广德新杭溧阳市双龙鑫盛建筑工程有限公司“3•16”一般物体打击事故调查报告
正在加载预览…
正文内容（网页版已转存 Word）
- 1 - 广德新杭溧阳市双龙鑫盛建筑工程有限公司 “3·16”一般物体打击事故调查报告 2023 年 3 月 16 日 19 时 30 分许，位于安徽省宣城市广德市 新杭镇青岭村的安徽广德南方水泥有限公司 5000t/d 水泥熟料生 产线预热器节能降耗技改工程项目发生一起物体打击事故， 导致 1 人死亡，直接经济损失 175 万元。 依据《中华人民共和国安全生产法》 《生产安全事故报告和 调查处理条例》 《安全生产违法行为行政处罚办法》 《安徽省生 产安全事故报告和调查处理办法》等有关法律法规规章，根据 省安委办《关于对安徽广德南方水泥有限公司涉嫌瞒报生产安 全事故调查处理的函》文件要求，8 月 8 日，宣城市人民政府 成立了由市应急局牵头，市纪委监委、市公安局、市总工会派 员参与的事故调查组，对该起事故进行调查。 事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实 效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查询问、查阅资 料等方式， 查明了事故发生的经过、 原因、人员伤亡和直接经济 损失情况，认定了事故性质和事故相关企业及相关人员的责任， 查清了有关地方政府在监管方面存在的问题， 提出了对事故有关 责任人员及责任单位的处理建议， 并针对事故原因及暴露出的突 出问题，提出了事故防范和整改措施建议。 经调查认定，溧阳市双龙鑫盛建筑工程有限公司“ 3·16” 一般物体打击事故是一起因安全生产管理不到位， 作业人员违章 指挥、违章作业，造成 1 人死亡的一起一般生产安全责任事故。 - 2 - 一、基本情况 （一）事故单位及相关单位基本情况 1.事故单位基本情况 溧阳市双龙鑫盛建筑工程有限公司 （以下简称双龙鑫盛公 司） ，事故发生项目施工分包单位，成立于2012 年 9 月 4 日，营 业期限自 2012 年 9 月 4 日至 2032 年 9 月 3 日，登记地址为溧阳 市溧城镇吴潭渡路 5 号 1 幢， 注册资本5000 万， 法定代表人陈* 璋， 统一社会信用代码91320481053460676G。 《安全生产许可证》 （编号（苏）JZ 安许证字[2013]041024，有效期至 2025 年 11 月 7 日） ； 公司拥有建筑业企业资质： 建筑装修装饰工程专业承包二 级 （资质证书证号：D232114256 ， 有效期至2023 年 12 月 31 日） ， 建筑机电安装工程专业承包三级、 建筑工程施工总承包三级、 市 政公用工程施工总承包三级、 机电工程施工总承包三级 （资质证 书证号：D332103265，有效期至 2023 年 12 月 31 日） 。 公司经营范围： 房屋建设工程、 机电设备安装工程、 水利建 设工程、水电工程、污水处理工程、钢结构工程、公路工程、市 政公用工程、 土石方工程、 装饰装璜工程、 园林绿化与仿古建筑 工程设计及施工，河道疏浚，泵站建设，起重设备、机电设备及 非标设备安装，金属结构件制作、安装、改造、维修、保养，电 梯安装、改造、维修、保养。 （依法须经批准的项目，经相关部 门批准后方可开展经营活动） 。 2.相关单位基本情况 （1） 安徽广德南方水泥有限公司（以下简称广德南方公司） ， 事故发生项目发包单位， 成立于2003 年 8 月 22 日， 营业期限自 - 3 - 2003 年 8 月 22 日至 2053 年 8 月 21 日，公司位于安徽省宣城市 广德市新杭镇青岭村， 注册资本12000 万元， 法定代表人王*清， 统一社会信用代码 91341822752979004T。公司经营范围包括水 泥生产；矿产资源（非煤矿山）开采；道路货物运输（不含危险 货物） （依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营 活动） ；建筑材料销售；建筑用石加工（除许可业务外，可自主 依法经营法律法规非禁止或限制的项目） 。 （2）天津水泥工业设计研究院有限公司 （以下简称天津院 公司） ，事故发生项目施工总承包单位，成立于2012 年 11 月 1 日，营业期限自 2012 年 11 月 1 日至 2042 年 10 月 31 日，登记 地址为天津市北辰区引河里北道 1 号， 注册资本33858 万元， 法 定代表人陈*福，统一社会信用代码 91120113055277306D。 《安 全生产许可证》 （编号（津）JZ 安许证字（2019）CY0008163， 有效期至 2025 年 7 月 19 日） ；公司拥有工程设计资质：建材行 业甲级 （资质证书证号：A112000790 ， 有效期至2024 年 1 月 21 日） ，建筑业企业资质：建筑工程施工总承包一级（资质证书证 号：D112087246，有效期至 2023 年 12 月 31 日） 。 公司经营范围： 建设工程设计； 特种设备设计； 建筑智能化 系统设计； 建设工程施工； 特种设备安装改造修理； 工程造价咨 询业务；建设工程监理；建设工程质量检测；检验检测服务；安 全评价业务； 肥料生产； 工程管理服务等 （除依法须经批准的项 目外，凭营业执照依法自主开展经营活动） 。 （3） 浙江宏泰工程项目管理有限公司（以下简称宏泰公司） ， 事故发生项目监理单位， 成立于1999 年 9 月 22 日， 营业期限自 - 4 - 1999 年 9 月 22 日至 2029 年 9 月 21 日，登记地址为浙江省湖州 市长兴县太湖街道中央大道 2669 号凯悦大厦 15 楼，注册资本 1000 万 ， 法 定 代 表 人 周 * 权 ， 统 一 社 会 信 用 代 码 9133052271762657XE， 公司拥有工程监理资质： 工程监理房屋建 筑工程专业甲级、 工程监理市政公用工程专业甲级、 工程监理机 电安装工程专业乙级、 工程监理化工石油工程专业甲级、 工程监 理电力工程专业乙级（资质证书证号： E233004982，有效期至 2023 年 12 月 31 日） 。 公司经营范围： 工程管理服务； 单建式人防工程监理； 工程 造价咨询业务；招投标代理服务； 政府采购代理服务； 采购代理 服务；建设工程监理；水运工程监理；公路工程监理；水利工程 建设监理； 文物保护工程监理； 地质灾害治理工程监理等 （依法 须经批准的项目， 经相关部门批准后方可开展经营活动， 具体经 营项目以审批结果为准） 。 （二）事故单位及相关单位安全管理情况 1.双龙鑫盛公司。事故单位、项目施工分包单位。建立了安 全生产教育培训制度， 对机械设备进行了管理， 但全员安全生产 责任制落实不到位， 安全生产教育培训不到位， 对施工现场安全 生产状况虽能做到经常性检查， 但安全检查流于形式， 发现施工 现场违章作业行为未能立即制止并纠正， 施工作业安全保障不足， 事故发生时未安排专门的安全管理人员进行吊装作业现场安全 管理。 2.广德南方公司。事故发生项目发包单位，广德南方公司成 立了技改项目指挥部，由法定代表人王 *清任组长，分管负责人 - 5 - 及相关部门负责人参与， 广德南方公司制定了安全生产管理制度， 安排安环部 3 名专职安全管理人员负责项目日常安全管理， 与施 工单位签订了安全生产管理协议， 进行了安全生产统一协调、 管 理， 并委托浙江宏泰工程项目管理有限公司对该项目实施工程监 理。 3.天津院公司。事故发生项目总承包单位，天津院公司针对 此技改项目成立了项目经理部， 其中专职安全员4 名， 与分包单 位签订了专门的安全生产管理协议， 对分包单位进行了安全生产 统一协调、 管理， 但施工现场安全施工措施不足， 施工现场临时 停工时， 未做好现场封闭管理， 对于施工现场的施工状态未能做 到实时掌控。 生产安全事故隐患排查治理制度执行存在漏洞， 对 项目施工的安全管理落实不到位。 4.宏泰公司。事故发生项目监理单位。宏泰公司针对事故发 生项目成立了项目监理部， 配备了总监理工程师、 专业监理工程 师和监理员。项目监理部制定了《监理规划》 《监理实施细则》 等相关规划制度。 （三）项目概况 项目名称：安徽广德南方水泥有限公司 5000t/d 水泥熟料生 产线预热器节能降耗技改项目； 项目地址： 安徽省广德市新杭镇 青岭村；发包单位：安徽广德南方水泥有限公司；总承包单位： 天津水泥工业设计研究院有限公司； 分包单位： 溧阳市双龙鑫盛 建筑工程有限公司； 监理单位： 浙江宏泰工程项目管理有限公司。 建设内容： 该项目拟将窑尾预热器改造为六级预热器， 增加 一级旋风筒， 由现有五级预热器改造成六级预热器， 分解炉炉容 - 6 - 由 1200m³ 增加至 3500m³ ， 有效提高炉内气体的停留时间， 改 善煤粉的燃尽程度。 在产量6300t/ d 不变的情况下， 气体在分解 炉内的总停留时间和有效换热时间大于 8s,降低标煤耗到 97kg/ t . cl ， 能达到吨熟料综合能耗小于100 公斤标煤， 熟料单位产品综 合能耗达到一级标准。 该项目为节能降耗技改工程项目， 经广德市经信局备案 （项 目名称“ 5000t/d 熟料线预热器节能降耗技改项目” ，项目代码 “2302-341822-07-02-197118” ） ，不属于建设行政主管部门报监 管理项目。 （四）事故现场勘验情况 安徽广德南方水泥有限公司厂区预热器区域总体为框架结 构，改造后共 8 层(事发时预热器为 7 层)，每层层高 13m 左右。 事故现场勘验图 事发地点位于预热器塔架 2 层（20.15m 作业平台） ，事发时 - 7 - 2 层建筑面积为 437.5m2（17.5m×25m） 。 事发时由预热器东侧地 面上一台吊车通过钢丝绳牵引一台拆除的旧撒料盒在 2 层平台 由西向东移动，移动距离约为 8m 时，在东侧一处窑尾塔架立柱 附近发生撞击事故。 事发地点采集图 （五）事故发生当天气象条件 广德市气象台 2023 年 3 月 16 日 16 时 12 分继续发布大风蓝 色预警信号。预警内容： “24 小时内继续受大风影响，平均风力 5-6 级，阵风 7 级左右。请注意防范！ ” 。 二、事故发生经过和应急救援情况 （一）事故发生经过 2023 年 3 月 16 日下午，因事故发生项目所在地存在阵风天 - 8 - 气，广德南方公司总经理王*清于 16 时 47 分在施工项目微信群 里发布预警通知， 并安排布置相关安全防范措施，17 时 15 分许， 因风力等级较大， 王*清电话通知总承包单位项目经理朱*及分包 单位现场经理潘*国， 要求停止施工作业。 接到通知后， 潘*国使 用对讲机通知现场所有施工班组当天夜间停止作业。17 时 30 分 许， 经总包单位与分包单位现场管理人员巡查， 所有施工人员均 离开施工现场。19 时许，韩*刚（死者，所在班组班组长）因存 在零星收尾工作暂未完成， 擅自带领5 名工人返回到施工现场进 行废料清理作业。19 时 20 分左右， 潘*国到施工现场巡查， 发现 韩*刚违反停工指令擅自组织人员返场施工，未制止并纠正，仅 对施工环境进行口头了解，随后离开施工现场。19 时 30 分许， 该班组在吊运移除预热器塔架 2 层平台上一个约 2 吨左右的钢制 撒料盒时（该撒料盒高 2 米左右，宽度 1.6 米左右，外形呈锅铲 状） ， 韩*刚近距离站在撒料盒移动方向正对面指挥， 其余5 人在 撒料盒后方控制牵引绳， 吊运时牵引绳失控， 撒料箱甩出， 撞击 到韩*刚胸口， 致其倒地。19 时 32 分许， 总包单位巡查人员邹勇 等人在预热器塔架 2 层平台发现韩*刚受伤， 立即通知分包单位， 分包单位组织车辆送至江苏省人民医院溧阳分院进行抢救，3 月 17 日 9 时 20 分，韩*刚经抢救无效死亡。 （二）人员伤亡和直接经济损失情况 1.人员伤亡情况 事故造成 1 名现场工作人员死亡，人员具体情况如下： - 9 - 韩*刚， 男， 汉族， 溧阳市双龙鑫胜建筑工程有限公司员工， 家住河南省濮阳县柳屯镇韩村 094 号， 36 岁，身份证号： 410928******1352，在事故中死亡。 2.直接经济损失 按照 《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》 （GB 6721-1986） 计算，本次事故共造成直接经济损失为 175 万元。 （三）事故现场应急处置与善后情况 1.应急救援情况 2023 年 3 月 16 日 19 时 32 分许，总承包单位夜间巡查人员 邹*等人在预热器塔架 2 层平台发现韩明刚倒地 （发现时韩*刚意 识清楚，可正常对话，无外伤） ，在询问得知韩*刚伤情后，立即 制作简易担架将其抬至地面， 同时给双龙鑫盛建筑工程公司的项 目现场经理潘*国打电话说明情况，并通知送医。19 时 40 分左 右，韩*刚被双龙鑫盛公司送往江苏省人民医院溧阳分院，在溧 阳南高速出口与医院救护车对接，于 20：20 分左右到达医院进 行抢救。3 月 17 日 9 时许，双龙鑫盛公司接医院通知，韩*刚经 抢救无效死亡。3 月 18 日， 双龙鑫盛公司与死者亲属在溧阳市达 成死亡赔偿协议。 2.事故信息接报及响应情况 3 月 17 日 9 时许，双龙鑫盛公司接医院通知，韩*刚经抢救 无效死亡后， 向溧阳市公安部门报告了事故， 未向广德市有关部 门报告，因江苏省暂未与我省建立生产安全事故信息通报机制， - 10 - 广德市未收到该起事故的相关信息。 因此， 群众举报反映的该起 事故为生产安全事故属实， 双龙鑫盛公司报告生产安全事故程序 不准确，报告对象错误。 三、事故发生的原因和性质 （一）事故的直接原因 经调查， 导致本起事故发生的直接原因是作业人员违章指挥、 违章作业。韩*刚作为班组长，安全生产意识淡薄，未执行停工 指令， 违章指挥作业， 未与起吊物保持足够安全距离， 被失控的 起吊重物撞击致死。 （二）事故的间接原因 1.韩*刚及现场作业人员安全防范意识不强，违章作业，对危 险因素辨识不足， 未安排专门人员进行吊装现场管理， 劳动保护 措施不当。 2.双龙鑫盛公司安全管理不到位， 对员工安全生产教育培训 流于形式，员工违章指挥、违章作业等“三违”行为导致事故发 生。现场经理潘*国未严格履行安全生产管理职责，在巡查发现 韩明刚等人违章指挥、违章作业时，未及时制止并纠正。 3.天津院公司未严格履行总承包单位安全生产管理责任， 对 员工安全生产教育培训流于形式， 对分包单位安全施工管理措施 不足， 对项目施工安全管理不到位， 未严格督促双龙鑫盛公司严 格执行停工指令。 （三）事故性质 - 11 - 经调查认定，本起事故是一起一般生产安全责任事故。 四、有关责任单位存在的主要问题 1.双龙鑫盛公司。双龙鑫盛公司作为事故单位，一是对工程 项目部安全管理不到位， 未督促、 检查事故项目的安全生产工作， 未建立健全全员安全生产责任制， 未及时制止并消除生产安全事 故隐患。 二是对从业人员安全生产教育培训流于形式， 从业人员 对岗位操作规程等基本安全知识不了解。 三是双龙鑫盛公司项目 部相关负责人未严格履行安全生产管理职责， 现场经理潘小国在 巡查发现韩明刚等人违章指挥、 违章作业时， 未及时制止并纠正。 2.天津院公司。一是未严格履行总承包单位安全生产管理责 任， 对项目部安全生产工作监管不力， 项目负责人未严格履行安 全生产管理职责。二是对分包单位安全施工管理措施不足， 对项 目施工安全管理不到位， 对员工安全生产教育培训流于形式， 未 严格贯彻执行停工隐患排查治理制度， 督促落实停工现场封闭管 理措施，实时掌握施工现场的施工状态。 3.新杭镇人民政府。作为项目所在地属地政府，在日常监 管水泥建材行业时，开展了安全生产检查，就外包工程作业安 全生产作出过安全提示提醒。对事故项目相关责任单位未严格 履行安全生产管理岗位职责，安全施工管理措施不足，从业人 员安全生产教育培训流于形式等问题未能有效排查。 五、事故责任认定及处理建议 （一）建议不追究责任的人员（1 人） - 12 - 韩*刚， 事故现场班组长、现场作业指挥人员， 事故中死者， 安全防范意识淡薄， 未严格执行停工指令， 违章指挥，对作业现 场危险因素辨识不足，劳动保护措施不当， 导致事故发生， 对该 起事故发生负有直接责任。 鉴于其已经死亡， 建议不再追究其责 任。 （二）建议给予行政处罚的单位 1.溧阳市双龙鑫盛建筑工程有限公司 。未督促、检查事故项 目的安全生产工作，未落实全员安全生产责任制， 对从业人员安 全生产教育培训流于形式，致使违章指挥、违章作业等“三违” 行为发生最终导致事故， 项目部相关负责人未严格履行安全生产 管理职责，未及时制止并纠正违章作业行为，未及时消除生产安 全事故隐患， 对事故的发生负有主要责任， 建议由广德市应急管 理局依法给予行政处罚。 2.天津水泥工业设计研究院有限公司 。未严格履行总承包单 位安全生产管理责任， 对项目班组、员工安全生产教育培训流于 形式， 对分包单位安全施工管理措施不足， 对项目夜间施工安全 管理不到位， 未严格贯彻执行停工隐患排查治理制度，未督促落 实停工现场封闭管理措施，对事故发生负有责任， 建议由广德市 应急管理局依法给予行政处罚。 （三）建议给予行政处罚的个人 1.谈*斌， 双龙鑫盛公司项目经理。未严格履行项目负责人安 全生产管理职责， 对下属工程项目部安全生产工作领导不力， 对 - 13 - 事故发生负有主要领导责任， 建议由广德市应急管理局依法给予 行政处罚。 2.潘*国， 双龙鑫盛公司现场经理， 事故现场主要负责人。未 依法履行安全生产管理职责， 未严格落实从业人员安全教育培训， 未及时制止并纠正违章作业行为，未及时消除生产安全事故隐患， 导致事故发生， 对该起事故发生负有重要领导责任， 建议由广德 市应急管理局依法给予行政处罚。 3.朱*， 天津院公司项目经理。未严格履行总承包单位安全生 产管理责任， 对员工安全生产教育培训流于形式， 对分包单位安 全施工管理措施不足， 对项目夜间施工安全管理不到位， 未严格 贯彻执行停工隐患排查治理制度， 督促落实停工现场封闭管理措 施，对该起事故发生负有重要领导责任，建议由广德市应急管理 局依法给予行政处罚。 4.事故当班作业人员 （高*刚、 李*灿、 吴*凯、 王*河、 李*林） 。 未严格履行岗位安全生产职责，安全防范意识淡薄 ，违章作业， 劳动保护措施不当，对该起事故发生负有责任，建议由其所在单 位根据安全生产管理规章制度进行处理。 六、事故主要教训 （一） 企业主体责任落实不到位。施工单位未严格落实安全 生产规章制度， 安全施工管理措施不足， 对从业人员安全生产教 育培训流于形式， 企业安全生产主体责任落实不到位， 致使潜在 安全风险隐患未能及时排查发现，违章作业未能及时纠正制止。 - 14 - 同时， 从业人员安全防范意识差， 安全隐患排查和安全防范意识 能力偏弱。 （二） 属地政府及相关部门安全监管不够全面细致。安全检 查不全面、 不细致， 对监管企业安全生产规章制度建设、 职责落 实及现场管理要求不高， 对安全监管细节重视程度不够， 监管存 在盲区和漏洞，同时，监管人员专业素质能力有待提高。 七、事故整改和防范措施 （一） 溧阳市双龙鑫盛建筑工程有限公司。要认真贯彻落实 《中华人民共和国安全生产法》 《安全生产培训管理办法》等相 关法律法规， 进一步完善安全生产规章制度， 建立健全并落实全 员安全生产责任制， 加强从业人员安全教育培训工作， 提高职工 的安全意识和安全知识， 强化作业现场安全隐患排查， 杜绝违章 作业行为。 （二） 天津水泥工业设计研究院有限公司。要认真吸取此次 事故的教训， 完善安全生产规章制度建设， 全面开展施工现场安 全风险辨识和隐患排查治理工作， 特别是对危险性较大的分部分 项工程， 严格落实安全生产管控措施， 按照法律法规要求开展全 员安全生产教育培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识， 熟悉有关的安全生产规章制度，掌握本岗位的安全操作技能。 （三）安徽广德南方水泥有限公司。 要进一步加强建设项 目的安全生产统筹管理，监督检查监理单位履职情况，督促外 包单位严格落实安全生产责任制，加强制度建设和现场施工管 - 15 - 理，持续强化班组、人员安全生产教育培训，杜绝“三违”现 象发生。 （四） 新杭镇人民政府。要严格按照属地管理要求， 强化安 全生产监管制度建设和职责落实，进一步提高监管人员专业素质 能力，紧密结合安全生产“三个狠抓”专项行动， 开展事故警示教 育， 加大对辖区企业的安全生产执法检查力度， 完善安全风险管 控措施， 强化作业现场安全监管， 切实督促企业落实好安全生产 主体责任。 （五）广德市经济和信息化局。要严格落实行业主管部门 职责，加强工业、信息化相关行业管理工作，督促指导技改项 目建设单位进行有效管理和检查。 2023 年 10 月 7 日