安徽飞翔电器有限公司“3·19”物体打击事故调查报告
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2022年3月19日9时43分,安徽飞翔电器有限公司发生一起物体打击事故,导致1人受伤,后经抢救无效死亡。接到事故报告后,县委县政府高度重视,要求妥善做好事故善后处置工作,科学严谨开展事故调查。 依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》(省政府令第232号)等有关规定,县政府成立了由县应急管理局牵头,县纪委监委、公安局、总工会等单位相关人员组成的事故调查组(详见附件1),并聘请法律顾问和工贸领域安全专家参与事故调查工作。 事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则,通过现场勘验、调查取证和综合分析,查明了事故发生原因、经过、人员伤亡和直接经济损失,认定了事故性质和责任,提出了对相关责任单位和责任人员的处理建议,分析了事故暴露出的主要问题和教训,提出了防范措施建议。现将有关情况报告如下: 一、基本情况 (一)安徽飞翔电器有限公司基本情况。 安徽飞翔电器有限公司成立于1998年8月13日,位于安徽省宣城市旌德县旌阳镇篁嘉桥经济开发区,统一社会信用代码:91341825*********T,企业类型:有限责任公司(自然人投资或控股),法定代表人为王**,注册资本2000万元,该公司分为东、西两个厂区,现有从业人员约320人。经营范围:精密冲压模具、智能装配开发、设计、制造、销售及技术咨询、服务;电机铁芯、汽车零部件、冲压件制造、销售;普通货物运输(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。 (二)安徽飞翔电器有限公司安全管理情况。 2020年9月25日,安徽飞翔电器有限公司调整公司安全生产委员会及其组成人员,任命公司总经理王**担任安委会主任,王**担任安委会常务副主任(负责公司安全生产及职业健康日常管理)。该公司主要负责人及安全管理人员分别取得主要负责人及安全管理人员资格证并按时参加复训。2021年10月,该公司聘请宁国市安屏安全技术咨询服务有限公司提供安全管理咨询服务;2021年1月,该公司开始创建三级安全生产标准化工作,2022年1月13日通过了标准化组织评审单位现场复核,待定级认定。 (三)属地和部门安全监管情况。 1.旌德经济开发区管理委员会安全监管情况。 旌德经济开发区管理委员会成立由主要负责人任主任的安全生产委员会。按要求制定年度安全检查计划并严格组织实施,聘请宁国市安康企业咨询服务有限公司配合检查,对企业实行分级分类管理。2022年1月10日联合旌德县科技商务经信局对安徽飞翔电器有限公司开展安全生产检查,发现一般安全隐患2条,1月18日聘请宁国市安康企业咨询服务有限公司专家开展安全检查,发现一般安全隐患5条,并对发现的安全隐患督促企业整改落实。 2.旌德县应急管理局安全监管情况。 旌德县应急管理局根据县政府批复的年度安全生产监督检查计划,严格对照工贸企业检查清单逐项进行检查,针对存在的问题下达整改指令,并督促企业在规定的时限内完成整改。2021年8月26日,对安徽飞翔电器有限公司开展执法检查,发现一般安全隐患5条,并督促整改到位。2022年1月13日,与市应急局共同参与监督了标准化组织评审单位对该公司三级安全生产标准化达标认定工作。 3.旌德县科技商务经信局安全监管情况。 旌德县科技商务经信局每年制定局领导干部安全生产职责清单,定期召开会议研究安全生产工作,2022年1月10日,会同县经开区对安徽飞翔电器有限公司开展安全生产检查,发现一般安全隐患2条,由县经开区督促企业落实整改。 二、事故发生经过、应急救援及事故善后处置情况 (一)事故发生经过。 3月19日7点30分,安徽飞翔电器有限公司东区摇摆机班组长舒**安排摇摆机操作工余**在东区2号车间使用7号冲床(容德128T单点开式07#设备)生产Y2-9012号冲片。9时左右因生产材料不足,余**停机在2号车间钢卷材料存放区领取1扎142mm钢圈材料,期间余**得知4号车间新入库270mm钢卷材料(该宽度钢卷可同排冲压两片,更利于生产),于是余**就前往4号车间领取270mm钢卷材料,发现该材料包装在整卷1.2m钢卷材料内(此卷材料内有930mm及270mm两扎钢卷材料),于是就去寻找钢丝钳对其包装进行拆除。9时43分,余**使用钢丝钳剪断上部扎带后,又半蹲在材料正面拆除下部扎带,270mm钢卷发生倾倒,压住余**腰部及腿部。 (二)应急救援情况。 9时43分43秒,摇摆机操作工梅*(聋哑残疾人)发现余**被压,立即向工人张*和张**示意,张*、张**、管**、舒**等周边工人相继赶到,试图将钢卷材料抬起,由于太重无法抬动,同时舒**电话向车间主任傅**报告。傅**接到电话后立即赶往4号车间并拨打120急救电话,随后与现场工人共同使用撬棍支撑钢卷泄力。9时48分,梅*将行车移动到钢卷上方,抢救人员共同使用行车将钢卷材料吊起,并将余**从钢卷下救出随后抬到车间门口。9时52分左右,120救护车赶到,并紧急送往旌德县人民医院救治。因伤情严重,13时左右,余**被转院至黄山市人民医院ICU抢救,3月20日9时左右,余**经抢救无效死亡。11时20分左右,安徽飞翔电器有限公司负责人向旌德县应急管理局和旌德经济开发区管理委员会进行了报告。 (三)事故善后处置情况。 事故发生后,安徽飞翔电器有限公司高度重视事故善后处理工作,2022年3月21日与死者家属达成伤亡赔偿协议,事故善后工作得到妥善处置。 三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况 该起事故造成1人死亡(余**,男,59岁,家住安徽省歙县王村镇八村*组,身份证号码:34253019******0053,3月20日经抢救无效死亡)(详见附件3),直接经济损失约130万元。 四、事故原因和性质 (一)事故直接原因。 经现场勘查、调查询问和综合分析,该起事故的直接原因是:余**安全意识淡薄,违反《冲压车间摇摆机安全生产操作规程》第二条“领料时,严禁在原材料存放区域或区域码放垫上拆除包装物”和第三条“拆除钢卷包装扣带/包圈时,应站立于侧面,防止包装带的反弹打伤,有分条钢卷拆圈时,防止单边窄料拆除倾倒压伤”之规定,违规站立于钢卷正面拆除安放在码放垫上的钢卷包装物,致使悬空的钢卷料倾倒,造成物体打击事故。 (二)事故的间接原因。 安徽飞翔电器有限公司未认真落实安全生产主体责任,员工安全教育培训考核不到位,安全隐患排查治理不到位,未及时发现制止员工违章违规作业行为。 (三)事故性质。 经调查认定,该起事故是工人违章作业导致的一起一般生产安全责任事故。 五、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议 根据事故原因分析和责任认定,对事故有关责任人员和责任单位提出如下处理建议: 1.安徽飞翔电器有限公司,未认真落实安全生产主体责任,员工安全教育培训考核不到位,安全隐患排查治理不到位,未及时发现制止员工违章违规作业行为。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条“生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度,按照安全风险分级采取相应的管控措施。生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度,采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患……。”之规定,应负管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项“发生生产安全事故,对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外,由应急管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处三十万元以上一百万元以下的罚款;……”。建议由旌德县应急管理局依法对其实施行政处罚。 2.余**,摇摆机操作工,事故死者。安全意识淡薄,违反岗位安全操作规程作业。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条“从业人员在作业过程中,应当严格落实岗位安全责任,遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程,服从管理,正确佩戴和使用劳动防护用品。”之规定,导致事故发生,应负直接责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条“生产经营单位的从业人员不落实岗位安全责任,不服从管理,违反安全生产规章制度或者操作规程的,由生产经营单位给予批评教育,依照有关规章制度给予处分;构成犯罪的,依照刑法有关规定追究刑事责任。”鉴于其已在事故中死亡,建议免于追究责任。 3.王**,安徽飞翔电器有限公司总经理。作为公司安全生产主要负责人,履行安全生产职责不到位,事故发生后未及时向有关部门报告事故情况。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第八十三条第二款“单位负责人接到事故报告后,应当迅速采取有效措施,组织抢救,防止事故扩大,减少人员伤亡和财产损失,并按照国家有关规定立即如实报告当地负有安全生产监督管理职责的部门,不得隐瞒不报、谎报或者迟报,不得故意破坏事故现场、毁灭有关证据”之规定,应负领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条“生产经营单位的主要负责人在本单位发生生产安全事故时,不立即组织抢救或者在事故调查处理期间擅离职守或者逃匿的,给予降级、撤职的处分,并由应急管理部门处上一年年收入百分之六十至百分之一百的罚款;对逃匿的处十五日以下拘留;构成犯罪的,依照刑法有关规定追究刑事责任。生产经营单位的主要负责人对生产安全事故隐瞒不报、谎报或者迟报的,依照前款规定处罚。”建议由旌德县应急管理局依法对其实施行政处罚。 4.王**,安徽飞翔电器有限公司安委会副主任。该公司安全管理部门负责人,履行安全管理职责不到位,安全教育培训考核和隐患排查治理不到位,未及时发现、制止和纠正员工违反操作规程的行为,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第二、五、六项“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:(二)组织或者参与本单位安全生产教育和培训,如实记录安全生产教育和培训情况;(五)检查本单位的安全生产状况,及时排查生产安全事故隐患,提出改进安全生产管理的建议;(六)制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为。”之规定,应负管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条“生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的,责令限期改正,处一万元以上三万元以下的罚款;导致发生生产安全事故的,暂停或者吊销其与安全生产有关的资格,并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款;构成犯罪的,依照刑法有关规定追究刑事责任。”建议由旌德县应急管理局依法对其实施行政处罚。 5.傅**,安徽飞翔电器有限公司车间主任。作为生产现场负责人,安全责任落实不到位,现场安全管理存在漏洞,对车间员工安全教育考核不到位,对车间存在的安全隐患排查治理不到位,未及时发现和制止员工违反操作规程的行为。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条“生产经营单位的主要负责人是本单位安全生产第一责任人,对本单位的安全生产工作全面负责。其他负责人对职责范围内的安全生产工作负责。”之规定,应负管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条“生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的,责令限期改正,处一万元以上三万元以下的罚款;导致发生生产安全事故的,暂停或者吊销其与安全生产有关的资格,并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款;构成犯罪的,依照刑法有关规定追究刑事责任。”建议由旌德县应急管理局依法对其实施行政处罚。 六、事故防范措施和建议 为深刻汲取事故教训,防范同类事故再次发生,调查组提出以下防范和整改措施: (一)安徽飞翔电器有限公司要深刻汲取事故教训,认真落实企业安全生产主体责任。企业主要负责人要认真履行安全生产法定职责,建立健全并落实全员安全生产责任制,督促员工落实各项安全管理制度、岗位安全操作规程,重点岗位安排专人负责,督促安全管理人员认真、规范组织开展安全风险辨识和事故隐患排查整治,及时发现、消除事故隐患;强化安全教育培训考核工作,认真开展全员 “三级”培训教育,提高职工安全意识和自我防范能力。加强现场安全管理,强化车间、班组的安全风险管控和安全隐患排查整治,认真开展反“三违”工作,确保“三违”行为和事故隐患早发现、早消除,提升企业安全生产本质水平。 (二)旌德经济开发区管理委员会要认真落实属地安全管理责任,认真汲取事故教训,举一反三,督促开发区内各生产经营单位开展警示教育活动,切实提高从业人员安全意识。要切实加强安全生产监管,尤其是要加强工伤事故多发行业、企业以及安全风险较高企业的安全监管,进一步加强应急管理机构建设,配齐配强应急管理工作人员,以督促企业主要负责人履行安全生产职责为切入点,既查企业现场安全隐患,也查企业安全管理问题,督促辖区内企业认真开展安全风险管控、隐患排查治理及相关安全专项整治工作。要强化政府组织安全技术服务机构开展安全生产隐患会诊服务工作,对发现的问题,要督促企业限期整改,对不按期整改的及时上报行业主管部门,确保开发区安全生产形势稳定。 (三)旌德县应急管理局要针对本起事故暴露出来的问题和不足,举一反三,在全县范围内开展事故警示教育活动,结合安全生产专项整治活动,督促有关企业完善安全生产管理制度和岗位安全操作规程,提升安全管理水平。 旌德县科技商务经信局要加强对全县工业企业安全管理工作指导服务力度,督促企业落实安全生产主体责任。
