宁国市宝银电机有限公司“2·27”机械伤害一般生产安全事故调查报告
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— 1 — 宁国市宝银电机有限公司“2·27”机械 伤害一般生产安全事故调查报告 2025 年 2 月 27 日 16 时 00 分，宁国市安委会办公室接到开 发区管委会报告，2025 年 2 月 27 日 15 时 47 分，经开区辖区内 宁国市宝银电机有限公司在分割金属卷板时，发生一起 1 人死亡 的一般生产安全事故,共造成直接经济损失约 150 万元。 根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告 和调查处理条例》（国务院令第 493 号）等相关法律法规，市政 府成立了由市应急、纪委监委、公安、经开区、人社及工会等部 门参加的宁国市宝银电机有限公司“2·27”事故调查组（以下简称 事故调查组），对事故发生的原因和经过开展调查。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事 求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、综合分析 等，基本查清事故发生经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接 经济损失，认定了事故性质和责任情况,提出对有关责任人和责 任单位的处理建议，总结事故教训，并针对事故原因及暴露出的 突出问题，提出事故防范措施建议。 事故调查组认定：该起事故是一起作业人员违章操作,导致 一人死亡的一般生产安全责任事故。 一、事故单位基本情况 — 2 — （一）事故单位基本情况 宁国市宝银电机有限公司（以下简称宝银电机）位于宁国市 经开区，2004 年 10 月注册成立，主要经营电动机制造、微特电 机及组件制造等。企业法人代表陈某宝，男，62 岁，群众，浙 江温岭人。企业类型为个人独资，现有从业人员 72 人。 （二）事故企业安全生产制度规定及措施落实情况 1.项目备案及“三同时”落实情况 2020 年 7 月 30 日，取得宁国经济技术开发区管理委员会《电 机配件精加工》项目备案表，建设性质为扩建，备案所属行业为 轻工，备案实际行业为其他电机制造；该项目进行了安全预评价， 但未落实安全设施设计及安全设施竣工验收；2024 年 1 月企业 编制了《宁国市宝银电机有限公司安全现状评估报告》，但也未 组织专家审查。 2.安全生产管理情况 宝银电机于 2023 年 12 月 1 日发文，成立了安全生产领导组 （银安字〔2023〕03 号），任命陈某为安全主要负责人、徐某 为分管安全负责人（银安字〔2023〕02 号），但经调查了解， 徐某实际为生产副总，只负责企业的生产和销售，并未参与安全 生产管理工作；企业未设立具体负责安全生产管理的科室，各车 间主任自行负责本车间安全，发现问题经由办公室上报企业法定 代表人处理；制定并发布了安全生产规章制度（银安字〔2023〕 — 3 — 03 号）和安全生产责任制（银安字〔2023〕05 号）；制定了《2025 年度安全生产工作计划》；制定了安全培训计划且组织了培训； 有隐患排查记录，但仍有部分隐患未进行整改；编制了《生产安 全事故应急预案》，但未按要求进行审查备案，应急处置缺乏针 对性；主要负责人、安全管理人员、特种作业人员均持有效资格 证上岗，提供了特种设备检测合格资料；宝银电机未组织本企业 的安全风险辨识，未对风险岗位进行安全教育和岗位操作培训， 也未建立安全风险管控和事故隐患排查治理双重预防机制。 （三）事故发生经过 经现场勘察、谈话了解和查看视频监控，事故经过如下： 2025 年 2 月 27 日下午 13 点 52 分，宝银电机冲压车间在分 割金属卷板时，操作工人雷某堂站在卷取机旁查看成品料收卷情 况，随后弯腰钻入纵剪分条机下，伸手触碰正在收卷的成品料， 由于设备基坑周边无安全防护措施，在卷取机的卷取张力带动下， 瞬间被卷入机中，身体被钢卷挤压，经抢救无效死亡。 （四）现场勘验情况。 2 月 28 日上午，事故调查组对现场进行了勘察。 1.事故所在位置为冲压车间纵剪分条生产线，2022 年投入生 产，由吴某权、雷某堂两名工人负责操作。吴某权负责将半成品 金属料通过台车运上机床，雷某堂负责使用纵剪分条机分割成成 品，吴某权再将成品料吊上机床进行冲压。 — 4 — 2.精密纵剪分条机的型号为 1300 型，加工厚度 0.5 毫米，宽 度 1.3 米，剪切条数 4 条，剪切速度 140 米/分钟。主要组成包括 开卷机、导向装置、纵剪机头、张力控制系统、卷取机。 3.经现场勘查，卷取机设置在 2×2 米的基坑座上，与张力控 制系统间隔约 1.3 米，工作时物料与地面高度约 0.8 米，周围未 设置防护栅栏、防护挡板、防护罩等安全防护措施。 4.经查看视频监控及在场救援人员所述得知，死者被卷入卷 取机后，头部及身体受到挤压，被救出时死者面朝下、头西脚东 紧贴钢卷，钢卷上有大量血迹，钢卷未被收紧且已变形，应突遇 外力（雷某堂被卷入）导致。 纵剪分条机事故现场图 — 5 — （五）事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况 1.人员伤亡情况 本次事故造成 1 人死亡。 死者雷某堂，男，53 岁，初中文化，安徽凤阳人，身份证 号码 342326********8012，根据宁国市人民医院诊断，死亡原 因系内脏破裂、呼吸心跳骤停死亡。生前系宝银电机冲压车间纵 剪分条工。 2.直接经济损失情况 按 照 《 企 业 职 工 伤 亡 事 故 经 济 损 失 统 计 标 准 》 （GB6721-1986）计算，本次事故共造成直接经济损失约 150 万 元。 二、事故应急处置及评估情况 1.事故信息接报及响应情况 2 月 27 日 13:52 分，事故发生。 13:53 分，胡某锋拨打 120，并电话报告徐某和周某勇；13:54 分，徐某向公司法人代表陈某宝报告。 13:59 分，周某勇再次拨打 120；14:11 分，徐某拨打 110 报 警。 14:12 分，110 接警后通知宁国经开区管委会安全分管负责 人；14:13 分，宁国经开区管委会安全分管负责人立即赶往现场 并打电话向代管经开区管委会的市领导报告，市领导接到电话后 — 6 — 立即赶赴现场指导救援工作。 16:00 分，宁国经开区管委会向宁国市安委办书面报告事故 情况。 16:30 分，宁国市应急局通过安全生产综合统计事故直报系 统上报事故情况。 2.事故现场应急处置情况 14:04 分，雷某堂被救出，因无法移动现场等待急救。 14:12 分，110 接警后立即安排辖区民警赶赴现场。14:19 分， 辖区民警赶到现场后做好相关应急处置工作。 14:21 分，代管经开区管委会的市领导、宁国经开区管委会 综合执法局赶到现场，组织指导救援及应急防控工作。 3.医疗救治和善后情况 13:53 分、13:59 分，120 指挥中心接到电话后立即安排宁国 市人民医院医护人员赶往现场急救。 14:05 分，120 赶到现场对雷某堂实施抢救。 15:47 分，现场急救人员宣布抢救雷某堂无效死亡。宝银电 机联系殡仪馆运走死者。 事故发生后，宁国市委市政府领导高度重视，立即现场指挥 救援，经开区管委会及时成立工作专班，做好事故救援和善后处 置工作。2 月 28 日，宝银电机与雷某堂家属签订了赔偿协议，3 月 1 日，赔付到位，死者遗体已火化带回凤阳安葬。 — 7 — 4.事故应急处置评估 宁国市政府及相关部门能够有效开展事故应急救援工作，善 后处置稳妥有序，事故信息流转通畅，及时准确上报信息，未发 生群体性事件和负面舆情。 三、事故原因和性质 （一）直接原因 纵剪分条机操作工人雷某堂违反操作规程作业，在检查成品 料时未停机且用手直接触摸正在卷动的物料，被高速运转的物料 （每秒2.3米）带入卷取机中，身体受到钢卷挤压，直接导致事 故发生。 （二）间接原因 1.宝银电机安全生产主体责任落实不到位。该企业发生事故 的纵剪分条生产线建设项目未落实安全设施“三同时”要求，生产 设施设备未经安全论证和竣工验收直接投入生产使用；未组织本 单位的生产安全风险辨识，对风险岗位、风险设备也未制定相应 的安全防范措施；未结合生产实际组织从业人员进行岗位操作培 训和风险告知，作业人员对作业场所固有的风险不清楚、不警惕， 为事故的发生埋下隐患。 2.宝银电机安全生产监管责任落实不到位。该企业虽然聘请 了第三方服务机构开展安全检查，但是对检查发现的问题隐患未 认真组织整改，隐患始终存在；冲压车间负责人发现操作人员数 — 8 — 次违章作业从物料下方穿越卷取机，但制止不力且未采取物理隔 断等有效措施，操作人员不安全的行为和管理上的缺陷是事故发 生的重要原因。 3.宝银电机的安全生产防护措施缺失。事故发生的纵剪分条 机生产线未设置相应的安全防护设施，整条生产线处于敞开式生 产状态；传动齿轮缺乏防护罩、设备基坑周边无防护栅栏等基本 的安全隐患都未整改；张力控制系统、卷取机中间未设置物理隔 离，操作人员可以随意穿过正在转动的物料是事故发生的重要诱 因。 四、责任认定及处理建议 1.宁国市宝银电机有限公司，未认真履行安全生产主体责任， 冲压车间纵剪分条生产线建设未落实安全设施“三同时”工作要 求，对生产作业场所进行安全防护设计；未组织开展安全风险辨 识和安全风险分级管控；各项规章制度和作业规程不落实，安全 管理不到位，安全教育培训不到位，操作人员安全意识淡薄导致 事故发生。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条1、 第三十一条2、第四十一条3之规定，建议由市应急管理局依照《中 1 《安全生产法》第二十八条 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必 要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急 处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。 2《安全生产法》第三十一条 生产经营单位生产经营单位新建、改建、扩建工程项目（以下统称建设项目） 的安全设施，必须与主体工程同时设计、同时施工、同时投入生产和使用。安全设施投资应当纳入建设项目概算 3 《安全生产法》第四十一条 生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度，按照安全风险分级采取相应的 管控措施。 生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现 并消除事故隐患…。 — 9 — 华人民共和国安全生产法》第一百一十四条4进行处罚。 2.陈某宝，宝银电机法人代表、实际控制人，未全面履行安 全生产主要负责人职责。企业全员安全生产责任制落实不到位， 未组织建立并落实本单位的安全风险分级管控和隐患排查治理 双重预防机制，组织安全教育培训工作流于形式，作业人员安全 意识淡薄导致事故发生，应当负领导责任。违反了《中华人民共 和国安全生产法》第二十一条5之规定，建议由市应急管理局依 照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条6进行处罚。 3.陈 某，宝银电机安全生产主要负责人，未依法履行安全 生产主要负责人职责，未组织检查本单位生产安全状况，对于纵 剪分条生产线的生产设备设施存在生产安全事故隐患未及时组 织排查整改；未组织落实本单位的安全风险辨识和安全风险分级 管控工作；未组织开展从业人员岗位操作培训，安全教育培训浮 于表面，作业人员安全意识淡薄导致事故发生，应当负领导责任。 违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条之规定，建议 由市应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条 进行处罚。 4 《安全生产法》第一百一十四条 发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的 赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的 罚款；（二）发生较大事故的，处一百万元以上二百万元以下的罚款；…。 5 《安全生产法》第二十一条 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:（一）建立健 全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制 度和操作规程；…。 6 《安全生产法》第九十五条 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生 产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚 款；…。 — 10 — 4. 徐 某，宝银电机安全生产分管负责人、生产厂长，未 认真履行安全生产“三管三必须”要求，落实管生产必须管安全的 责任，对于企业生产安全隐患不能及时发现、及时纠正、及时整 改，未严格督促从业人员按章操作，导致事故发生，应当负主要 责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、第四 十六条7之规定，建议由市应急管理局依照《中华人民共和国安 全生产法》第九十六条8进行处罚。 5.周某勇，宝银电机冲压车间主任，未认真履行车间主任责 任，对本车间设备设施固有的风险、作业人员安全意识等底数不 清、防范不力，车间安全监管不到位；未认真组织本车间的安全 风险辨识和安全隐患排查工作，对第三方已排查的隐患也不能及 时整改；指导和监督操作工人按操作规程操作不到位，纵剪分条 机生产线作业人员数次从物料下方穿越卷取机制止不力，对从业 人员的安全教育和防范安全风险提醒不到位，导致事故发生，应 当负主要责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五 条、第四十六条之规定，建议由市应急管理局依照《中华人民共 7 《安全生产法》第二十五条 生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:（一） 组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案；（二）组织或者参与本单 位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；…。 《安全生产法》第四十六条 生产经营单位的安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点，对安全生产 状况进行经常性检查；对检查中发现的安全问题，应当立即处理；不能处理的，应当及时报告本单位有关负责人， 有关负责人应当及时处理。检查及处理情况应当如实记录在案。 8 《安全生产法》第九十六条 生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管 理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全 生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追 究刑事责任。 — 11 — 和国安全生产法》第九十六条进行处罚。 6.雷某堂，生前系宝银电机冲压车间纵剪分条工，未按照纵 剪分条生产线操作规程进行作业，多次违章从物料下方穿越卷取 机，用手直接触摸物料被卷入钢卷致使发生事故，对本起事故发 生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议免于追究其安全生 产责任。 7.经开区管委会安全监管职责履行不够到位，正在开展的 “安全生产治本攻坚三年行动”“安全生产和消防安全两个排查见 底”专项行动和日常安全生产大检查工作落实不到位，对于辖区 内企业安全监管不够深入，指导和督促企业落实安全风险排查工 作不扎实。鉴于经开区管委接企业事故报告后积极配合做好事故 善后和事故调查等工作，建议市政府对经开区管委会作出通报批 评。 五、事故主要教训 1.企业主体责任不落实。未认真履行企业安全生产主体责任， 安全管理体系未按规范建立完善，监管不通畅、工作不托底，生 产安全管理没有落到实处；安全生产基础不扎实，未按要求落实 安全生产设施“三同时”工作，生产设备无防护设施带风险生产； 未严格落实生产过程中的安全风险辨识要求，对于企业的安全底 数不清、风险防控不力，致使潜在安全风险隐患未能及时排查发 现；对从业人员安全生产教育培训流于形式，未结合实际开展本 — 12 — 单位的从业人员岗位操作培训和安全教育，违章作业未能及时得 到纠正制止。 2.职能部门安全监管不够全面细致。经开区管委会虽然能够 认真履行安全监管职责，但对宝银电机生产情况掌握不细，也没 有督促企业落实生产相关工作要求；安全监管的全局性思维不够， 对于企业生产的合法合规性审查不够深入；对企业的监管偏松偏 软，企业的安全隐患还存在“查而不改”的问题没有及时跟踪督促 整改。 六、事故防范和整改措施 1.切实履行企业的安全管理主体责任。宝银电机要认真吸取 “2·27”事故教训，建立健全安全监管体系，落实安全责任制；要 严格按照法律法规要求落实安全生产设施“三同时”工作要求，改 善安全生产条件，保证从业人员在安全的环境中从事生产；要牢 固树立“安全教育培训不到位就是重大安全隐患”的理念，扎实抓 好企业的全员安全教育培训和岗位操作培训，提高从业人员的安 全意识和操作技能。 2.切实加强企业的安全生产基础工作。宝银电机要加强安全 生产双重预防机制建设，全面开展安全隐患排查整改和风险岗位、 风险设备的分级分类管理工作，把放心的人放在不放心的岗位上， 并加大对本单位风险作业点的监督和指导；要认真抓好各项规章 制度的落实，加强对从业人员规范作业监督管理，坚决杜绝违章 — 13 — 操作问题发生；要扎实开展生产工艺、设备和作业环境的风险辨 识、风险告知和风险防范工作，确保生产安全。 3.经开区管委会要进一步加强对企业的安全监管，督促企业 全面履行安全生产主体责任；建议结合当前宝银电机安全实际成 立工作专班，督促企业尽快落实安全设施“三同时”和风险辨识工 作，指导企业落实双重预防机制建设；强化安全生产宣传教育及 日常监督检查工作，督促企业严格执行各项规章制度和操作规程， 进一步夯实企业的安全生产基础。 宁国市“2·27”生产安全事故调查组