【事故调查报告】宣城经济技术开发区安徽辉隆集团辉铝新材料科技有限公司“6.14”机械伤害一般事故调查报告
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- 1 - 宣城经济技术开发区安徽辉隆集团辉铝新材料 科技有限公司“6.14”机械伤害一般事故 调查报告 2024 年 6 月 14 日凌晨 1 时 42 分许，安徽辉隆集团辉铝新 材料科技有限公司一名工人在维修牵引机时，被运行的牵引机撞 击并挤压，导致死亡。事故发生后，宣城经开区管委会相关负责 同志、宣城经开区应急局第一时间赶赴事故现场，指导事故救援 和善后处理工作。 依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和 调查处理条例》（国务院第 493 号令）等法律法规，宣城市人民 政府成立了由宣城经开区管委会牵头，宣城经开区应急管理局、 市公安局经开分局、宣城经开区纪工委、宣城经开区总工会参加 的事故调查组开展事故调查。事故调查组坚持“科学严谨、依法 依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、 查阅资料、观看视频监控、询问证人、综合分析，查明了事故发 生的经过、原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出 了对有关责任人员及责任单位的处理建议，分析了存在的问题， 提出了事故防范措施和建议。现将有关情况报告如下： 一、事故发生单位基本情况 （一）企业概况 安徽辉隆集团辉铝新材料科技有限公司（以下简称安徽辉铝 公司），统一社会信用代码：913418006928390415，法定代表人： - 2 - 夏文涛，类型：有限责任公司(自然人投资或控股的法人独资)， 成立日期：2009 年 8 月，注册资本：伍仟万圆，登记机关：宣 城市市场监督管理局，住所：安徽省宣城市经济技术开发区宝城 路 1016 号，经营范围：技术服务、技术开发、技术咨询、技术 交流、技术转让、技术推广；有色金属压延加工；金属制品研发； 有色金属合金制造；有色金属铸造；有色金属合金销售；门窗制 造加工；金属门窗工程施工；门窗销售；建筑材料销售；五金产 品研发；五金产品零售；模具制造；模具销售；高性能有色金属 及合金材料销售；家具制造；隔热和隔音材料制造；隔热和隔音 材料销售；家居用品制造；家居用品销售；金属材料制造；新材 料技术研发；货物进出口；再生资源加工；技术进出口；进出口 代理；信息咨询服务（不含许可类信息咨询服务）等。 （二）事故设备和工艺情况 发生事故的工艺设备是安徽辉铝公司1250T挤压配套牵引 机，位于安徽辉铝公司挤压车间10号机位，由佛山市澳科自动化 工程有限公司制造，挤压机吨位1250T，牵引机方式为三轨三头 （2台牵引机，1台热锯），牵引机运行方式为齿轮齿条传动，牵 引力为0-60Kg.f可调，M牵引高速返回速度120m/min（暂定，设 计时确认）。牵引机系统主要包含以下部分：1.牵引轨道及其支 撑；2.1号牵引头；3.2号牵引头；4.操作台；5.牵引轨道及其支 撑；6.牵引机机座及驱动装置；7.P3自动中断锯（P3）；8.控制 柜。供电系统：380V,50/60Hz,控制电压：220V/24VDC,设备采购 合同签订日期2021年4月，2023年5月正式开始投入使用，目前设 备运行正常。 - 3 - 该1250T 挤压配套牵引机的生产流程为：下牵引头在原点位 置，上牵引在冷床处，当型材牵至下牵引处，牵引头启动，上升 到承载型材的位置并夹紧型材至飞锯处进行料头锯切或选择不 切，进入自动牵引状态，当下牵引离开基点位置 1.5 米时，此时 上牵引将自动返回基点位置。型材挤压结束后，挤压第二支型材 时，上牵引自动伸出托臂，当棒与棒的衔接口到达上牵引托臂处 时，上牵引将同步型材挤压速度上升到承载型材的位置并夹紧型 材至飞锯处进行锯切，在完全切断后，下牵引头以高速牵引型材， 然后，下牵引头减速，停止，在预定位置放下型材，向基点方向 返回，直至基点位置停止，当停车痕或焊接痕从挤压机出来并接 近下牵引头时，该牵引头启动，达到挤出速度并夹紧型材，切断 后上牵引拉出型材至预定位置放下型材，重复前面的工作流程。 图一：1250T 挤压机 - 4 - （三）事故发生单位相关管理制度情况 1.崔静飞特种作业持证情况 低压电工作业特种作业操作证：T340323********3339，有 效期：2022 年 9 月 3 日--2028 年 9 月 2 日，签发机关：济南市 应 急 管 理 局 ； 高 压 电 工 作 业 特 种 作 业 操 作 证 ： T340323********3339，有效期：2021 年 10 月 15 日--2027 年 10 月14 日，签发机关：浙江省应急管理厅。 2.企业制定的机修工操作安全规程（节选部分） 1、凡新职员、实习人员等必须接受公司、车间、班组三级 安全教育后方能上岗工作，换岗人员需接受车间、班组安全教育， 有人带领方可进车间。 6、联动的生产线上，未停总电检修时，身体和手脚应避让 运动部件的轨迹，人应与机械运动部位，保持安全距离。 7、设备运转中进行观察时，要在安全范围内进行，防止卷 入转动部位或被运动部分撞伤。 8、检修转动部件时，要按下急停按钮、切断主电源，并挂 牌提醒其它人员不能合闸。 14、在进行酸碱设备及管路维修时，必须准备好自来水冲洗 管，关断相关阀门、动力源，挂好安全指示牌，才能进行作业; 作业后，在确认设备周边无人、阀门都打开的情况下，才能送电 试机。 17、停机检修时，要在操作盘上挂"正在检修，严禁启动" 的标志牌。 - 5 - 21、在进行设备的维修时，要注意: A、机器外观的安全性。 B、机器构件强度的安全性。 C、动力驱动部分的安全性。 D、工作点的安全性。 E、机械试运转和运行中安全性。 3.企业制定的牵引机开机说明 1.设备上电，等待各机牵引机通讯正常； 2.检查上、下机头牵引机是否处于原点位置； 3.查看预设牵引力和预设牵引机速度是否为0； 4.检查锯切油是否充足； 5.检查空压机气压； 6.确认设备运行区域无其他人员； 7.设备处于就绪状态； 8.拧到自动模式； 9.开机。 图二：牵引机开机说明 - 6 - （四）天气情况 根据宣城市气象局提供资料，6 月 14 日白天阴到多云，局 部有阵雨或雷雨,偏南风 2-3 级，雷雨时阵风 8 级,14 日最高气 温 34 度,15 日最低气温 24 度,14 日到明天多云。 二、事故发生经过和应急救援情况 （一）事故发生经过 6 月14 日凌晨1 点 20 分左右，2 号挤压车间 10 号牵引机发 生故障，班组长沈志强打电话联系设备保障部维修班长茆远明过 来维修，接到电话后，茆远明带领维修电工崔静飞赶到现场，对 牵引机进行了观察和故障初步判断，认为是牵引机 P1 端锯切前 进限位接近开关坏了，就对机器进行断电，期间没有悬挂“正在 检修，严禁启动”的标志牌，茆远明进入牵引机 P1、P2 运行轨 道中间位置进行维修，据崔静飞口述在维修过程中茆远明又判断 之前确定的故障不准确，就安排崔静飞到操作台打开电源进行试 机，并查看操作台的触摸屏切割前进限位位置 I/O 点是否正常， 崔静飞打开电源查看I/O 点是正常的。 据崔静飞口述，此时茆远明叫他到 P1 机台设备处配合他维 修。经查看现场视频监控显示，1 点 42 分左右崔静飞走到茆远 明身旁，发现 P2 机台正往操作台方向返回移动，茆远明被返回 的 P2 端撞击并挤压，崔静飞在没有拉动茆远明的情况下快速跑 到操作台按下急停按钮，机器停下，后和沈志强一起把茆远明抬 出来，经120 急救人员对茆远明检查，发现已无生命特征，随即 当场宣布死亡。 - 7 - 图三：试机过程中茆远明所处位置及 P1、P2 端状态 P2 端 试 机 时 的 运动方向 试 机 过 程 中 茆 远 明 维 修 所 处 位置 P1 端，试 机过程中 处于静止 状态 P2 端，试 机过程中 处于运动 状态 - 8 - （二）人员伤亡和直接经济损失 1.人员伤亡情况 事故造成1 名现场维修工作人员死亡，死亡人员具体情况如 下：茆远明，男，安徽辉铝公司设备保障部维修班班组长，家住 宣城市宣州区文昌镇资福村立新组 23 号，48 岁，身份证号： 34250119********13。 2.直接经济损失 此次事故共造成直接经济损失178 万元。 （三）应急救援及善后处置情况 1.应急救援情况 2024 年 6 月 14 日凌晨 1 点 20 分左右，2 号挤压车间 10 号 挤压机发生故障，班组长沈志强联系设备保障部茆远明过来维 修，在维系过程中茆远明安排另一名维修电工崔静飞打开电源进 行试机，自己却没有离开设备运行区域，被运行的牵引机 P2 撞 击并挤压，崔静飞在没有拉动茆远明情况下快速跑到操作台按下 急停按钮，后和沈志强一起把茆远明抬出来，沈志强向车间主任 报告有关情况，并拨打120 急救电话，经 120 急救人员对茆远明 检查，发现已无生命特征，随即当场宣布死亡。 2.事故信息发布情况 事故发生后，市委市政府、宣城经开区管委会及相关部门密 切关注网络舆情动向，及时掌握舆情动态。整个处置过程中，社 会反映平稳。 3.事故善后处置情况 事故发生后，宣城经开区管委会及有关部门立即开展了救援 - 9 - 救治工作，及时准确上报了事故信息，履行了应急处置相关责任。 截至 6 月 20 日，宣城经开区管委会、安徽辉铝公司已将事故善 后相关工作处置完毕。 三、事故发生的原因和性质 （一）事故的直接原因 经调查，本起事故的直接原因是：设备保障部维修班组长茆 远明在维修过程中没有遵守操作规程，在开机试运行时未离开设 备运行区域，被牵引机机台撞击并挤压，导致身亡；维修电工崔 静飞对所维修的设备性能和开机规程了解不够，在班组长仍处于 设备运行区域时，打开电源进行试机后并离开操作台，导致班组 长被牵引机机台撞击并挤压，直接导致事故的发生。 （二）事故的间接原因 1.企业安全生产规章制度和操作规程未结合企业实际。制定 的电气、设备检修安全管理制度中未体现检修前对现场可能存在 的风险进行辨识和评估、安全交底等内容。 2.安全教育培训工作开展不扎实。作为金属冶炼类企业，对 新员工的教育培训学时不够，设备保障部维修电工崔静飞入职时 三级教育培训学时只有 24 学时，未能满足《生产经营单位安全 培训规定》第十三条第二款 1 及《安徽省生产经营单位安全培训 管理实施细则》第二十五条第一款 2 对培训学时的要求。 1 《生产经营单位安全培训规定》第十三条第二款：煤矿、非煤矿山、危险化学品、烟花爆竹、金属冶炼等生产经 营单位新上岗的从业人员安全培训时间不得少于 72 学时，每年再培训的时间不得少于 20 学时。 2 《安徽省生产经营单位安全培训管理实施细则》第二十五条第一款：高危行业生产经营单位必须对新上岗的接触 危险源的从业人员进行强制性安全培训，保证其具备本岗位安全操作、自救互救以及应急处置所需的知识和操作 技能后，方能安排上岗作业。安全培训时间不得少于 72 学时，每年再培训的时间不得少于 20 学时。 - 10 - 3.作业现场管理不完善。企业未在有挤压、撞击伤人等有较 大危险因素的挤压机设备上设置明显的“当心机械伤害”等安全 警示标志。 （三）事故性质 经调查认定，本起事故是一起由于违反操作规程进行作业、 安全培训不到位、现场管理不完善等原因造成的一般生产安全责 任事故。 四、事故单位存在的主要问题 一是未根据企业实际情况来制定安全生产管理制度和操作 规程。未能保证生产经营活动安全、顺利的进行，未能消除能够 导致人身伤亡或者造成设备、财产破坏等隐患，企业制定的岗位 安全操作规程中无机修工的操作规程；企业制定的岗位安全操作 规程中维修电工的操作规程与设备保障部管理指标汇总中维修 电工的操作规程内容不一致针对性和可操作性不强。 二是安全教育培训工作落实不到位。企业未结合自身实际制 定有针对性的教育培训计划，2024 年教育培训计划制定未结合 企业实际情况，内容未包含企业存在的高风险领域中粉尘涉爆、 铝加工（深井铸造）等重点领域；对操作规程的培训力度不强， 只体现在新员工的入职培训上，未体现出对老员工的操作规程培 训，导致员工对操作规程掌握不够；作为金属冶炼类企业，对新 员工的教育培训学时不够，未能满足《生产经营单位安全培训规 定》及《安徽省生产经营单位安全培训管理实施细则》对培训学 时的要求。 - 11 - 三是现场管理存在漏洞。企业未在有挤压、撞击伤人等有较 大危险因素的挤压机设备上设置明显的“当心机械伤害”等安全 警示标志；设备保障部维修人员在设备维修时未按要求悬挂“正 在检修，严禁启动”标志牌，现场管理存在漏洞。 四是违规作业现象比较突出。安徽辉铝公司设备保障部维修 班组在作业过程中存在违反操作规程进行作业的情形；人员安全 意识不高，现场管理松散，检修前未挂“正在检修，严禁启动” 标志牌，在维修人员仍处于设备运行区域的情况下，且牵引机的 开机说明中明确要求“开机前要确认设备运行区域无其他人员” 的情况下，打开电源进行试机后并离开操作台，导致维修人员被 牵引机机台撞击并挤压身亡。 五是安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制 落实不到位。企业制定的风险分级管控和隐患排查治理双重预防 机制体系建设工作方案中，在危险源辨识与风险评估评价表管控 措施中已经明确检维修中在带电设备附近进行作业时要保持安 全距离并设置安全防护措施，但是维修人员在实际维修过程中， 在打开电源进行试机时，没有离开设备的运行区域。 五、事故责任认定和建议处理意见 （一）免于追究责任人员（1 人） 茆远明，安徽辉铝公司设备保障部维修班组长，安全意识不 强，在设备检维修过程中未遵守操作规程，在设备维修前未挂“正 在检修，严禁启动”标志牌，在自身仍处于设备运行区域时安排 他人打开电源进行试机，致自身被牵引机机台撞击并挤压死亡， - 12 - 对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免于追究 责任。 （二）建议给予行政处罚人员（4 人） 1.夏文涛，安徽辉铝公司法定代表人。作为公司主要负责人， 履行安全生产工作职责不到位，未结合企业实际组织制定并实施 本单位安全生产教育和培训计划；安全风险分级管控和隐患排查 治理双重预防工作机制落实不到位，督促、检查本单位的安全生 产工作力度不够，未能及时发现并消除生产安全事故隐患。对事 故的发生负有领导责任。依据《生产安全事故罚款处罚规定》十 九条第一项 3 等有关规定，建议由宣城市应急管理局予以行政处 罚。 2.靳自雷，安徽辉铝公司安环部部长。开展隐患排查工作不 深入，未能发现牵引机在维修过程中可能造成机械伤人的生产安 全事故隐患；未有效落实公司安全生产教育培训，对事故发生负 有管理责任。依据《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第一 项 4 等有关规定，建议由宣城市应急管理局予以行政处罚。 3.李勇，安徽辉铝公司设备保障部部长。督促设备保障部维 修人员遵守操作规程不到位；未有效落实公司安全生产教育培 训，对安全管理制度及操作规程培训力度不够，对事故发生负有 管理责任。依据《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第一项 等有关规定，建议由宣城市应急管理局予以行政处罚。 3 《生产安全事故罚款处罚规定》十九条第一项：事故发生单位主要负责人未依法履行安全生产管理职责，导致事 故发生的，依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入 40％的罚款； 4 《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第一项：事故发生单位其他负责人和安全生产管理人员未依法履行安全 生产管理职责，导致事故发生的，依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入 20％至 30% 的罚款； - 13 - 4.崔静飞，安徽辉铝公司设备保障部维修电工。自身安全意 识淡薄，在设备检维修过程中未遵守操作规程，对所维修的设备 性能和开机规程了解不够，对现场的风险辨识不足，在他人仍处 于设备运行区域，没有到达安全区域的情况下，打开电源进行试 机后离开操作台，导致他人被牵引机机台撞击并挤压身亡。对事 故发生负有直接责任。依据《特种作业人员安全技术培训考核管 理规定》第三十条第一款第三项及第八章附件中对低压电工作业 和高压电工作业的规定 5 ，基于崔静飞维修的牵引机供电系统和 控制电压都属于低压电工作业的事实，建议由宣城市应急管理局 向发证机关济南市应急管理局发函移交，由发证机关撤销崔静飞 低压电工作业特种作业操作证；由安徽辉铝公司给予批评教育， 依照有关规章制度给予处分。 （二）建议给予行政处罚单位（1 家） 安徽辉隆集团辉铝新材料科技有限公司。企业安全生产培训 教育工作开展不扎实，未能保证从业人员具备必要的安全生产知 识，不能熟悉公司的安全生产规章制度和安全操作规程，作为金 属冶炼类企业，对新员工的教育培训学时不够，未能满足《生 产经营单位安全培训规定》及《安徽省生产经营单位安全培训管 5 《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》第三十条第一款第三项：有下列情形之一的，考核发证机关应当撤 销特种作业操作证：(一)超过特种作业操作证有效期未延期复审的；(二)特种作业人员的身体条件已不适合继续从 事特种作业的；(三)对发生生产安全事故负有责任的； 第八章 附件：特种作业目录 1 电工作业 指对电气设备进行运行、维护、安装、检修、改造、施工、调试等作业 （不含电力系统进网作业）。 1.1 高压电工作业 指对 1 千伏（kV）及以上的高压电气设备进行运行、维护、安 装、检修、改造、施工、调试、试验及绝缘工、器具进行试验的作业。 1.2 低压电工作业 指对 1 千伏（kV）以 下的低压电器设备进行安装、调试、运行操作、维护、检修、改造施工和试验的作业。 - 14 - 理实施细则》对培训学时的要求。依据《生产安全事故罚款处罚 规定》第十四条第二项 6 有关规定，建议由宣城市应急管理局予 以行政处罚。 六、事故主要教训及防范措施和建议 该起事故造成了一人死亡和较大财产损失，教训十分深刻。 事故暴露出企业从业人员安全意识淡薄，在操作过程中未遵守操 作规程，企业安全教育培训工作开展不扎实，隐患排查工作不深 入，企业安全生产主体责任不落实等问题。 （一）安徽辉铝公司 1.要深刻吸取事故教训，要结合企业实际情况制定并实施本 单位安全生产规章制度和操作规程，要把企业存在的粉尘涉爆、 铝加工（深井铸造）等高风险领域及规章制度和操作规程纳入教 育培训内容，同时督促从业人员严格执行。 2.要扎实有效的落实本单位的安全风险分级管控和隐患排 查治理双重预防工作机制，举一反三深入排查安全隐患并及时消 除，采取有效的安全技术措施，提高机械设备的安全防护等级， 提升企业的本质安全水平，坚决防范事故发生。 3.作为金属冶炼企业，其主要负责人、安全生产管理人员应 按照《安全生产培训管理办法》第十二条 7 的要求重新培训。 4.要严格落实《中华人民共和国安全生产法》等法律法规要 6《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第二项：事故发生单位对一般事故负有责任的，依照下列规定处以罚款： （二）造成 1 人死亡，或者 3 人以上 6 人以下重伤，或者 300 万元以上 500 万元以下直接经济损失的，处 50 万元 以上 70 万元以下的罚款； 7《安全生产培训管理办法》第十二条第一款：中央企业的分公司、子公司及其所属单位和其他生产经营单位，发 生造成人员死亡的生产安全事故的，其主要负责人和安全生产管理人员应当重新参加安全培训。 - 15 - 求，牢固树立科学发展、安全发展理念，切实提高员工安全生产 意识、完善安全生产管理制度和操作规程、强化安全教育培训 效果和车间现场管理。深入开展隐患排查治理工作，强化企业落 实主体责任意识。 （二）宣城经开区管委会 宣城经开区管委会要深刻吸取事故教训，要牢固树立科学发 展、安全发展理念，按照属地监管和“三管三必须”原则，落实 安全监管责任，进一步督促企业落实安全生产主体责任，深入开 展安全隐患排查治理，切实遏制事故多发频发态势。 安徽辉隆集团辉铝新材料科技有限公司 “6.14” 机械伤害一般事故调查组 2024 年 7 月18 日