广德市新杭镇安徽盛阳新型建材科技有限公司“6·24”一般机械伤害事故调查报告
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— 1 — 广德市新杭镇安徽盛阳新型建材科技有限公司 “6·24”一般机械伤害事故调查报告 2025 年 6 月 24 日上午 7 时 20 分，安徽盛阳新型建材科技有 限公司发生一起机械伤害事故，导致 1 人死亡，直接经济损失 141 万元。 依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和 调查处理条例》（国务院令第 493 号）《安全生产违法行为行政 处罚办法》（原安监总局令第 15 号）《安徽省生产安全事故报 告和调查处理办法》（省政府令第 232 号）等有关法律法规规章， 6 月 27 日，广德市人民政府成立了安徽盛阳新型建材科技有限公 司“6·24”机械伤害事故调查组（以下简称“事故调查组”），事故 调查组由市应急局、公安局、总工会等单位人员组成，并邀请市 纪委监委派员参加。 事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效” 和“四不放过”的原则，先后调阅了相关单位的大量资料，对相关 人员进行调查询问，通过现场勘验、调查取证和综合分析，查明 了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定 了事故性质和责任，分析了事故暴露出的问题和教训，提出了事 — 2 — 故整改和防范措施建议，同时提出了对有关责任人员和责任单位 的处理建议。 事故调查组认定：该起机械伤害事故是一起因安全生产管理 不到位和作业人员冒险作业导致的一般生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故发生单位基本情况 安徽盛阳新型建材科技有限公司（以下简称“盛阳公司”）成 立于 2012 年 6 月 20 日，地址为安徽省宣城市广德市新杭镇经济 开发区广安路 88 号，信用代码为 91341822598671975D。该企业 法定代表人汤*群，注册资本为 2325.58 万人民币，营业执照企业 经营范围为:一般项目：建筑陶瓷制品加工制造；建筑陶瓷制品销 售；砖瓦制造；砖瓦销售；隔热和隔音材料制造；隔热和隔音材 料销售；新型建筑材料制造（不含危险化学品）；新型陶瓷材料 销售；耐火材料生产；耐火材料销售；建筑砌块制造；建筑砌块 销售；保温材料销售；太阳能热利用产品销售；太阳能热利用装 备销售；建筑装饰材料销售；建筑材料销售；新材料技术研发（除 许可业务外，可自主依法经营法律法规非禁止或限制的项目）。 该公司员工共 306 人，公司架构由董事长负责全面工作，下设办 公室、财务室、综合管理部、大窑车间、小窑车间（配件窑）等。 — 3 — 图 1 事故发生单位地理位置图 （二）事故发生单位安全管理情况 事故发生位置位于盛阳公司配件窑车间，练泥工段泥粉加湿 搅拌工位。该工段生产工艺：黄泥、页岩等原料通过磨粉机磨粉 后，收集到筒仓，再通过筒仓下方卸料口，输送到搅拌机，通过 控制搅拌仓上方加湿水管阀门进行泥粉加湿。该公司主要负责人 汤*群主持公司全面工作，副总经理储*忠负责公司人事、员工教 育培训等工作，安全管理人员万*福负责公司日常安全管理，配 件窑车间主任钱*权负责配件窑车间生产、安全管理。该公司未 设置安全管理机构，未配备专职安全管理人员，配备兼职安全管 理人员 4 名；未建立全员安全生产责任制；未建立安全风险分级 管控和隐患排查治理双重预防工作机制；未严格落实员工安全生 — 4 — 产教育培训；未建立事发机械（搅拌机）岗位安全操作规程；未 制定、实施生产安全事故应急救援预案；事发机械旋转部位未按 国家强制性标准规范要求（GB5083-2023《生产设备安全卫生设 计总则》6.1.5）设置安全防护装置。 （三）事故发生经过 2025 年 6 月 24 日凌晨零时 30 分许，盛阳公司配件窑练泥车 间练泥工段员工张*付和高*华前后到达公司配件窑练泥车间进 行泥粉加工作业，高*华在上部搅拌机旁操作平台上负责泥粉搅 拌加湿，张*付在距离高*华工位 20 米左右的皮带输送机前方位 置负责泥粉供料。上午 7 时 5 分许，高*华从操作平台登陆上部 搅拌机端头盖板，意图跨越至下方卸料口附近进行清理作业，脚 下滑落掉进下部搅拌机仓裸口位置，导致双下肢卷入下部搅拌机 仓内。 （四）事故发生当天气象条件 根据广德市气象局提供相关资料：2025 年 6 月 23 日 20 时至 6 月 24 日 20 时广德市新杭镇境内有降水，广德新杭站降水 3.4 毫米，极大风速 6.2m/s（四级）。 （五）事故现场勘验情况 事故发生位置位于盛阳公司配件窑车间，练泥工段泥粉加湿 搅拌工位，该车间泥粉加湿搅拌工位设有上下两台搅拌机，由电 — 5 — 机通过皮带带动齿轮传动，进行搅拌作业，两台搅拌机空间位置 呈直角分布，均为卧式双轴搅拌机，上部搅拌机装料口位于筒仓 卸料口正下方，下部搅拌机装料口位于上部搅拌机卸料口正下 方。两台搅拌机均为双轴结构，由电机、减速机、齿轮箱、联轴 器、搅拌仓、底架、进料口、卸料口、轴、搅拌叶片等部件组成， 搅拌仓上方局部均为裸口，两台搅拌机均未见生产厂家等信息。 事发地点采集图 1 上部搅拌机机体长 326 厘米，宽 73.5 厘米，机体上沿距地面 高 180.2 厘米，护板长 121 厘米，宽 86.7 厘米，搅拌仓卸料口上 方局部设可移动网状钢筋焊接格栅板，格栅板边缘存在 1 团泥片， 上部搅拌机 下部搅拌机 操作平台 — 6 — 搅拌仓上方设有加湿水管及阀门，搅拌仓内未见血迹及人体相关 残留物。贴临搅拌机设有一操作平台及钢构台阶，操作平台长 160 厘米，宽 102 厘米，高 135 厘米，平台贴临搅拌机侧无护栏，勘 验时平台已倾倒，有移动痕迹，下部搅拌机搅拌仓轴端位置有有 移动切割痕迹，据现场了解为救援导致，工人平时通过钢构台阶 进入操作平台，可控制搅拌仓上方加湿水管阀门进行加湿作业。 事故搅拌机主视图及俯视图 注：1.卸料口 2.搅拌叶片 3、端头盖板 4.三相异步电机 5.搅拌机壳 6.搅拌仓 7.进料口 8.轴承座 9.齿轮箱 10.联轴器 11.减速机 下部搅拌机为事故发生设备，该搅拌机机体长 329 厘米，宽 74.5 厘米，搅拌仓上沿距地高 123.2 厘米，搅拌仓内槽长 250.2 — 7 — 厘米，宽 72.3 厘米，搅拌叶片形状为梨型，长 13.3 厘米，叶片 外侧宽 12 厘米，内侧宽 8 厘米，螺杆直径 7.8 厘米。搅拌机搅拌 仓卸料口上方局部设可移动带孔轻质钢板，钢板长 71 厘米，宽 83 厘米，卸料口长 49.8 厘米，宽 34.2 厘米，搅拌仓上方局部裸 口长约 105.7 厘米，内宽 72.3 厘米。 事发地点采集图 2 根据现场遗留血迹及当班工友张*付陈述，救援时死者高*华 位置（见事发地点采集图 2）为搅拌仓裸口位置，距搅拌机卸料 口约 128 厘米处。 （六）人员伤亡和直接经济损失情况 高*华被搅入位置 — 8 — 事故造成安徽盛阳新型建材科技有限公司 1 名工人死亡，根 据按照《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721）统计， 本次事故共造成直接经济损失为 141 万元。 二、事故应急处置及评估情况 （一）救援和善后情况 2025 年 6 月 24 日上午 7 时 5 分许，同班工友张*付听到高* 华呼救声后，发现高*华掉入搅拌机，立即到距离机器旁 10 米左 右的配电室将设备电源断开，然后大喊救人，车间内其他人闻声 赶来施救。7 时 7 分，配件窑车间主任钱*权接到有员工受伤电话 报告，7 时 8 分许，钱*权到达事故现场组织人员开展救援。到达 现场时高*华腰部及上肢完好，左右腿均卷在搅拌仓内，右腿已 完全断裂，意识清醒，在指挥人员采用反转皮带、松动轴轮方式 施救自己，没有成功。 7 时 14 分，配件窑主任钱*权、机修工温*乐分别打电话联系 安全员万*福、大窑厂长盛*军，7 时 15 分许，盛*军、万*福拨打 120 救援电话，并赶往事故现场。7 时 18 分许，盛*军到达事故 现场，立即组织机修工韩*、夏*等人对搅拌机轴端部位进行切割， 约 10 分钟将左侧转轴完全切开，因腿部被双轴卷压，人员未能 脱困。 7 时 29 分，广德市城乡综合应急救援队接 119 转警，立即赶 赴现场救援。7 时 30 分左右，120 赶至现场，对高*华进行输液 抢救。7 时 37 分，新杭派出所接到市公安局指挥中心转警后，立 — 9 — 即出警赶赴事故现场参与救援、现场维稳。 7 时 49 分广德市城乡综合应急救援队到达事故现场，在咨询 医生现场查勘后，采用液压扩张钳扩开机器搅拌双轴方式实施救 援，7 时 58 分高*华被救出，救出时高*华双眼紧闭，处于昏迷状 态，左腿局部组织与身体相连。救出后，120 救护车将高*华送往 广德市中医院进行救治，8 时 20 分，到达广德市中医院，9 时许， 医院宣告高*华因失血性休克抢救无效死亡。 9 时 20 许，盛阳公司向新杭镇政府报告受伤员工高*华经抢 救无效死亡。10 时 38 分，新杭镇按照程序进行事故信息上报。 善后工作领导组召开工作调度会议，会同企业开展事故善后处 置。6 月 25 日，盛阳公司与死者亲属达成赔偿协议。 （二）事故应急处置评估 事故发生后，应急、公安、卫生、消防、属地政府等部门接 到报警信息后，能够及时调度并出动救援力量开展应急处置工 作；伤员救治及时，事故现场及周边社会秩序管控有力；事故信 息报送基本上按照相关要求做到及时、有序。但企业未组织制定 本单位生产安全事故应急救援预案，政府救援力量未到前，救援 现场秩序混乱、救援措施不力、组织救援无序、应急处置过程中 未能妥善保护事故现场以及相关证据。 三、事故原因分析 （一）事故的直接原因 高*华安全意识淡薄，违反安全管理规定，从操作平台登陆 — 10 — 上部搅拌机端头盖板，冒险跨越正在运转的下部搅拌机，脚下滑 落掉进搅拌机仓裸口位置，导致双下肢卷入，失血休克死亡。 （二）事故的间接原因 1.事发机械安全防护装置不全。事发机械旋转部位未按国家 强制性标准规范要求（GB5083-2023《生产设备安全卫生设计总 则》 6.1.5“以作业人员的操作位置所在平面为基准，凡高度在 2m 之内的所有传动带、转轴、传动链、联轴节、带轮、齿轮、飞轮、 链轮、电锯等外露危险零部件及危险部位，均应设置安全卫生防 护装置”）设置安全防护装置。 2.盛阳公司安全生产主体责任履行不到位。盛阳公司未建立 事发机械（搅拌机）岗位安全操作规程；新设备投入生产使用前， 未对员工进行安全生产教育培训；未系统开展安全隐患排查工 作，未及时纠正或制止违章行为；未制定、实施本单位生产安全 事故应急救援预案，未组织开展应急演练。 四、有关责任单位存在的主要问题 （一）盛阳公司。事故发生单位存在的主要问题：1.安全生 产管理体系不健全，未依法设置安全生产管理机构，配备安全管 理人员，安全管理粗放；2.未建立落实本单位全员安全生产责任 制、安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制和相关 岗位安全操作规程，未及时消除生产安全事故隐患；3.生产经营 场所设备设施安全防护装置不符合国家强制性标准规定；4.对员 工安全生产教育培训不到位，未规范开展员工安全教育培训，员 — 11 — 工对其岗位存在安全风险辨识不到位；5.未制定实施本单位生产 安全事故应急救援预案，未依法组织开展应急演练，发生事故后 员工应急处置能力不足。 （二）新杭镇人民政府。事故发生所在地属地政府，安全生 产监管体制机制不顺畅，未能理顺镇政府和经开区东区安全监管 关系，对企业日常安全检查不够细致全面、问题整改闭环不够到 位，对安全生产法律法规和省、市印发防范工贸行业机械伤害安 全生产知识文件宣贯不到位，安全生产包保人员安全生产知识和 业务能力不足，未能有效指导企业排查处理安全隐患，存在“以包 代管”现象。 五、对有关责任人员及责任单位处理建议 （一）建议不追究责任的人员（1 人） 高*华，男，盛阳公司员工，负责配件窑练泥车间泥粉加湿 搅拌。安全意识淡薄，冒险登陆非作业平台，跨越正在运行的机 械设备，导致事故发生，对该起事故发生负有直接责任，鉴于其 已在事故中死亡，建议不再追究其责任。 （二）建议给予行政处罚的单位（1 家） 盛阳公司。安全防护设施设置不规范，安全管理不到位，对 从业人员安全生产教育培训不到位，对该起事故发生负有主体责 任。涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条、第三 十六条和第四十一条，建议由市应急管理局依法予以行政处罚。 （三）建议给予行政处罚的个人（4 人） — 12 — 1.汤*群，男，群众，盛阳公司法定代表人、董事长，负责公 司全面工作。未依法履行企业主要负责人安全生产工作职责，未 建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，未组织制定并实施 本单位安全生产规章制度、岗位操作规程、安全生产教育和培训 计划、生产安全事故应急救援预案，未组织建立并落实安全风险 分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，严格督促、检查本 单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故发生 负有主要领导责任，涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第 二十一条规定，建议由市应急管理局依法给予行政处罚。 2.储*忠，男，群众，盛阳公司副总经理、董事，负责人事、 员工培训等工作。未依法履行安全生产管理职责，未按规定组织 实施员工安全生产教育培训，对该起事故发生负有重要领导责 任。涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定， 建议由市应急管理局依法予以行政处罚。 3.万*福，男，中共党员，盛阳公司质量总监、办公室主任、 兼职安全员，负责公司安全生产管理工作，自 2012 年 12 月起任 职。未依法履行安全生产管理职责，未组织拟订本单位安全生产 规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案；未按规定组 织实施安全生产教育培训，未严格检查本单位的安全生产状况， 未及时排查消除安全生产事故隐患，对该起事故发生负有管理责 任，涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条规定， 建议由市应急管理局依法给予行政处罚。 — 13 — 4.钱*权，男，群众，盛阳公司配件窑练泥车间主任，负责事 故发生车间安全生产管理。未依法履行安全生产管理职责，安全 风险管控和隐患排查治理不到位，未按规定组织实施安全生产教 育培训，未严格检查本车间安全生产状况，未及时排查消除安全 生产事故隐患，未及时纠正制止从业人员违章作业行为，涉嫌违 反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条规定，对事故发生 负有管理责任，建议由市应急管理局依法给予行政处罚。 （四）对有关部门和公职人员的处理建议（1 家、2 人） 1.市经开区东区管委会办公室，作为市经开区东区企业管理、 服务职能机构，对园区内地面非高危企业安全监管不到位，安全 生产包保责任制度落实不力，对安全生产包保人员业务知识培训 不规范，对园区企业安全监管部署落实不到位，建议责成其向新 杭镇人民政府作出深刻书面检查。 2.罗*，男，中共党员，市经开区东区管委会办公室主任，2024 年 7 月份担任现职务，未严格履行园区企业安全监管职责，对事 故发生负监管责任，建议给予责令书面检查处理。 3.石*，男，中共党员，新杭镇经发办主任，2021 年 10 月份 担任现职务，对企业安全生产普法宣传不深入，日常安全生产指 导检查不全面，未有效督促企业排查并消除安全隐患，建议给予 责令书面检查处理。 六、事故主要教训 （一）企业主体责任落实不到位。生产经营单位安全生产主 — 14 — 体责任落实不到位，安全生产管理体制机制不健全，安全管理体 系粗放，对重点岗位和设备设施安全风险辨识管控存在漏洞，安 全隐患排查治理不到位，未及时排查消除安全隐患，未及时纠正 制止违章作业，对从业人员安全生产教育培训流于形式，从业人 员安全防范意识差、应急处置能力弱。 （二）属地政府安全监管不够全面细致。安全检查不全面、 不细致，对监管企业安全体制机制建设、现场管理要求不高，执 法检查对细节重视不够，安全监管存在盲区漏洞，同时，普法宣 贯不到位，对企业开展“案例教育”工作力度不足，未能有效打通 安全生产工作“最后一公里”。 七、事故整改和防范措施 （一）盛阳公司。要严格贯彻执行国家安全生产法律法规、 规范标准，建立健全安全生产管理体系，依法设置安全生产管理 机构，配备安全生产管理人员，建立健全并落实全员安全生产责 任制、安全生产规章制度、岗位操作规程、安全生产风险防控和 隐患排查治理双重预防机制，制定并实施本单位安全生产教育和 培训计划，建立并落实本单位生产安全事故应急救援预案，依法 开展应急演练，同时强化主要负责人、安全管理人员履职，全面 系统开展企业安全隐患排查治理，严格从业人员“三违”行为查处， 从根本上提升企业本质安全水平。 （二）新杭镇人民政府。严格落实“党政同责、一岗双责、齐 抓共管、失职追责”和安全生产“三管三必须”要求，进一步理顺经 — 15 — 开区园区安全生产管理体制机制，加强安全生产监管队伍建设， 认真组织相关企业及部门开展事故警示教育、安全生产法律法规 宣贯，进一步提升企业安全生产意识，不断推动强化企业安全生 产主体责任落实。同时，要结合辖区安全生产风险要点，全面开 展安全生产隐患排查整改，确保安全生产形势总体稳定向好。 安徽盛阳新型建材科技有限公司“6.24” 机械伤害事故调查组 2025 年 8 月 20 日