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2023年11月30日，旌德县磐石石业有限公司发生一起一般机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约200万元。 依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第232号）等有关规定，旌德县人民政府成立了由县应急管理局牵头，县纪委监委、县公安局、县总工会等单位相关人员组成的事故调查组，并邀请县应急局法律顾问和工贸领域安全专家参与事故调查工作。 事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任单位和责任人员的处理建议，分析了事故暴露出的主要问题和教训，提出了防范措施建议。现将事故调查情况报告如下： 一、基本情况 （一）旌德县磐石石业有限公司基本情况 旌德县磐石石业有限公司位于安徽省宣城市旌德县孙村镇工业集中区，成立于2011年8月8日，企业统一社会信用代码：91341825**********，法定代表人林庆平，职务执行董事兼总经理，公司经营范围包括：石材加工、销售等，主要产品有光面、火烧面、荔枝面板材及各种规格路沿石。该企业厂区内共设有2个大切、1个中切、1个小切4个主要加工车间，另有1个火烧车间、3个水磨车间、1个淤泥压滤等辅助车间和办公楼1座。今年以来该公司生产经营正常，共有从业人员15余人。 （二）旌德县磐石石业有限公司安全管理情况 该公司执行董事兼总经理林**负责公司日常生产经营，为公司安全生产第一责任人。由于人事变动，2023年9月20日，公司以《关于调整旌德县磐石石业有限公司安全管理机构的通知》（旌磐石〔2023〕12号）对部分人员进行调整，明确法人代表、主要负责人、厂长、兼职安全员等相关安全职责。该公司设立了办公室、财务科、业务科等职能科室，建立了职能科室和岗位人员安全生产责任制、安全生产管理制度和操作规程。 （三）安全监管情况 根据宣城市应急管理局《关于印发<宣城市工贸企业安全生产分类分级执法实施方案（试行）>的通知》（宣应急〔2021〕71号）精神，旌德县磐石石业有限公司属于D类企业，由乡镇、街道负责应急管理工作。孙村镇人民政府成立了由主要负责人任主任的安全生产委员会，应急管理站设在经济发展中心，承担日常安全生产监督检查工作，聘请安徽省鑫盛达注册安全工程师事务所有限公司参与安全检查。应急管理站按照年度安全生产消防检查计划分别于2023年3月8日、5月24日、9月8日、12月3日对旌德县磐石石业有限公司开展了4次安全生产检查，共排查隐患问题和提出工作建议18条，下发《现场检查记录》4份、《现场复查意见书》4份，排查发现的隐患问题均按时整改销号。 二、事故发生经过、应急救援及事故善后处置情况。 （一）事故发生经过 由于年末将近及雨雪天气影响，公司业务订单逐步减少，11月30日上午小切班组长黄**安排锯石工黄**当天上午休息，下午在小切车间加工火烧板，14:00许，锯石工黄**开始作业，一个多小时完成切割工作。16:00许，厂长何*安排黄**晚上将客户临时定制的2m*1.4m*0.12m规格型号板材进行磨光。当晚气温较低（经查询当天夜间气温1℃），20:00许，黄**一人来到水磨车间开始作业。22:35许，何*在查看生产车间当班生产情况时，看到黄**在左侧水磨车间呈站立状态，胸部被手扶磨石机（型号：SF-2500手扶磨石机，磨削回转长度:2500mm，2015年12月福建巨邦机械有限公司生产）机臂扶手抵靠在加工后的板材上。 （二）应急救援情况 何*立即切断手扶磨石机电源，将黄**拉出，并电话通知办公室主任林*及小切班组长黄**，他们赶到后将黄**抬到办公室，当时黄**无明显外伤，左胸有些凹陷，人处于昏迷状态。林*随即电话向在外出差的林**汇报，林**决定将黄**送到医疗条件较好的黄山市人民医院救治，23:00许，何*、林*将黄**送往黄山市人民医院，24:00许，送到医院抢救。12月1日凌晨2:00许，医院宣布黄**因胸腹部闭合伤，经抢救无效死亡。林*立即电话向林**汇报，并向孙村镇人民政府汇报事故情况。接报告后县政府分管负责人、县应急局和孙村镇人民政府主要负责人及分管负责人等到达现场了解事故发生情况，并指导做好安全应对和善后处置工作。 （三）事故善后处理情况 事故发生后，孙村镇人民政府和县直有关部门根据县委、县政府主要负责人指示，指导企业开展善后处理工作，积极安抚死者家属。2023年12月4日，旌德县磐石石业有限公司与死者家属达成伤亡赔偿协议，事故善后工作得到妥善处理。 三、事故造成的人员伤亡情况 该起事故造成1人死亡。 死者，黄**，男，汉族，48岁，身份证住址：福建省宁德市蕉城区赤溪镇黄田村村前路*号，身份证号：35220119*******3210，身高1.7米，体重75千克。2023年11月23日入职旌德县磐石石业有限公司从事锯石工岗位。 四、事故原因和性质 （一）事故直接原因 经调查询问、技术勘查和现场事故复盘分析，造成此次机械伤害事故的直接原因是锯石工黄**安全意识淡薄，未及时安排叉车工将磨光后的花岗岩板材运走（最多堆放5-6片），因堆放过高（高度1.5米左右），当机械臂进入90°垂直方向时，导致磨石机手扶环抵住黄**左胸部，致其胸部挤压致死。 （二）事故的间接原因 旌德县磐石石业有限公司企业安全生产主体责任落实不到位，企业主要负责人及安全管理人员安全生产职责履行不到位，企业全员安全生产责任制和安全生产规章制度不健全，未制定手扶磨石机安全操作规程，操作规程、相关警示标志标牌未在现场设置，未提醒员工做好低温天气夜间作业安全防范措施；企业员工安全教育培训不到位，未结合实际开展车间班组级安全教育培训；水磨车间安全风险辨识不到位，未及时发现并制止员工危险作业行为。 （三）事故性质 经调查认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。 五、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）免于追究责任人员 黄**，锯石工，事故死者。安全意识淡薄，未通知叉车工及时将加工板材运走，导致磨石作业时造成挤压，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议免于追究责任。 （二）对相关责任人处理建议 1.林**，旌德县磐石石业有限公司执行董事兼总经理，履行主要负责人安全生产职责不到位，未组织制定并实施手扶磨石机岗位操作规程，组织实施本单位安全生产教育和培训计划及督促、检查本单位安全生产工作不到位，未能及时消除生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:……；（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；……（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；……”之规定，应负领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项：“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。”建议由旌德县应急管理局依法对其实施行政处罚。 2.何*，旌德县磐石石业有限公司厂长，履行主要负责人安全生产职责不到位，未组织制定并实施手扶磨石机岗位操作规程，对公司员工安全教育培训不到位，未督促、检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:……；（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；……（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；……”之规定，应负领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项：“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。”建议由旌德县应急管理局依法对其实施行政处罚。 3.黄**，旌德县磐石石业有限公司小切班组组长、兼职安全员，未认真履行“管生产必须管安全”相关要求及安全生产管理人员职责，未组织或参与拟定手扶磨石机安全操作规程，对员工安全教育和培训不到位，隐患排查治理不到位。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（一）组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案;（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；……（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议……。”之规定，应负管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条“生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。”建议由旌德县应急管理局依法对其实施行政处罚。 （三）对相关责任单位处理建议 旌德县磐石石业有限公司，企业安全生产主体责任落实不到位，未设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员，企业全员安全生产责任制和安全生产规章制度不健全，未组织制定并实施手扶磨石机岗位操作规程，员工安全教育培训不到位，未及时发现制止员工违章违规作业行为。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款“生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，……加强安全生产标准化、信息化建设，构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保安全生产。”之规定，应负主要管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；……”。建议由旌德县应急管理局依法对其实施行政处罚。 六、事故防范措施和建议 为深刻汲取事故教训，防范同类事故再次发生，调查组提出以下防范和整改措施： （一）旌德县磐石石业有限公司要深刻汲取事故教训，全面落实企业安全生产主体责任，进一步完善并落实全员安全生产责任制、安全管理制度和岗位安全操作规程。积极开展安全生产风险查找、研判、预警、防范、处置、责任“六项机制”与安全生产标准化建设；全面加强全员安全教育培训，增强从业人员的安全意识和安全风险辨识能力；加强现场安全管理，强化车间、班组的安全风险管控和安全隐患排查整治，认真开展反“三违”（违章指挥、违章作业、违反劳动纪律）工作，杜绝“三违”行为，做到事故隐患早发现、早消除，提升企业本质安全生产水平。 孙村镇人民政府要认真落实属地管理责任，正确处理好安全生产和经济发展的关系，强化“红线意识”。按照《旌德县乡镇应急管理体系和能力建设提升行动实施方案》要求，进一步充实应急管理力量，明确职能定位，健全完善工作机制，形成应急管理工作合力。要按照《旌德县安全生产教育培训工作方案》要求，落实安全教育培训工作。要切实发挥好第三方安全服务机构的辅助作用，定期组织开展全覆盖安全生产大检查，督促企业落实安全生产主体责任。