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安徽昊源化工集团有限公司“2022•5•11”
较大中毒和窒息事故调查报告
省政府 5.11 事故调查组
2022 年 5 月 11 日 9 时 45 分许，安徽昊源化工集团有限
公司气化车间渣锁斗 B 检修作业中发生一起中毒和窒息事
故，造成 3 人死亡，直接经济损失 560.32 万元。
事故发生后，省委、省政府高度重视，省委书记郑栅洁、
省长王清宪、常务副省长刘惠立即作出批示，要求迅速组织
专家查明原因，找出源头，排查整改，做好现场管控和安抚
善后，严防次生事故并追责；汲取教训，结合正在开展的安
全生产大检查，进一步规范有限空间作业管理，坚决避免再
次发生同类事故。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报
告和调查处理条例》《安徽省生产安全事故报告和调查处理
办法》等法律法规的规定，经省政府授权，省应急管理厅
牵头成立了省政府安徽昊源化工集团有限公司“2022•5•11”
较大中毒和窒息事故调查组（以下简称“事故调查组”），由
省应急管理厅负责同志任组长，省应急厅、省经信厅、
省公安厅、省总工会以及阜阳市政府派员参加，全面负责
事故调查工作，同时邀请省纪委监委、省人民检察院派员
参加，并选派了相关专业领域专家和滁州、芜湖、安庆市
应急管理局相关业务骨干参与事故调查。

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事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、
注重实效”和“四不放过”的原则，先后调阅了相关单位的大量
资料，对相关人员进行调查询问，通过现场勘验、调查取证
和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直
接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提 出 了 对 有 关
责任人员和责任单位的处理建议，分析了事故暴露出的问题
和教训，提出了防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故企业情况
安徽昊源化工集团有限公司（以下简称“昊源化工”）是
在原安徽阜阳化工总厂的基础上改制而成的综合性化工企
业，企业统一社会信用代码：91341200740899007P；法定代
表人：凡殿才；类型：其他有限责任公司；成立日期：1989
年 11 月 13 日；注册资本：10634.77 万人民币；营业期限：
1989 年 11 月 13 日至无固定期限；登记机关：阜阳市市场监督
管理局；登记状态：存续（在营、开业、在册）；住所：安徽省
阜阳市颍东区阜康路 1 号；经营范围：……化肥、化工产品；
化工机械加工……
资质情况：安全生产许可证，证书编号：（皖 K）WH
安许证字〔2021〕01 号；许可范围：49 万吨/年液氨、5.2 万
吨/液氧、4.8 万吨/年液氮、6.6 万吨/年液氩、24 万吨/年甲醇、
0.3 万吨/年二甘醇胺、16000 吨/年工业吗啉、700 吨/年硫磺、
5 万吨/年二氧化碳（液化的）、1.76 万吨/年硫酸、0.4865 万
吨/年液化天然气、15 万吨/年二甲醚、0.1 万吨/年杂醇油、
2.7 万吨/年异丙胺、0.3 万吨/年二异丙胺；有效期：2021 年

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6 月 30 日至 2024 年 6 月 29 日；发证机关：安徽省应急管理厅。
（二）项目概况
昊源化工 49 万吨合成氨生产装置位于阜阳市阜康路 1 号
（见图 1），共有两套航天炉气化装置，本次事故发生在二
期航天炉气化工段渣锁斗 B 内。2008 年 11 月，昊源化工在
安徽省发改委备案“20 万吨/年合成氨原料线路改造工程”，该
项目于 2013 年 4 月开工建设，2014 年 4 月项目竣工，4 月
25 日开始试生产，2015 年 5 月通过安全验收评价，2021 年
5 月完成最近一次安全现状评价。该项目的设计单位为航天
长征化学工程股份有限公司，安全验收评价单位为安徽华盾
安全技术有限公司，安全现状评价单位为安徽新蓝天安全
技术服务有限公司。该企业的气化工艺以干煤粉为原料，采用
激冷流程生产粗合成气。事故发生时，该项目气化炉处于
停车检修阶段。
图 1 事故项目地理位置图

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（三）现场调查及检验鉴定情况
1.现场调查情况
（1）有关工艺流程
气化主要工艺流程：气化车间以煤为原料，采用 HT-L
粉煤加压气化技术生产合成气。煤粉、纯氧和蒸汽在气化炉
中高压高温（4.0MPa、1300℃-1500℃）下气化，生成 CO、
CO2、H2、少量的 H2S、NH3 等。通过外界加入的激冷水，
将反应生成的高温气体和气化灰渣进行激冷，合成气进入
洗涤塔洗涤后去变换工段；气化煤渣随水进入渣锁斗，通过
约每 30 分钟循环一次的逻辑控制排入渣池（见图 2）。
渣锁斗工艺流程：固体灰渣在气化炉（F-1701B）激冷室
底部，经破渣机（H-1701B）破碎，经过锁渣阀（17XV-2602）
和紧急切断阀（17XV-2613）进入渣锁斗（V-1703B，事故设备），
固体灰渣进入渣锁斗后，通过约每 30 分钟循环一次的逻辑
控制，通过渣锁斗（V-1703B）出口排渣阀（17XV-2603）排
入渣池。

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图 2 气化炉-渣锁斗工艺流程简图
（2）检维修情况
检维修方案编制情况：2022 年 2 月，昊源化工航天炉
综合办气化车间组织人员编制并讨论气化炉系统安全检修

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方案，5 月 5 日，《气化车间 2#气化炉系统安全检修方案》
审核通过，该方案编制人为闫某仃、审核人为田某飞、审定
人为朱某朋、批准人为张某生。
据调查，本次检修计划开始时间为 5 月 9 日，预计检修
时间为 168 小时。检修分为四个组，分别由气化车间设备
副主任刘某、设备员董某晴、设备员刘某、安全员张某东
负责，检修人员由气化车间班组成员、外协人员组成。检修
过程分为：2#气化炉停车、系统隔离、系统置换、系统开车
四个阶段。
现场检维修实施情况：5 月 9 日 4 时许，2#气化炉启动
停车程序，系统自动执行吹扫置换程序，通过气化炉环腔
通入保护气 CO2 气体稳压，然后加大保护气 CO2 流量和调节
放空至火炬的调压阀置换系统内气体，7 时 31 分，现场中控
打开开工引射器的蒸汽阀（17HV2006），现场取气检测
CO+H2 浓度合格后，9 时 31 分，现场中控打开开工引射器
入口阀，系统抽空气进行置换。10 时 13 分，打开渣锁斗 B
下方的排渣阀（17XV2603）和上方的锁渣阀，排空气化炉和
渣锁斗 B 内所有灰水。14 时 28 分许，现场中控关闭了渣锁斗 B
的排渣阀，董某晴带领班组人员在渣锁斗 A、B 排渣联通管
法兰上加盲板，之后，渣锁斗 B 的排渣阀直至事故发生时一直
处于关闭状态。5 月 10 日 1 时 51 分，现场中控关小开工
引射器的蒸汽调节阀，抽气压力从-8.9kPa 上升至-1.72kPa。
董某晴于 5 月 10 日 11 时许打开渣锁斗 B 人孔，刘某于
11 时许拆开汽化炉烧嘴并于 16 时许移开四楼渣锁斗 B 上方

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的破渣机。
（3）受限空间作业情况
气体取样、送样、检测情况：据调查，5 月 11 日，昊源
化工作业人员进入受限空间作业前，由现场负责人张某东
使用橡胶球胆对渣锁斗内部进行取气，取样后交由班组
操作工汤某兰送至中心化验室设在现场附近的分析室进
行分析（分析设备：奥式气体分析仪），分析结果显示渣锁斗
上部 CO2 含量为 0，O2 含量为 20.2%，H2、CO 含量为 0。
检验人：刘某，审核人：陈某燕。
受限空间作业许可证办理情况：5 月 11 日，张某东申请
办理了“安徽昊源化工集团受限空间作业许可证” （编号
00008619）。作业区域及作业内容：渣锁斗检测搭架子；
进入人：张某金、闫某华；监护人：李某楠；有效期：2022 年 5 月
11 日 9 时 30 分至 2022 年 5 月 11 日 11 时 30 分；危害辨识：
缺氧窒息、火灾爆炸、有毒气体、机械伤害；气体检测:检测
时间为 9 时 10 分、检测点为内部取气、可燃气体为 0%、氧气
为 20.9%、无有毒气体、检测结果为合格。属地安全员张某东
签名确认，田某飞签名确认安全措施都已执行；安全科王某
签名批准；岗位班长姚某红、作业人员张某金、闫某华均签名。
据调查，现场作业时配备两套长管式空气呼吸器，渣锁
斗人孔内放置一根黑色塑料管（直径约φ8mm）用于通风，
塑料管接至附近的仪表空气源。张某东进入渣锁斗时携带了
泵吸式四合一气体检测仪（型号：KP830），可检测气体:
可燃气体、氧气、一氧化碳、硫化氢。

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（4）事故企业安全管理情况
昊源化工董事长兼总经理凡某才，副总经理张某生分管
安全、生产等工作。公司设置有安全科，安全科设安全科长
1 名，副科长 2 名，安全员 2 名，安全副总工刘某兼安全科
科长，车间专职安全管理人员 13 名。气化车间副主任田某飞
主持工作，气化车间分为空分工段和气化工段，刘某、李某志、
郝某龙为设备副主任，董某晴、刘某、黄某星为设备员，
闫某仃、金某飞为工艺员，张某东为专职安全员；气化车间
操作人员实行三班两运转，每班 26 人，共 78 人，维修人员实
行长白班，共 17 人。安全管理组织架构如图 3 所示。
公司编制了《安全作业管理制度》《安全生产检查制度》
等安全管理制度，制定了《气化车间操作规程》《气化车间
作业指导书》等操作规程和作业指导书。公司制定的《安全
作业管理制度》中明确了进入受限空间作业安全管理规定，
2022 年公司开展了受限空间辨识并形成清单。

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图 3 企业安全管理组织架构图

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2.现场勘查情况
昊源化工合成氨装置气化主框架为一座钢-混凝土结构
厂房，该建筑由北向南共分为磨煤及干燥、煤加压及进煤、
气化及合成洗涤、渣水处理四个单元。气化及合成洗涤单元
共九层，一层为捞渣机、二层为渣锁斗、三层为激冷水过滤器、
四层为气化炉破渣机，五至八层为气化炉本体，九层为中压
汽包（见图 4）。
图 4 事故渣锁斗平面位置图
二层设备平台南侧摆放有两台气化炉渣锁斗，由东向西

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分别为渣锁斗 A 和渣锁斗 B。事故发生于渣锁斗 B 内。渣锁斗
为一锥筒形钢制罐体，渣锁斗 B 外侧包裹有保温材料，四周
对角处安装有弹簧支架。渣锁斗 B 上部为 DN350 渣水入口，
通过管道与四层破渣机相连，渣水入口南北两侧分别装有
泄压口和循环水出口；锁斗底部为 DN350 渣水出口，通过
管道与一层捞渣机相连；锁斗罐体南侧为 DN500 的人孔门，
人孔口上挂有一条黑色塑料管道、若干绳索以及一条软梯，
下方搭设有钢管平台。锁斗罐体北侧为 DN350 冲洗水入口
通过管道与灰水罐相连。
图 5 事故渣锁斗现场图（左）渣锁斗内部示意图（右）
一层由东向西分别设置两台捞渣机与二层渣锁斗 A、B
相连，西侧捞渣机与上方渣锁斗 B 连接管道处可见一气动阀门，
下方为渣池。
四层平台由东向西分别设置两台破渣机，底部分别与

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二层渣锁斗 A、B 通过管道连接，顶部分别与上方一、二期
气化炉通过法兰连接，破渣机周围和底部分别安装有钢制
框架和钢制轨道。西侧破渣机上下口位置分别与气化炉和
渣锁斗断开，并通过钢制轨道移动至东侧位置。
3.检验鉴定情况
事故现场在救援结束后即被查封，同时根据调查需要从
5 月 18 日至 6 月 11 日期间对事故渣锁斗进行密闭处理。
6 月 12 日，安徽泽一科技有限公司对事故渣锁斗 B 内部
以及捞渣机 B 上方、沉降槽上方气体进行了采样检测，同时
选取正常生产的捞渣机 A 上方气体进行了采样检测，另外在
二期甲醇洗 CO2 产品气（事故装置进行置换的气体）取样点
释放出来的气体进行采样检测。依据安徽泽一科技有限公司
出具的《检测结果报告》（检测任务编号：2022WT06002），
检测结果如下：
（1）“渣锁斗 B 内底部上方 0.5m 处”，NH3 浓度：
5.73-6.20 mg/m3、H2S 浓度：<0.53mg/m3、CO 浓度：7.6-8.2
mg/m3、CO2 浓度：908.4-924.6 mg/m3。
（ 2 ） “ 渣 锁 斗 B 内 底 部 上 方 1.5m 处 ”, NH3 浓 度 ：
3.07-3.27mg/m3、H2S 浓度：<0.53mg/m3、CO 浓度：7.3-7.8
mg/m3、CO2 浓度：901.2-910.2mg/m3。
（3）“捞渣机 B”: NH3 浓度：1.25-1.27 mg/m3、H2S 浓
度 ： <0.53mg/m3 、 CO 浓 度 ： 2.3-2.6mg/m3 、 CO2 浓 度 ：
795.1-805.9 mg/m3。
（4）“捞渣机 A”: NH3 浓度：114.67-120.00mg/m3、H2S

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浓度：<0.53mg/m3、CO 浓度：47.6-50.3 mg/m3、CO2 浓度：
183.5-206.9mg/m3。
（5）“二期甲醇洗 CO2 产品气取样点”: NH3 浓度：<0.13、
H2S 浓度：<0.53mg/m3、CO 浓度：1.7-2.1 mg/m3、CO2 浓度：
1162.1-1181.8mg/m3。
（6）“沉降槽”: NH3 浓度：24.27-24.93 mg/m3、H2S 浓度：
<0.53mg/m3 、 CO 浓 度 ： 3.5-4.0mg/m3 、 CO2 浓 度 ：
863.5-886.6mg/m3。
（四）天气情况
根据阜阳市公共气象服务中心提供资料，2022 年 5 月
11 日 10 时许，阜阳市风速为 4.9m/s，降水为 0mm，相对
湿度为 71%，气温为 18.8℃。
二、事故发生经过和应急救援情况
（一）事故发生经过
5 月 11 日 8 时许，昊源化工气化车间副主任（主持工作）
田某飞召开班前会，按照检维修方案对车间人员当天工作
任务进行分工，期间，安排车间专职安全员张某东负责渣锁斗
内搭设平台工作。张某东接受工作任务后便前往气化车间二
楼渣锁斗采集内部气体样品，之后交由汤某兰送往分析室分
析。9 时许，修建科专职安全员常某带领修建人员张某金和闫
某华来到气化车间二楼，此时受限空间作业许可证审批尚未
办理完成，张某金和闫某华便在现场等候，常某向张某东
了解当天工作任务后，告知张某金、闫某华二人待受限空间
作业许可证审批完成后再进入渣锁斗作业，之后便离开

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现场。9 时 10 分许，张某东通过对讲机安排检修操作班班
长李某楠负责现场监护。张某东查看汤某兰带回渣锁斗内气体
样品检测结果后在作业许可证上的“属地安全员”处签名，9
时 20 分许，田某飞到达作业现场并在“作业负责人确认签名
处”和“属地单位负责人审核处”签名，李某楠随后在“监护人
员签名处”签名，9 时 21 分许，安全科副科长王某在作业现
场查看后在“安全科批准”处签名，之后，田某飞和王某离开
作业现场。9 时 25 分许，作业区域当班操作班班长姚某红在
“岗位班长确认签字”处签名。9 时 40 分许，闫某华和张某东两
人将长管式空气呼吸器放置在渣锁斗外，在未系安全绳的情
况下通过人孔沿软梯进入渣锁斗内部，随后张某金在未佩戴长
管式空气呼吸器的情况下进入渣锁斗，李某楠在渣锁斗外负
责现场监护。9 时 45 分许，监护人李某楠听见渣锁斗内张
某金呼救，随即看见张某金从人孔处爬出。张某金爬出后告
知李某楠，张某东和闫某华二人在渣锁斗内晕倒，李某楠便
向四周进行呼救。此时正在附近的田某飞听到呼救后立即赶
到现场，在了解情况后便安排李某楠到五楼拿长管式空气呼
吸器，自己到一楼拿空气呼吸器。田某飞在去一楼的路上遇
到航天炉综合办主任朱某朋，并向其汇报渣锁斗内事故情
况，朱某朋了解情况后立即赶到事故现场，戴上长管式呼
吸器后进入渣锁斗内进行施救，施救过程中其佩戴的长管式呼
吸器脱落，导致其窒息死亡。
（二）人员伤亡和直接经济损失
本次事故共造成 3 人死亡，死亡人员信息如下（死亡人

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员位置见图 5）。
闫 某 某 ， 男 ， 安 徽 省 阜 阳 市 人 ， 公 民 身 份 号 码 ：
3421011967*****2018；
张 某 某 ， 男 ， 安 徽 省 阜 南 县 人 ， 公 民 身 份 号 码 ：
3412251985*****8533；
朱 某 某 ， 男 ， 安 徽 省 阜 阳 市 人 ， 公 民 身 份 号 码 ：
3422221984*****3636。
按 照 《 企 业 职 工 伤 亡 事 故 经 济 损 失 统 计 标 准 》
（GB6721-86）统计，事故造成直接经济损失为 560.32 万元。
（三）应急救援及善后处置情况
2022 年 5 月 11 日 9 时 47 分，昊源化工气化车间负责人
电话报告安全科负责人。9 时 52 分许，安全科负责人到达现
场，生产副总也随后赶到。9 时 55 分，安全科负责人拨打
120 报警，10 时 04 分拨打 119 报警，9 时 55 分，生产副总
向董事长汇报，启动公司级应急预案，对先后赶来的救援
人员进行部署。10 时 20 分，董事长赶到现场，指挥救援
人员佩戴正压空气呼吸器进入渣锁斗内施救，在人孔处其他
人员配合下，10 时 30 分，第一名被困人员被救出，经 120
现场检查确认已无生命体征，随即送往市殡仪馆。
10 时 30 分许，颍泉古泉消防救援站到达现场，到场时
厂区内工作人员已救出第一名死者。在消防人员的指挥下，
从四楼渣锁斗放救援绳，企业救援人员再次进入到罐体
内部，利用绳索、安全腰带、吊带等对被困人员进行固定后，
外部人员利用绳索提拉救援。11 时 40 分许，第二名被困

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人员救出，11 时 58 分许，第三名被困人员救出。
10 时 58 分，阜阳市颍东区政府主要负责同志接到消防
部门电话报告后，于 11 时 10 分许与区分管负责同志一同
到达事故现场，指挥救援；11 时 28 分，市应急管理局分管
负责人等赶到现场参与救援；12 时 05 分，市应急管理局
主要负责人赶到现场；12 时 10 分，市委常委、常务副市长赶
到事故现场，随后赶赴医院了解人员抢救情况，在返回事
故企业后召开会议，对善后处置等工作进行了部署，要求迅
速成立善后组、救治组、舆情组、安全组等，全力抢救伤者，
稳妥做好善后，精准公布事故信息，加强排查检查，确保安全
生产，杜绝次生事故。接报事故信息后，省应急管理厅立即
派出工作组赶赴现场指导应急救援和善后处置工作。
事故发生后，昊源化工成立三个专班，开展善后及员工
家属安抚工作，同时阜阳市颍东区政府全程参与善后处理与
指导。在阜阳市委、市政府，颍东区委、区政府以及死者生前
居住地村镇、居委会相关同志的共同配合下，截至 5 月 15 日，
事故善后事宜全部处理结束。
事故发生后，地方政府能够及时调度消防、医疗、公安
等救援力量开展应急处置工作，各部门之间信息沟通、共享
较为畅通，较好的做到事故信息通报、事故现场及周边社会
秩序的管理，妥善处理事故遇难者善后事宜，安抚遇难者家属，
较好的履行了各部门职责。
三、事故发生的原因和性质
（一）事故的直接原因

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经调查认定，事故的直接原因是：昊源化工相关作业人员
未认真落实受限空间作业安全管理有关规定1，在办理受限
空间作业票证时，取样人员未按照有关要求取样，未能检测出
渣锁斗底部二氧化碳气体浓度超标；渣锁斗内通风不彻底；
作业人员进入渣锁斗进行作业前，安全措施确认人未对照安全
措施进行逐一确认，有关人员进入渣锁斗作业未落实有关安全
措施，造成人员窒息死亡。
渣锁斗内存在的有害气体分析：经调查，气化炉系统在
停车置换合格后与其他系统采用盲板进行了隔离，排除了其他
系统有害气体进入渣锁斗 B 内的可能。由于事故渣锁斗 B 的
排渣阀在事故发生前一直处于关闭状态，因此捞渣机 B 内的
有害气体无法通过排渣管道进入渣锁斗 B 内，故排除捞渣池内
有害气体进入渣锁斗 B 的可能。
5 月 9 日 14 时 28 分许，现场中控关闭了渣锁斗 B 的排渣阀，
之后，渣锁斗 B 的排渣阀直至事故发生时一直处于关闭状态。
5 月 10 日 1 时 51 分，现场中控关小开工引射器的蒸汽调节阀，
抽气压力从-8.9kPa 上升至-1.72kPa。5 月 10 日 11 时许，
1 《化学品生产单位特殊作业安全规范》30871-2014 4.2 作业前，应对参加作业的人员进行安全教育，主
要内容如下：a)有关作业的安全规章制度；b)作业现场和作业过程中可能存在的危险、有害因素及应采取的
具体安全措施；c)作业过程中所使用的个体防护器具的使用方法及使用注意事项；d)事故的预防﹑避险、逃
生、自救、互救等知识﹔e）相关事故案例和经验﹑教训。 4.5 进入作业现场的人员应正确佩戴符合 GB 2811
要求的安全帽，作业时，作业人员应遵守本工种安全技术操作规程，并按规定着装及正确佩戴相应的个体
防护用品，多工种、多层次交叉作业应统一协调。4.6 作业前,作业单位应办理作业审批手续，并有相关责
任人签名确认。同一作业涉及动火、进入受限空间、盲板抽堵、高处作业、吊装、临时用电、动土、断路
中的两种或两种以上时,除应同时执行相应的作业要求外，还应同时办理相应的作业审批手续。作业时审批
手续应齐全、安全措施应全部落实、作业环境应符合安全要求。6.4 应对受限空间内的气体浓度进行严格监
测﹐监测要求如下：……a) 作业前 30min 内,应对受限空间进行气体分析，分析合格后方可进入，如现场条
件不允许，时间可适当放宽，但不应超过 60min；b)监测点应有代表性,容积较大的受限空间，应对上、中
下各部位进行监测分析；f)对可能释放有害物质的受限空间，应连续监测，情况异常时应立即停止作业，撤
离人员，对现场进行处理，分析合格后方可恢复作业……6.5 进入下列受限空间作业应采取如下防护措施：
a)缺氧或有毒的受限空间经清洗或置换仍达不到 6.2 要求的，应佩戴隔绝式呼吸器，必要时应拴带救生绳; 6.8
应满足的其他要求如下：a)受限空间外应设置安全警示标志，备有空气呼吸器(氧气呼吸器)、消防器材和清
水等相应的应急用品……

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气化炉烧嘴拆开，16 时许四楼渣锁斗 B 上方的破渣机被移开。
综上，在渣锁斗出口排渣阀关闭期间，从开工引射器抽气压力
下降到渣锁斗与气化炉间连接的破渣机拆除的时间段内，
气化炉内气体处于相对不流动状态，由于 CO2密度比空气大，
在 10 余小时的时间里，气化炉内残余 CO2 和积灰中解析出
的部分 CO2 在重力作用下向渣锁斗底部沉积，导致渣锁斗底部
CO2 不断积聚。
综合以上分析，事故发生时，事故渣锁斗 B 内底部存在
大量 CO2 气体。
（二）事故的间接原因
1.系统空气置换期间，事故渣锁斗排渣阀关闭后至事故
发生时一直未打开，导致事故渣锁斗内气体置换不彻底，
渣锁斗内存在窒息性气体 CO2。
2.未能有效组织开展员工安全培训教育，从业人员的
安全意识淡薄，受限空间应急救援知识和技能缺乏，施救
人员未做好安全防护的情况下进入施救，导致伤亡扩大。
3.地方政府相关部门履行安全监督管理职责不力。
（三）事故性质
经调查认定，该起较大事故是一起生产安全责任事故。
四、有关责任单位存在的主要问题
（一）事故企业存在的问题
昊源化工未严格落实安全生产主体责任，全员安全生产
责任制缺乏针对性，安全责任未层层压实到车间、班组及
一线作业人员。企业安全管理制度和操作规程执行不到位，

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进入受限空间作业票层层审批把关不严，风险辨识管控缺失，
安全措施不落实。一线作业人员安全风险意识薄弱，安全教育
培训流于形式。应急预案和应急演练针对性不强，紧急情况
下施救人员因盲目施救造成事故后果扩大。
（二）地方政府及相关部门
1.颍东区应急管理局。未依法认真履行危险化学品安全
生产监管职责，履行属地安全监管职责不力，危险化学品企业
安全监管人员配备不符合国家有关规定；2021 年未将事故
单 位列入执法计划；汲取阜阳欣奕华材料科技有限公司
“2019•3•15”氮气窒息事故等类似事故教训不深刻，开展特
殊作业等安全专项整治行动不到位，对事故单位特殊作
业安全管理混乱等问题失察。
2.颍东区经济和信息化局。未按照“管行业必须管安全”
要求认真履行行业主管部门安全监管职责，未有效督促指导
事故企业加强安全生产工作。
3.颍东区人民政府。督促、指导应急、经信部门履行安全
监管职责不力。
4.阜阳市应急管理局。未认真履行危险化学品企业安全
监管职责，监管执法存在“宽松软”，近三年对事故企业开展多
次执法检查，均未对企业违法行为进行依法查处；对颍东区应
急管理局危险化学品安全监管工作督促指导不到位。
五、责任认定和处理建议
（一）建议免于追究刑事责任人员（1 人）
张某东，气化车间专职安全员，事故渣锁斗受限空间作业

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现场安全员。未按照相关要求进行气体取样操作，取样气体
不具有代表性，未严格落实受限空间作业前先检测、通风、
再作业的要求，未对采取的安全措施进行逐项确认。鉴于其
已在事故中死亡，建议免于追究刑事责任。
（二）已移交公安机关人员（1 人）
田某飞，气化车间副主任（主持工作），事故渣锁斗受限
空间作业负责人。依据有关规定，已移交公安机关依法处理。
2022 年 7 月 13 日，阜阳市公安局颍东分局决定对安徽
昊源化工集团有限公司“2022.5.11”重大责任事故案立案调
查。
移交人员不构成犯罪的，建议由阜阳市应急管理局依法
予以处罚，并由所在企业按照有关规章制度给予处理。
（三）建议行政处罚人员（6 人）
1.凡某才，安徽昊源化工集团有限公司法定代表人、
董事长、总经理，公司安全生产第一责任人。履行安全生产
领导职责不到位，对公司有关部门履行安全管理职责不到位
失察，对事故的发生负有重要领导责任。依据《中华人民
共和国安全生产法》第九十五条2之规定，建议由阜阳市应急
管理局对其进行处罚。
2.张某生，安徽昊源化工集团有限公司副总经理，公司
分管安全、生产负责人。履行安全生产领导职责不力，对公司
2《中华人民共和国安全生产法》第九十五条“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理
职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：
（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款；
（二）发生较大事故的，处上一年年收入百分之六十的罚款；
（三）发生重大事故的，处上一年年收入百分之八十的罚款；
（四）发生特别重大事故的，处上一年年收入百分之一百的罚款” 。

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有关部门履行安全管理职责不到位失察失管。对事故的发生
负有主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》
第九十六条3之规定，建议由阜阳市应急管理局对其进行处罚；
依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条4之规定，
建议安徽昊源化工集团有限公司按照有关规章制度给予处理。
3.刘某，安徽昊源化工集团有限公司安全副总工程师兼
安全科科长。对公司安全监督管理不到位，对进入受限空间
等作业安全监督管理不到位，对车间专职安全员教育培训管理
不严格，对操作规程有效执行监督不力，对事故的发生负有
重要管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六
条之规定，建议由阜阳市应急管理局对其进行处罚，并吊销
其与安全生产有关的资格；依据《中华人民共和国安全生产法》
第一百零七条之规定，建议安徽昊源化工集团有限公司按照
有关规章制度给予处理。
4.王某，安徽昊源化工集团有限公司安全科副科长。
对进入受限空间作业审批把关不严，对事故的发生负有主要
管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条
之规定，建议由阜阳市应急管理局对其进行处罚，并吊销其
与安全生产有关的资格；依据《中华人民共和国安全生产法》
第一百零七条之规定，建议安徽昊源化工集团有限公司按照
有关规章制度给予处理。
3《中华人民共和国安全生产法》第九十六条“生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法
规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，
暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成
犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任”。
4《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条“生产经营单位的从业人员不落实岗位安全责任，不服从管
理，违反安全生产规章制度或者操作规程的，由生产经营单位给予批评教育，依照有关规章制度给予处分；
构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任”。

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5.李某楠，安徽昊源化工集团有限公司气化车间操作班
班长，事故发生时受限空间作业的监护人。未认真有效履行
现场监护职责，对作业人员安全措施落实不到位的情况下进入
受限空间作业的行为未及时有效制止，对事故的发生负有管理
责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，
建议由阜阳市应急管理局对其进行处罚；依据《中华人民
共和国安全生产法》第一百零七条之规定，建议安徽昊源
化工集团有限公司按照有关规章制度给予处理。
6.闫某仃，安徽昊源化工集团有限公司气化车间工艺员，
《气化车间 2#气化炉系统安全检修方案》编制人。在知晓
检修方案情况下，未及时打开渣锁斗排渣阀，导致渣锁斗内
空气置换不彻底，对事故的发生负有管理责任。依据《中华
人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议由阜阳市
应急管理局对其进行处罚；依据第一百零七条之规定，建议
安徽昊源化工集团有限公司按照有关规章制度给予处理。
（四）建议行政处罚单位（1 家）
安徽昊源化工集团有限公司，对事故发生负有责任。
依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条5之规定，
建议由阜阳市应急管理局对其进行处罚。
（五）有关单位和公职人员
对于在事故调查过程中发现的地方政府及有关部门的
5 第一百一十四条 发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任
外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：
（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；
（二）发生较大事故的，处一百万元以上二百万元以下的罚款；
（三）发生重大事故的，处二百万元以上一千万元以下的罚款；
（四）发生特别重大事故的，处一千万元以上二千万元以下的罚款。
发生生产安全事故，情节特别严重、影响特别恶劣的，应急管理部门可以按照前款罚款数额的二倍以
上五倍以下对负有责任的生产经营单位处以罚款。

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公职人员履职方面的问题线索及相关材料已移交纪检监察
机关，对相关单位和人员依规依纪依法进行问责处理。
六、主要教训
（一）企业未严格落实安全生产主体责任。一是全员
安全生产责任制落实不力。责任制文件中缺少分管安全的
副总经理的安全生产责任制，部分安全生产责任制与岗位实际
不匹配，缺乏针对性，安全生产责任未有效压实到一线员工。
二是作业人员安全意识不高。对进入渣锁斗作业风险认识
不足，存在麻痹思想和盲目自信，错误地认为气体检测合格
就确保安全了，从而在未采取有效安全措施情况下进入受限
空间作业。三是安全制度不落实，教育培训流于形式。进入
渣锁斗作业人员未按规定系安全绳造成事故发生后施救困难，
受限空间气体取样时未按规定由专人监护，未按照要求进行
气体取样，取样不具备代表性，实施受限空间作业时未按要求
打开渣锁斗排渣阀使空气对流。作业监护人虽经多次培训但
仍对监护职责不清。四是特殊作业安全管理不到位。2 名
进入渣锁斗作业人员不具备相应安全知识技能；现场负责人
在作业前未进行安全交底；特殊作业审批把关不严导致层层
审批流于形式、漏控失管。五是应急预案和演练缺乏针对性。
气化车间 2021 年以来开展过 2 次受限空间应急演练，但
演练情景过于简单，救援程序不够具体。施救人员在紧急
情况下不能冷静科学处置，因盲目施救导致事故扩大。
（二）阜阳市、颍东区及有关部门履行监管责任不力。
一是地方党委、政府未能统筹好发展和安全，未能加强基层

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监管队伍建设、配齐配强专业监管力量、提升基层安全监管
能力。二是属地应急管理部门履行安全监管职责不够到位，
监管和执法缺乏针对性和有效性，未能督促企业深刻汲取
以 往 类 似 事 故 ， 特 别 是 阜 阳 欣 奕 华 材 料 科 技 有 限 公 司
“2019•3•15”氮气窒息事故教训，未能严格落实全员安全生产
责任制和加强进入受限空间特殊作业安全管理，未能切实
提高安全管理水平。三是相关行业主管部门未严格落实
“管行业必须管安全”要求，对安徽昊源化工集团有限公司安
全生产工作指导督促不够，监管检查不够。
七、事故防范措施和建议
（一）提高政治站位，牢牢守住安全底线。阜阳市、
颍东区人民政府及相关部门要坚持“人民至上、生命至上”，
统筹发展和安全，坚决扛起促一方发展、保一方平安的政治
责任，牢牢守住安全底线。要全面落实省委办公厅、省政府
办公厅《关于全面加强危险化学品安全生产工作的实施意见》，
深入开展安全生产专项整治三年行动和危险化学品安全风险
集中治理。要坚决落实国务院安委会进一步强化安全生产
责任落实、坚决防范遏制重特大事故的若干措施及我省工作
举措，压实各级安全监管责任，着力化解重大安全风险，有效
管控一般安全风险。要严格落实“管行业必须管安全、管业
务必须管安全、管生产经营必须管安全”要求，加强对相关
行业领域的指导督促力度，形成齐抓共管的良好局面。
（二）以案为鉴，严格落实企业主体责任。一要严格落实
全员安全生产责任制。进一步建立完善的覆盖全员且人岗

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相适的安全生产责任制并严格落实，将安全生产责任层层
压实到车间、班组和一线员工，确保不漏一岗、不漏一人。
二要进一步完善安全管理架构。按照《安徽省安全生产条例》
等有关规定，设置安全总监岗位，综合协调和监督管理本单位
的安全生产工作。三要强化检维修安全管理。科学制定操作性
强的检维修作业实施方案，明确作业过程中各方责任和实施
步骤，严格作业过程中管理制度和操作规程执行的监督管理，
对涉及承包商的外包工程，严格资质审查、安全培训和现场
安全交底，全程做好安全监护。四要加强特殊作业安全管理。
严格落实《化学品生产单位特殊作业安全规范》要求，严格
规范动火、进入受限空间等特殊作业安全管理审批程序，全面
分析研判作业安全风险，加强作业现场安全管理，配齐必要
的应急装备，全过程有效实施现场监护，有针对性地开展应急
处置演练。五要加强员工安全教育培训。以落实《化学品生产
单位特殊作业安全规范》为重点，认真开展一次全厂安全警示
教育、全员特殊作业安全教育培训和安全知识技能考核，提高
员工安全意识和风险辨识能力。六要完善应急预案，强化应急
演练。针对企业安全生产特点，进一步细化完善应急预案和
现场处置方案，通过定期开展事故应急救援演练和效果评估，
提升应急演练的针对性、实战性以及员工科学救援处置能力。
（三）强化监管执法，严查重处“三违”行为。要充分利用
安全生产大检查、年度执法检查和危险化学品安全生产防控
监测信息系统等线下线上相结合的方式，重点对企业全员安全
生产责任制、安全管理制度和操作规程落实，以及特殊作业票

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管理、开停产、检维修等进行重点执法，对检查发现的重大
隐患要紧盯不放，依法采取行政处罚措施，不能保证安全的
要依法采取停产措施；对发现的“三违”行为，要在依法严肃查
处的同时，深挖深究企业负责人和安全管理人员责任，倒逼企
业安全管理能力提升。鉴于安徽昊源化工集团有限公司已列
入搬迁计划，要对发生本次事故的生产线采取永久性停产措
施；对其他在役的生产、储存装置设施要加快搬迁进度，同
时对其安全管理、安全设施、人员配备、责任落实等方面的
安全条件进行全面深度评估，达不到要求的要全面停产整
顿，直至彻底安全搬迁。