广德金鑫食品有限公司“6.3”物体打击事故调查报告
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1 广德金鑫食品有限公司“6.3”物体打击事故 调查报告 2021 年 6 月 3 日 20 时 28 分，广德金鑫食品有限公司发生一 起因蒸汽发生器故障导致的物体打击事故，致 1 人死亡。 依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和 调查处理条例》（国务院令第 493 号）《安徽省生产安全事故报 告和调查处理办法》（省政府令第 232 号）等有关法律法规规章， 6 月 4 日，广德市人民政府成立了由市应急局牵头，市公安局、 市市监局、市总工会等组成的广德金鑫食品有限公司“6.3”物体 打击事故调查组（以下简称“事故调查组”），同时邀请市纪委 监委、市人民检察院派员参加，并委托安徽省特种设备检测院对 该蒸汽发生器进行技术鉴定。 事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效” 和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查询问、检测鉴定，查 明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认 定了事故性质和责任，分析了事故暴露出的问题，提出了加强和 改进工作的措施建议。现将有关情况报告如下。 一、基本情况 （一）事故发生单位概况 广德金鑫食品有限公司（以下简称“事故发生单位”），成立 2 于 2009 年 10 月 14 日，登记地址为安徽省广德市邱村镇工业集 中区，法定代表人为邹某某，统一社会信用代码 91341822695711 537M，注册资本 1000 万元，公司经营范围包括生猪养殖、销售， 牲畜屠宰、副产品销售及冷藏储备、白肉批发、零售。 （二）死者情况 龚某某，男，汉族，51 岁，身份证号：330523********475 3，浙江省安吉县人，个体户，户籍地为浙江省安吉县 ***65 号。 （三）相关人员情况 邹某某，男，汉族，52 岁，身份证号：342523********7911， 安徽省广德市人，事故发生单位法定代表人，户籍地为广德市邱 村镇 ***62 号。 邹某某，男，汉族，58 岁，身份证号：342523********793 8，安徽省广德市人，事故发生单位蒸汽发生器操作工，户籍地 为广德市邱村镇 ***149 号。 阳某某，男，汉族，47 岁，身份证号：342523********073 7，安徽省广德市人，个体户，户籍地为广德市桃州镇***6 号。 乐某某，男，汉族，50 岁，身份证号：320423********797 9，安徽省广德市人，蒸汽发生器销售代理商，现居地广德市邱 村镇***8 号。 （四）蒸汽发生器情况 该设备名称为燃油（气）蒸汽发生器，制造单位为浙江地中 3 海新能源设备有限公司1，制造日期 2019 年 11 月 7 日，产品合格 证日期 2019 年 11 月 7 日，产品编号 Y1001906-154F，型号 LSS 0.7-0.7-Y（Q），设计水容量为 29.5L，燃料种类为天然气，额定 蒸发量 0.7t/h，额定蒸汽压力为 0.7MPa。 二、事故发生经过、报告和应急救援处置情况 （一）事故发生经过 2019 年 10 月 31 日，事故发生单位采购了浙江地中海新能源 设备有限公司制造的燃油（气）蒸汽发生器 1 台。11 月上旬由销 售代理商乐某某完成了该蒸汽发生器的安装与调试，并对操作工 邹某某进行使用操作培训。完成安装调试后，蒸汽发生器便投入 使用。 2021 年 6 月 3 日 19 时许，因事故发生单位生产需要，邹某 某将蒸汽发生器启动运行后离开。20 时 25 分，蒸汽发生器房顶 部安全阀排汽管有蒸汽溢出，且蒸汽溢出量逐渐增大。20 时 28 分 32 秒，蒸汽发生器发生超压爆炸。爆炸造成该设备炉膛上口 本体检查孔内隔热板孔盖飞出，冲破蒸汽发生器正上方瓦房房 顶，导致房顶破损、瓦片飞散，其中一块破碎瓦片飞至距离设备 1 成立于 2012 年 06 月 26 日，注册地位于浙江省丽水市水阁工业区仙霞路 112 号、116 号，法 定代表人为黄泉恩，统一社会信用代码 913311005985308307。经营范围包括许可项目：特种设备 制造；特种设备安装改造修理；技术进出口；进出口代理；货物进出口(依法须经批准的项目，经 相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准)。一般项目：特种设备销售； 烘炉、熔炉及电炉制造；烘炉、熔炉及电炉销售；炼油、化工生产专用设备销售；炼油、化工生产 专用设备制造(除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动)。 4 图 1 受损的蒸汽发生器厂房内部 东南方向 35.5 米的厂区院内，击中当时在此等候采购猪肉的龚某 某头部，龚某某随即倒地。 5 图 2 事故现场位置简图 （二）直接经济损失情况 按照《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-198 6）统计，本次事故直接经济损失为 152 万元。 （三）事故应急救援处置情况 当晚 20 时 29 分，在此等候采购猪肉的阳某某发现龚某某倒 地不起便上前呼喊，随后便对其进行了掐人中和胸部按压的简单 施救，期间周围人员拨打了 110、120。20 时 44 分，邱村派出所 6 民警到达现场查看了人员情况并对现场进行了勘查。20 时 55 分， 120 救护车到达现场，将龚某某送往广德市中医院进行抢救；23 时，龚某某因抢救无效死亡。 2021 年 6 月 4 日，经广德市邱村镇人民调解委员会调解，事 故发生单位与死者亲属达成调解协议。 三、蒸汽发生器鉴定情况 2021 年 6 月 24 日，事故调查组委托安徽省特种设备检测院 对事故蒸汽发生器进行技术鉴定。安徽省特种设备检测院经事故 现场勘察、蒸汽发生器本体宏观检查及相关失效分析等，于 11 月 30 日向事故调查组出具《蒸汽发生器事故技术鉴定报告》， 推断该蒸汽发生器发生事故的直接原因为超压报警及联锁停炉 保护装置失效、安全阀因阀瓣与阀座粘连未起座，导致蒸汽发生 器超压爆炸；间接原因为上集箱上管板长期超温，材料组织劣化， 强度下降。 四、事故发生的原因和事故性质 （一）事故发生的原因 广德金鑫食品有限公司未按要求对蒸汽发生器的安全附件、 安全保护装置进行定期校验（检定、校准）、定期试验（包括： 定期对低水位报警及联锁、超压报警及联锁、炉膛熄火保护进行 功能性试验，对安全阀进行定期校验及手动排放，对压力表及压 力控制器定期检定及连接管定期冲洗，对燃烧器进行定期检查 等），导致使用的蒸汽发生器超压报警及联锁停炉保护装置失效、 7 安全阀阀瓣与阀座粘连未起座，蒸汽发生器发生超压爆炸，是本 起事故的直接原因。 广德金鑫食品有限公司未建立落实安全生产责任制，未按规 定实施隐患排查治理，未及时消除生产安全事故隐患，职工安全 教育培训不到位，是本起事故的间接原因。 （二）事故性质 该起事故是一起一般生产安全责任事故。 五、事故责任认定及处理建议 （一）建议给予行政处罚的单位和人员 （1）广德金鑫食品有限公司，在使用蒸汽发生器的过程中， 未按照要求对安全设备进行经常性维护、保养，未定期检测，对 该起事故发生负有主要责任，违反《中华人民共和国安全生产法》 相关规定，建议由市应急管理局依法予以行政处罚。 （2）邹某某，未依法履行主要负责人安全生产管理职责， 未建立、健全安全生产责任制，未及时消除生产安全事故隐患， 对该起事故发生负有领导责任，违反《中华人民共和国安全生产 法》相关规定，建议由市应急管理局依法予以行政处罚。 六、事故防范和整改措施 （一）广德金鑫食品有限公司。要认真贯彻落实《中华人民 共和国安全生产法》等相关法律法规要求，对设备进行经常性维 护、保养，并定期检测，保证正常运转，并做好相关记录。进一 8 步完善安全生产规章制度，强化作业现场安全管理，全面构建安 全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，认真汲取事 故教训，确保生产安全。 （二）广德市农业农村局。要认真履行行业安全监管职责， 加强安全生产监管力量建设，扎实开展对有关安全生产的法律法 规和安全生产知识的宣传，增强行业企业的安全生产意识。督促 行业企业结合自身实际，认真汲取事故教训，全面排查事故隐患， 切实提升行业企业安全生产水平。 （三）广德市邱村镇人民政府。要全面履行属地安全监管职 责，进一步加强对辖区内企业的安全监管工作，加大对违法行为 的执法力度；认真组织相关企业及部门开展事故警示教育，进一 步提升企业的安全风险意识，推动企业不断强化和落实安全生产 主体责任。