划许可证（建字第341723202100041号），于2021年10月19日取得青阳县住房和城乡建设局核发的6#、7#、8#、17#、18#建筑工程施工许可证（编号341723202110190801）后开始施工。2024年7月11日明发集团青阳城市开发有限公司组织开展了6#、7#、8#、17#、18#楼单体竣工验收。 2.明发青阳阳光青城1号地块6-9#、15-18#楼坡道、疏散楼梯、采光井雨棚制作及安装工程 因业主反映住宅楼下非机动车坡道雨天湿滑，明发集团青阳城市开发有限公司为便于群众出行，决定为住宅楼下非机动车坡道加装钢结构雨棚。事故发生地为明发阳光青城一号地块17#楼下非机动车坡道，该住宅楼下坡道钢结构雨棚安装不在原规划和施工图设计文件内。 （二）事故相关单位概况 1.明发集团青阳城市开发有限公司，成立于2019年07月22日，法定代表人为黄*成，注册资本20202.02万元，公司类型为有限责任公司，统一社会信用代码为91341723MA2TXRLL6K，注册地位于池州市青阳县蓉城镇帝景国际花园一幢105铺。经营范围包括房地产开发与经营（国家禁止项目除外）、物业管理、自有房屋租赁、房地产信息咨询，百货零售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。 2.南京就来装饰工程有限公司，成立于2007年11月23日，法定代表人为姜*光，注册资本800万元，公司类型为有限责任公司，统一社会信用代码为913201116673733747，注册地位于南京市江北新区星火北路8号香溢紫郡花园07幢313室。经营范围包括许可项目：住宅室内装饰装修；建设工程施工；建设工程设计（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）；一般项目：金属结构制造；玻璃制造；门窗制造加工；园林绿化工程施工；土石方工程施工；劳务服务（不含劳务派遣）；建筑材料销售；建筑装饰材料销售；金属材料销售；金属制日用品制造；五金产品制造；金属门窗工程施工（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。 该公司具有建筑幕墙工程专业承包贰级资质，建筑业企业资质证书编号：D232526900，有效期至2027年6月13日；具备安全生产许可证，证书编号为（苏）JZ安许证字〔2024〕001828，有效期为2024年4月26日至2027年4月25日。其主要负责人姜*光具有建筑施工企业主要负责人安全生产考核合格证书，编号为苏建安A（2023）0026356，有效期为2023年11月23日至2026年8月15日。 （三）安全管理情况 1.明发集团青阳城市开发有限公司，该公司将明发青阳阳光青城1号地块6-9#、15-18#楼坡道、疏散楼梯、采光井雨棚制作及安装工程发包给符合资质的施工单位南京就来装饰工程有限公司，2023年9月18日签订施工合同。2024年7月12日通过工作联系单的方式要求施工单位在实施雨棚工程前，要认真做好安全技术交底及现场安全防护措施，加强过程监管，严格按照设计深化图纸进行施工。并在合同中明确“南京就来装饰工程有限公司负责施工人员的安全，必须严格按照安全操作程序及规范施工，承担由于自身安全措施不力造成人身财产损害事故的责任和因此造成的损失”。 2.南京就来装饰工程有限公司，该公司编制了专项施工方案和生产安全事故应急预案，但安全生产规章制度不健全，未建立健全全员安全生产责任制，未制定高处作业等操作规程；未对本项目设置安全管理机构，未配备安全生产管理人员；无安全教育培训、日常安全检查等安全管理记录；未与作业人员余*朋签订劳务合同。 （四）事故发生经过 7月14日下午，明发青阳阳光青城1号地块雨棚安装工程现场负责人杨*联系工人钟*，要求其安排联系几名工人7月15日去17#楼非机动车坡道安装雨棚玻璃。随后，钟*联系工友左*信，左*信联系其工友王*友，王*友又联系其工友余*朋。 7月15日7时许，左*信、王*友、余*朋到达施工现场开始钢结构雨棚顶部玻璃安装作业； 9时许，钟*来到施工现场查看，随后离开； 16时55分许，余*朋在安装玻璃时从雨棚顶跌落至非机动车坡道并滚落至坡道底部，左*信、王*友立即来到余*朋身边，发现余*朋躺倒在地已无意识，身旁跌落着安全帽，左*信立即拨打120并电话通知钟*； 17时07分，120救护车到达现场将余*朋送往青阳县人民医院抢救； 18时12分，青阳县人民医院确认余*朋死亡。 （五）事故现场情况 调查组经现场勘查，并结合事发时现场救援人员描述等信息综合分析：事故现场位于17#楼非机动车坡道钢结构雨棚安装工程施工现场，正在进行雨棚顶部玻璃安装。雨棚顶端与余*朋跌落处高度差为4.95米，事故发生时，余*朋未规范佩戴安全帽，未按规定佩戴安全绳。 （六）人员伤亡和直接经济损失情况 事故造成余*朋1人死亡。根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T6721）核定，直接经济损失约为225万元。 死者：余*朋，男，57岁，身份证号码：422126********5053，家庭住址：青阳县木镇镇。 （七）事故发生时天气情况 据青阳县气象局监测资料，7月15日16时至17时之间，青阳县城区天气为多云，最低气温32.3℃，最高气温32.7℃，最大风速为西北风0.8m/s。 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报情况 7月15日19时30分许，青阳县应急管理局接青阳县公安局警情通报，负责人迅速赶到事故现场进行初步勘查并了解情况。 7月15日20时50分许，青阳县应急管理局电话向池州市应急管理局和青阳县委、县政府报告事故情况。 7月15日21时30分，青阳县应急管理局以事故快报单、事故报告形式，分别向池州市应急管理局和青阳县委、县政府报告事故情况。 （二）事故现场应急处置情况 1.自救互救情况。事故发生后，现场施工人员左*信拨打120，王*友对余*朋对进行了胸部按压施救。17时07分救护车到达现场，将余*朋送往青阳县人民医院抢救。 2.政府及相关部门应急处置情况。事故接报后，青阳县住房和城乡建设局、青阳县应急管理局负责同志立即赶往事故现场，指导事故应急处置工作。县委、县政府主要领导、分管领导接报后分别要求积极做好应急处置工作 （三）医疗救治和善后情况 送达青阳县人民医院后，医务人员全力组织抢救，15日18时12分，余*朋经抢救无效死亡。17日，南京就来装饰工程有限公司与余*朋家属签订善后赔付协议。 （四）事故应急处置评估 事故调查组对事故应急处置评估认为：事故接报后，青阳县政府有关部门负责同志立即赶赴事故现场，迅速了解事故情况，全面分析研判可能发生的各类危害，科学做好应急处置工作，应急响应及时、组织指挥有效、善后处理平稳有序，未发生舆情事件。 三、事故原因分析 （一）直接原因分析 现场作业人员余*朋高处作业时未规范佩戴安全帽、未按规定佩戴安全绳等劳动防护用品，作业过程中失足坠落死亡。 （二）事故相关检验检测和鉴定情况 根据青阳县人民医院门诊病历显示，余*朋死亡原因为“高处坠致多发伤”。 （三）其他可能因素排除 经现场勘查、向知情人调查询问，无人为故意及天气因素影响可能。 （四）间接原因分析 南京就来装饰工程有限公司，未建立健全全员安全生产责任制，未制定高处作业等操作规程；未依法设置安全管理机构，未配备安全生产管理人员；未按规定落实员工安全生产教育培训；未及时发现并消除施工现场安全隐患；未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品。 青阳县住房和城乡建设局，建筑施工领域安全生产监管部门，对事故项目监督检查不力，督促施工单位落实安全生产主体责任不到位。 四、对有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）因在事故中死亡免予追究责任人员 余*朋，现场作业人员。安全意识淡薄，思想麻痹大意，高处作业时未规范佩戴安全帽、未按规定佩戴安全绳等劳动防护用品。对事故发生负有直接责任。因其已死亡，免予追究责任。 （二）建议给予行政处罚人员 姜*光，南京就来装饰工程有限公司主要负责人。未建立健全全员安全生产责任制，未制定高处作业等操作规程；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。对事故发生负领导责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一项、第二项、第三项、第五项之规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项、《生产安全事故罚款处罚规定》（应急管理部令第14号）第十九条第一项之规定，建议由青阳县应急管理局给予罚款的行政处罚。 （三）建议给予行政处罚单位 南京就来装饰工程有限公司，未依法设置安全管理机构，未配备安全生产管理人员；未按规定落实员工安全生产教育和培训；未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十四条、第二十八条、第四十一条第二款、第四十五条之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项、《生产安全事故罚款处罚规定》（应急管理部令第14号）第十四条第二项之规定，建议由青阳县应急管理局给予罚款的行政处罚。 （四）对有关工作人员的处理建议 张*，青阳县住房和城乡建设局工作人员，负责明发阳光青城1号地块四期（6#、7#、8#、17#、18#楼）项目建设监督工作，未有效督促企业落实安全生产主体责任，责成青阳县住房和城乡建设局党组按照有关规定予以处理。 （五）对有关部门的处理建议 青阳县住房和城乡建设局，建筑施工领域安全生产监管部门，责成青阳县住房和城乡建设局向青阳县政府作出书面深刻检查。 五、事故整改和防范措施 （一）南京就来装饰工程有限公司。要深刻汲取事故教训，设置安全管理机构或配备安全管理人员，认真落实安全生产教育培训。要加强现场安全管理，常态化开展安全生产隐患排查治理，及时发现并消除事故隐患。 （二）明发集团青阳城市开发有限公司。要深刻汲取事故教训，加强对其发包项目的安全管理，督促施工单位落实安全生产责任，深入开展隐患排查，及时发现并消除事故隐患。 （三）青阳县住房和城乡建设局。要深刻汲取事故教训，加强建筑施工领域安全监管，围绕“防高坠”等小切口开展专项整治，坚决遏制生产安全事故发生。要落实“案例教育法”，全面开展事故警示教育，全面提升建筑施工企业安全意识。