广德市誓节镇广德全诚新材料有限公司“5·21”一般淹溺事故调查报告
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— 1 — 广德市誓节镇广德全诚新材料有限公司 “5·21”一般淹溺事故调查报告 2025 年 5 月 21 日 10 时 30 分，位于安徽省广德市誓节镇开 发区科创路 12 号的广德全诚新材料有限公司发生一起淹溺事故， 导致 2 人死亡，直接经济损失 300 万元。 依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和 调查处理条例》（国务院令第 493 号）《安全生产违法行为行政 处罚办法》（原安监总局令第 15 号）《安徽省生产安全事故报 告和调查处理办法》（省政府令第 232 号）等有关法律法规规章， 5 月 21 日，广德市人民政府成立了广德全诚新材料有限公司 “5·21”淹溺事故调查组（以下简称“事故调查组”），事故调查 组由市应急局、誓节镇、公安局、总工会等单位人员组成，并邀 请市纪委监委派员参加。 事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效” 和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查询问、查阅资料等方 式，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情 况，认定了事故性质和事故相关企业及相关人员的责任，查清了 有关地方政府和相关部门在监管方面存在的问题，提出了对事故 有关责任人员及责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出 的突出问题，提出了事故防范和整改措施建议。 经调查认定，广德全诚新材料有限公司“5·21”淹溺事故 — 2 — 是一起因安全生产管理不到位，安全教育培训不到位、设备设施 防护不到位，员工安全意识淡薄、违章作业造成 2 人死亡的一般 生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故发生单位基本情况。 1.广德全诚新材料有限公司（以下简称全诚公司），事故发 生单位。成立于 2021 年 2 月 1 日，登记地址为安徽省宣城市广 德经济开发区西区科创路 12 号，注册资本壹仟万圆整，法定代 表人张**，统一社会信用代码 91341822MA2WN3AG8K(1-1)。公 司经营范围：一般项目：塑料制品制造；塑料制品销售；合成材 料制造（不含危险化学品）；合成材料销售；国内贸易代理；人 工智能基础资源与技术平台；进出口代理；再生资源回收（除生 产性废旧金属）；再生资源加工；再生资源销售；资源再生利用 技术研发；信息技术杏询服务；技术服务、技术开发、技术咨询、 技术交流、技术转让、技术推厂（除许可业务外，可自主依法经 营法律法规非禁止或限制的项目）。 全诚公司为招商引资企业，2023 年投产，主营业务为生产销 售塑料颗粒，2024 年总营业收入 8624.1 万元整，员工共 58 人， 依据《统计上大中小微型企业划分办法（2017）》划分为小型企 业。公司法定代表人张**兼任总经理，负责全面工作；陈*任生 产经理，负责公司生产计划统筹、生产流程优化、生产安全监督 等工作；冯*任车间主任，负责车间日常生产组织协调工作及安 — 3 — 全生产落实；杨**兼任安全员，负责公司安全生产管理工作。 （二）事故发生单位安全管理情况。 该公司法定代表人张**兼任总经理，负责全面工作，但实际 长期不在岗履职，日常生产及安全管理工作实际由生产经理陈*、 车间主任冯*、安全员杨**分别负责；全员安全生产责任制、安 全生产相关制度、操作规程均简单宽泛不具体；未制定 2025 年 度安全教育培训计划且未规范开展安全教育培训；2025 年仅 3 月 份开展了一次安全隐患排查，未见检查人签名、排查未涉及到污 水处理站区域。 （三）事故发生经过。 2025 年 5 月 21 日上午，全诚公司污水车间设备管理及巡检 人员杨**、王**上班后，按照日常工作惯例，对全自动污水处理 设备的运行情况开展巡检。9 时 30 分，杨**、王**巡检至回用水 池处，未采取防护措施踏上水池上方顶棚，检查处理近日发现的 破损处时，顶棚承受不住二人重量突然发生局部破裂，二人同时 落水后造成溺水。 2025 年 5 月 21 日上午，全诚公司安全员兼污水车间负责人 杨**带领光伏维保人员处理光伏断电问题，10 时 10 分，杨**手 机联系杨**来配电房协助工作，但杨**未接听，杨**随后从配电 房一路寻找到污水车间，发现该污水车间工位上没有人，随后去 循环水池的水泵处寻找。快到水泵处，发现回用水池上方的顶棚 有破裂大洞，随后发现池内有人，呼喊没有回应。杨**立即拨打 — 4 — 110、120 电话寻求救援后，电话报告总经理张**并在现场等候救 援人员。 （四）事故发生当天气象条件 根据广德市气象局提供相关资料：2025 年 5 月 21 日天气情 况：中雨转多云，温度 21 摄氏度到 30 摄氏度，西南风，风力 3-4 级。 （五）事故现场勘验情况 事故发生地点位于全诚公司北侧污水处理站的回用水池，该 水池是将车间内使用过的污水经过循环水处理系统（粗筛过滤、 调节、厌氧、好氧、二沉淀）处理后，储存回收利用水的水池。 循环水池最东侧为水处理设备棚，棚内安装了水泵、滚筛、压滤 机、气浮机等水处理设备，水泵下面为污泥池，污泥池往西分别 是调节池、厌氧池、好氧池、二沉池、回用水池、应急池，各池 全部由混凝土浇铸，下部有孔洞联通。 循环水池为东西长 99 米、南北宽 8 米的长方形区域，周边 全部安装了护栏并进行了有限空间辨识和危险告知，设计池深 5 米，日常工作水深 3 米，池壁光滑垂直，水池内设备为全自动化 设备，无需人员进入操作和维修。污水处理站北侧沿池边往西设 置有一条 1.0 米宽的走道平台，周边设置高 1.05 米防护栏，事故 发生时巡检出入口护栏门上无锁。 — 5 — 勘验图 1 循环水池上方全部用复合树脂材质搭建的拱形顶棚，其中事 故发生地点为回用水池，该池上方顶棚靠东侧约有 1/3 部分坍塌 脱落。 — 6 — 勘验图 2 事故发生地点为回用水池北侧防护栏检修门处，事发生时回 用水池与二沉淀池交界处防护栏检修门上无锁，处于打开状态， 全诚公司两名巡检人员杨**、王**在此处意外坠入回用水池导致 溺水死亡。 — 7 — 事故地点采集图 （六）人员伤亡和直接经济损失情况。 事故造成全诚公司 2 名工人死亡，根据按照《企业职工伤亡 事故经济损失统计标准》（GB6721）统计，本次事故共造成直接 经济损失为 300 万元。 二、事故应急处置及善后情况 2025 年 5 月 21 日上午 10 时 10 分，全诚公司安全员杨**发 现 2 名工人落水后，立即拨打 110、120 电话寻求救援后，电话报 告总经理张**并在现场等候救援人员。10 时 40 分，杨**向誓节 镇安全生产与环境保护办公室主任兼综合行政执法大队副大队 长李**报告。10 时 40 分，消防员抵达现场并开展救援，12 时两 — 8 — 名落水人员先后被救起并由 120 救护车送往医院抢救。 11 时，誓节镇人民政府相关人员到达事故现场，询问了事故 处置及救援情况，要求企业封锁警戒事故现场和全力抢救受伤人 员，随后按照规定上报了事故情况。广德市应急管理局接报后立 即派员赴事故现场指导救援。 张**从浙江省杭州市赶往全诚公司，当天下午 14 时抵达事 故现场。 杨**伤势过重当天死亡，2025 年 5 月 21 日，全诚公司与杨 **亲属达成死亡赔偿协议。5 月 24 日下午 3 时，伤者王**抢救无 效死亡，2025 年 5 月 24 日晚，全诚公司与王**亲属达成死亡赔 偿协议。 事故发生后，誓节镇人民政府积极协调相关方依法依规表达 诉求，充分安抚死者家属，指导责任单位主动履行赔偿责任，事 故发生后未出现社会舆情，社会面平稳有序。 三、事故原因分析 （一）直接原因。 1、杨**、王**安全防范意识差，对污水处理站危险性认识 不足，在巡检循环水池顶棚破损处时，违规冒险踏上顶棚进行检 查处理，因顶棚未能承受住重量而发生破裂，导致 2 人坠入水池 并溺亡。 2、企业未认真落实安全生产主体责任，未落实隐患排查治 理工作机制，未及时消除循环水池顶棚破损的安全隐患。 — 9 — （二）间接原因。 1、全诚公司主要负责人长期不在岗履职，全员安全生产责 任制简单且未明确到相关具体岗位，未制定污水处理站岗位操作 规程；安全员、生产经理等未认真履行安全管理职责，未按规定 开展隐患排查治理，未及时消除污水处理站周边事故隐患，污水 处理池池高水深，池壁光滑垂直，不利于落水者自救；职工安全 教育培训不到位，岗位风险认识不足；未制定有效的生产安全事 故应急预案。 2、属地安全监管部门对全诚公司主要负责人长期不在岗履 职、职工安全教育培训不到位等情况失察失管。 四、有关责任单位存在的主要问题 （一）全诚公司。事故发生单位，主要存在：1.全诚公司主 要负责人长期不在岗履职，也未授权委托他人履行其安全生产管 理职责；2.安全管理体系未有效运行，生产、安全部门均未有效 履行安全管理职责；3.对员工安全生产教育培训不到位，2025 年 未制定安全教育培训计划，截至事故发生时，仅对 17 名员工进 行了培训；4.未按规定开展隐患排查治理，隐患排查记录流于形 式，检查记录未见主要负责人及相关人员签字，未见对污水处理 站进行安全检查，未及时消除污水处理站周边事故隐患；5.安全 生产相关制度均未经主要负责人审核签发，安全管理制度简单， 操作规程宽泛不具体，未制定生产安全事故综合应急预案，未制 定淹溺事故专项应急预案和生产安全事故现场处置方案。不符合 — 10 — 《中华人民共和国安全生产法》第二十二条1、第四十一条第二款 2、第八十一条3的规定。 （二）誓节镇综合行政执法大队。事故发生所在地属地安全 监管部门，2024 年监督检查事故企业时，对事故企业主要负责人 长期不在岗履职、安全生产管理混乱、未按规定开展隐患排查治 理等问题未能有效排查和督促整改。 （三）市经开区西区管委会办公室。事故发生企业所在园区 管理部门，负责西区经开区日常事务，西区管委会办公室负责领 导应主持全面工作，但实际仅侧重招商引资和项目服务，未能协 调相关部门落实园区内安全生产监管工作的有效落实。 五、对有关责任人员及责任单位处理建议 （一）因在事故中死亡不予追究责任人员（2 人） 死者杨**、王**安全防范意识差，对污水处理站危险性认识 不足，违规进入存在隐患且未整改的危险区域并冒险作业导致事 故发生，对该起事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡， 建议不予追究责任。 （二）对事故责任单位的行政处罚建议（1 家） 全诚公司。安全生产主体责任未落实，主要负责人长期不在 1 《中华人民共和国安全生产法》第二十二条：生产经营单位的全员安全生产责任制应当明确各岗位的责任人员、 责任范围和考核标准等内容。生产经营单位应当建立相应的机制，加强对全员安全生产责任制落实情况的监督考核， 保证全员安全生产责任制的落实。 2 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治 理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。 3《中华人民共和国安全生产法》第八十一条: 生产经营单位应当制定本单位生产安全事故应急救援预案，与所在地 县级以上地方人民政府组织制定的生产安全事故应急救援预案相衔接，并定期组织演练。 — 11 — 岗履职；安全生产相关制度不完善，无操作性；未按规定开展安 全教育培训；未制定生产安全事故应急预案；未按规定开展隐患 排查治理，未及时消除污水处理站周边事故隐患。涉嫌违反《中 华人民共和国安全生产法》第二十二条4、第四十一条第二款5、 第八十一条6的有关规定，建议由市应急管理局依法给予行政处罚。 （三）对事故有关责任人员的行政处罚建议（4 人） 1.张**，男，群众，全诚公司法定代表人、总经理、股东， 负责公司全面工作。长期不在岗履职，未认真履行主要负责人安 全生产管理职责，未组织建立全员安全生产责任制、安全生产规 章制度、岗位操作规程，未组织制定并实施本单位安全生产教育 和培训计划，未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援 预案，未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重 预防工作机制，对事故发生负有主要领导责任，涉嫌违反《中华 人民共和国安全生产法》第二十一条第一项7、第二项8、第三项9、 第五项10、第六项11的有关规定，建议由市应急管理局依法给予行 政处罚。 4 《中华人民共和国安全生产法》第二十二条：生产经营单位的全员安全生产责任制应当明确各岗位的责任人员、 责任范围和考核标准等内容。生产经营单位应当建立相应的机制，加强对全员安全生产责任制落实情况的监督考核， 保证全员安全生产责任制的落实。 5 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治 理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。 6 《中华人民共和国安全生产法》第八十一条：生产经营单位应当制定本单位生产安全事故应急救援预案，与所在 地县级以上地方人民政府组织制定的生产安全事故应急救援预案相衔接，并定期组织演练。 7 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一项：建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产 标准化建设。 8 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二项：组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程。 9 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第三项：组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划。 10 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项：组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防 工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。 11 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第六项：组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案。 — 12 — 2.陈*，男，群众，全诚公司生产经理，负责公司生产计划统 筹、生产流程优化、生产安全监督、设备管理维护、生产成本管 控及生产团队建设等工作。未依法履行安全管理职责，未落实公 司内部任命文件明确的职责，未对关键风险点开展风险辨识和隐 患排查，未针对关键岗位组织开展一线员工安全教育培训，对事 故发生负有重要领导责任，涉嫌违反《中华人民共和国安全生产 法》第五条12的有关规定，建议由市应急管理局依法给予行政处 罚。 3.杨**，男，群众，全诚公司安全员及污水处理车间负责人， 负责公司日常生产与安全管理工作。未依法履行安全管理职责， 未按规定实施隐患排查治理，未及时消除污水处理站周边事故隐 患，未组织制定本单位安全生产教育培训计划，员工安全生产教 育培训不到位，对事故发生负有管理责任，涉嫌违反《中华人民 共和国安全生产法》第五条13、第二十五条第二项14、第三项15、 第五项16、第七项17的有关规定，建议由市应急管理局依法给予行 政处罚。 4.冯*，男，群众，全诚公司车间主任，负责车间日常生产组 12 《中华人民共和国安全生产法》第五条：生产经营单位的主要负责人是本单位安全生产第一责任人，对本单位的 安全生产工作全面负责。其他负责人对职责范围内的安全生产工作负责。 13 《中华人民共和国安全生产法》第五条：生产经营单位的主要负责人是本单位安全生产第一责任人，对本单位的 安全生产工作全面负责。其他负责人对职责范围内的安全生产工作负责。 14 《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第二项：组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生 产教育和培训情况。 15 《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第三项：组织开展危险源辨识和评估，督促落实本单位重大危险源的 安全管理措施。 16 《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五项：检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患， 提出改进安全生产管理的建议。 17 《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第七项：督促落实本单位安全生产整改措施。 — 13 — 织与协调工作，具体包括生产任务分配、车间现场管理、安全生 产落实、设备日常维护等。未依法履行安全管理职责，未落实公 司内部任命文件明确的职责，未对生产各环节开展全面的安全风 险辨识和隐患排查，未针对关键岗位组织开展安全教育培训，对 事故发生负有管理责任，涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》 第五条18的有关规定，建议由市应急管理局依法给予行政处罚。 （四）对有关公职人员的处理建议（3 人） 1.张*，男，中共党员，誓节镇人民政府副镇长。2023 年 10 月至 2025 年 5 月协助分管、2025 年 5 月代管市经开区西区管委 会服务中心（2024 年 8 月机构改革后更名为“市经开区西区管委 会办公室”），对西区管委会办公室未有效协调安全生产工作失 管失察，对事故发生负有领导责任，建议给予谈话提醒处理。 2.李**，男，中共党员，誓节镇安全生产与环境保护办公室 主任兼综合行政执法大队副大队长，负责辖区内安全生产和环保 监管工作，对于事故企业主要负责人长期不在岗履职、未落实安 全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制等问题失察 失管，对事故发生负有监管责任，建议给予责令书面检查处理。 3.吴**，男，中共党员，誓节镇综合行政执法大队一中队副 队长，具体实施辖区内安全生产监管工作，对于事故企业安全生 产管理混乱、相关责任人员履职不到位、未认真落实隐患排查治 18 《中华人民共和国安全生产法》第五条：生产经营单位的主要负责人是本单位安全生产第一责任人，对本单位的 安全生产工作全面负责。其他负责人对职责范围内的安全生产工作负责。 — 14 — 理等问题监督检查和督促整改不到位，对事故发生负有监管责 任，建议给予责令书面检查处理。 （五）对有关单位和部门的处理建议（2 家） 1.誓节镇综合行政执法大队，作为辖区安全生产监管执法部 门，负责辖区内安全生产综合监管及事故企业的实际监管，对于 事故企业主要负责人长期不在岗履职、未落实安全风险分级管控 和隐患排查治理双重预防工作机制等问题失察失管，建议责成其 向誓节镇人民政府作出深刻书面检查。 2.西区管委会办公室，作为市经开区西区企业管理服务部门， 负责经开区西区日常管理事务，未能按照三定方案明确的职责， 未能掌握事故企业长期管理混乱的问题，也未能协调相关部门有 效落实安全监管措施，建议责成其向誓节镇人民政府作出深刻书 面检查。 六、事故主要教训 （一）企业主体责任落实不到位。企业主要负责人履职不到 位，安全生产相关制度均未经主要负责人审核签发，安全管理制 度简单，操作规程宽泛不具体；未制定生产安全事故综合应急预 案，未制定淹溺事故专项应急预案和生产安全事故现场处置方 案；全员安全生产责任制简单且未明确到相关具体岗位；未按规 定实施隐患排查治理，未及时消除污水处理站周边事故隐患。 （二）属地政府安全监管不够全面细致。属地监管部门未对 事故企业进行全面、细致、持续的监督检查，对事故相关单位主 — 15 — 要负责人长期不在岗履职、相关责任人员履职不到位、未按规定 实施隐患排查治理等问题未能有效排查。 七、事故整改和防范措施 （一）全诚公司。要认真贯彻落实《中华人民共和国安全生 产法》等相关法律法规要求，明确安全生产主要负责人、分管负 责人并细化其相关职责，进一步完善安全生产规章制度，强化作 业现场安全管理，全面构建安全风险分级管控和隐患排查治理双 重预防工作机制，及时消除事故隐患，夯实对本单位员工的安全 生产教育和培训，建立安全教育和培训档案，如实记录安全生产 教育和培训情况，保证从业人员具备必要的安全生产知识，加强 安全生产日常管理，认真汲取事故教训。 （二）誓节镇人民政府。要切实加强安全监管机构建设，认 真履行属地安全监管职责，进一步加强对辖区内企业的安全监 管；认真组织相关企业及部门开展事故警示教育，举一反三，进 一步提升企业的安全生产管理水平，督促企业不断强化安全生产 主体责任落实，坚决遏制事故发生。