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【事故调查报告】宣城经济技术开发区宣城公共卫生医疗物资产业园三期工程施工工地“3.7”一般物体打击事故调查报告

来源:宣城市宣州区·基层政务公开(宣城市宣州区·基层政务公开) 地区: 发布:2024-05-15 等级:一般 类型:物体打击
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宣城经济技术开发区宣城公共卫生医疗物
资产业园三期工程施工工地“3.7”一般物体
打击事故调查报告
“3·7”事故调查组
2024 年 4 月 8 日
2
目 录
一、基本情况 ...................................... 4
(一)项目概况 ........................................ 4
(二)事故相关单位及人员情况 .......................... 4
(四)事故相关单位安全管理情况 ........................ 8
(五)事故地点和现场勘察情况 ......................... 10
(六)天气情况 ....................................... 13
二、 人员伤亡和直接经济损失 ...................... 13
三、 事故经过及善后处置情况 ...................... 14
(一)事故经过、应急救援情况 ......................... 14
(二)事故报告及善后处置情况 ......................... 15
四、事故发生的原因和性质 ......................... 16
(一)事故的直接原因 ................................. 16
(二)事故的间接原因................................. 16
(三)事故性质 ....................................... 17
五、事故责任认定和建议处理意见 ...................... 17
(一)建议不予追究责任人员(1 人) ....................17
(二)建议给予行政处罚人员或依法处理人员(6 人) ...... 17
(三)建议给予行政处罚单位(1 家) ....................19
六、主要教训及防范措施和建议 ..................... 19
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2024 年 3 月 7 日 10 时 30 分许,位于宣城经济技术开发
区宣城公共卫生医疗物资产业园三期工程施工工地发生一
起物体打击事故,造成 1 人死亡,直接经济损失约 178 万元。
宣城市人民政府根据《中华人民共和国安全生产法》、
《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第 493 号令)
和《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》(省政府令
第 232 号)等有关法律法规要求,成立了由宣城经开区牵头,
市应急局、市住建局、市公安局、市总工会并邀请宣城市纪
委监委参加的事故调查组。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注
重实效”和“四不放过”的原则,通过现场勘察、调查取证、
查阅资料、询问人员和综合分析,查明了事故经过、原因、
人员伤亡及直接经济损失情况,认定了事故性质和事故责任,
提出了对有关责任单位和责任人员处理建议,并针对事故暴
露出的问题,总结事故教训,提出了防范措施建议。
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一、基本情况
(一)项目概况
宣城公共卫生医疗物资产业园三期工程建设项目概况:
1.工程名称:宣城公共卫生医疗物资产业园三期工程,
于 2023 年 10 月 11 日领取《建筑工程施工许可证》,证
书编号:341861202310110101。建筑面积:19212.88 ㎡,
合同造价:肆仟捌佰伍十万元,合同工期:2023 年 10 月 11
日至 2024 年 08 月 06 日,工期总日历天数 300 日。
2.项目地址:位于宣城经济技术开发区玉荷路与莲西路
交叉口西北方向。主要建设内容为:1#厂房、2#办公楼、
研发车间、成品原料仓库一、成品仓库二、设备维修库、消
防泵房,总建筑面积 19212.88 ㎡。
3.项目相关单位:项目建设单位:安徽凯普乐医疗科技
有限公司;施工总承包单位:安徽开盛津城建设有限公司;
监理单位:安徽省永信人防工程建设监理有限责任公司 ;
劳务木工分包单位:宣城益宾建筑劳务有限公司。
(二)事故相关单位情况
1.建设单位:
安徽凯普乐医疗科技有限公司(以下简称安徽凯普乐)。
统一社会信用代码:91341800MA2W5U8C82。法定代表
人:张勇,成立日期:2020 年 09 月 03 日。住所:安徽省
宣城经济技术开发区玉荷路 11 号,注册资本:壹亿圆整。
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经营范围:第三类医疗器械生产;第二类医疗器械生产;第
三类医疗器械经营;医护人员防护用品生产(Ⅱ类医疗器械);
卫生用品和一次性使用医疗用品生产(依法须经批准的项目,
经相关部门批准后方可开展经营活动,具体经营项目以相关
部门批准文件或许可证件为准)一般项目:货物进出口;技
术进出口;进出口代理;技术服务、技术开发、技术咨询、
技术交流、技术转让、技术推广;第一类医疗器械生产;第
一类医疗器械销售;第二类医疗器械销售;医护人员防护用
品生产(Ⅰ类医疗器械);医护人员防护用品批发;工程和
技术研究和试验发展;医学研究和试验发展;宠物食品及用
品批发;宠物食品及用品零售;个人卫生用品销售;卫生用
品和一次性使用医疗用品销售(除许可业务外,可自主依法
经营法律法规非禁止或限制的项目)(除许可业务外,可自
主依法经营法律法规非禁止或限制的项目)工程负责人:安
义胜
2.施工总承包单位:
安徽开盛津城建设有限公司(以下简称开盛津城)。统
一社会信用代码:9134188175682777XN。法定代表人:
邬本水,成立日期:2003 年 12 月 10 日。住所:安徽省宣
城经济技术开发区科技园二期后勤中心三楼(致和路与宣酒
大道交叉口),注册资本:叁亿圆整。经营范围:建筑工程
施工总承包壹级;市政公用工程施工总承包壹级;建筑装修
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装饰工程专业承包壹级;钢结构工程专业承包贰级;水利水
电工程施工总承包叁级;地基基础工程专业承包叁级;城市
及道路照明工程专业承包叁级;古建筑工程专业承包叁级、
环保工程专业承包叁级;城市园林绿化;房地产开发;建筑
机械、模板、脚手架租赁。(依法须经批准的项目,经相关
部门批准后方可开展经营活动)。资质情况:建筑工程施工
总承包壹级、市政公用工程施工总承包壹级,证书编号:
D134042554,有效期至:2028 年 12 月 11 日。《安全
生产许可证》证书编号:(皖)JZ 安许证字[2004]003592,
有效期至 2025 年 12 月 26 日。总经理:付新凯(法人授
权委托总经理全权负责公司全面事务);项目经理:屠传高,
注册号:皖 234112145446 有效期有效期至 2024 年 05
月 20 日;安全员张明,安全生产考核合格证:皖建安
C(2015)0036093 有效期至 2024 年 11 月 18 日。
3.监理单位:
安徽省永信人防工程建设监理有限责任公司(以下简称
安徽永信)。统一社会信用代码:91340100711775259X
(1-2)。法定代表人:郑华,成立日期:2000 年 01 月
12 日。住所:安徽省合肥市包河区徽州大道 628 号,注册
资本:陆百万圆整。经营范围:民用建筑及人防工程监理与
技术咨询。资质情况:工程监理房屋建筑工程专业甲级,证
书编号:E134003656,有效期至:2024 年 11 月 05 日。
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总监理工程师:冯斌,注册号:34010394 有效期有效期至
2024 年 05 月 13 日;专业监理师:翟峻岭,证书编号:皖
监师 201900782。
4.劳务分包单位:
宣城益宾建筑劳务有限公司(以下简称益宾劳务),统一
社会信用代码:91341802MA2UK18N9A。法定代表人:张
义兵,成立日期:2020 年 03 月 20 日。住所:安徽省宣城
市宣州区沈村镇丁店街道,注册资本:壹佰万元。经营范围:
建筑劳务分包;房屋建筑工程、市政公用工程、建筑幕墙工
程、水电安装工程、防腐防水保温工程、道路工程、公路工
程、土石方工程、园林绿化工程、室内外装饰装修工程、钢
结构工程施工;工程机械租赁;建筑材料、装饰材料销售。
(上述经营范围不含危险化学品)(依法须经批准的项目,
经相关部门批准后方可开展经营活动)。项目负责人:张义
兵。
(三)项目合同签订情况
1.施工总承包合同:
2023 年 08 月 17 日,安徽凯普乐与开盛津城签订建筑
工程施工合同。工程承包范围:1#厂房、2#办公楼、研发车
间、成品原料仓库一、成品仓库二、设备维修库总承包工程。
合同工期 2023 年 10 月 11 日至 2024 年 08 月 06 日,工
期总日历天数 300 日,合同签约价肆仟捌佰伍十万元。
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2.监理合同:
2023 年 08 月,安徽凯普乐与安徽永信签订《建设工
程监理合同》。监理内容为对业务委托监理范围内工程建设
的投资、进度、质量、安全实施控制、监督、管理和协调,
对施工现场安全文明施工实行监理。签约酬金为监理范围各
单体建筑面积之和 x10.5 元/平方米计算,最终结算金额按
照各单体设计蓝图出图面积再次核算。监理服务期自 2023
年 08 月至该工程竣工验收合格为止。
3. 劳务合同:
开盛津城公司于 2023 年 11 月 12 日与益宾劳务公司
签订《劳务分包合同(木工)》、《总包单位与分包单位安
全管理协议》,双方协商就宣城公共卫生医疗物资产业园三
期工程的木工所属分项工程,以包工不包料的形式由乙方承
包施工。施工期间,乙方指派张义兵负责本分包安全检查监
督管理工作。
(四)事故相关单位安全管理情况:
1.安徽凯普乐医疗科技有限公司:
2023 年 10 月 11 日,该公司取得了市住建局核发的《建
筑工程施工许可证》,准予该项目施工,合同工期 300 日历
天,自 2023 年 10 月 1 日至 2024 年 08 月 06 日;该公司
任命安义胜为工程负责人,2023 年 08 月签订施工总承包
合同及监理合同,明确总包单位、监理单位安全管理责任。
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2.安徽开盛津城建设有限公司:
制定安全生产管理制度、安全教育培训制度、安全生产
检查制度、应急预案、与分包单位签订安全管理协议等,明
确各级人员安全生产责任制。但未见交叉作业现场管理制度,
从而采取管理措施、组织措施、技术措施,消除可能发生事
故隐患。公司安全生产教育制度第 3.3 条明确三级安全教育
必须分级进行考试,实际只开展班组级未能有效落实公司安
全生产教育和培训。施工现场隐患排查不到位,未能有效分
析作业现场存在的危险有害因素,并制定相应的消除、控制
危害的措施从而消除施工现场隐患。
3.安徽省永信人防工程建设监理有限责任公司:
监理单位制定监理管理制度,监理巡视检查记录表、监
理工作联系单、旁站记录。但总监理工程师及专业监理师未
对现场隐患排查问题点进行跟进闭环。
4.宣城益宾建筑劳务有限公司:
总包单位与分包单位安全管理协议第 6 条:施工期间乙
方指派张义兵负责本工程项目安全检查监督管理工作。第 9
条:乙方对自己所在的施工区域、作业环境、操作设施设备、
工具用具等必须认真检查,发现隐患,立即停止施工,并由
有关单位整改后方准施工。一经施工,就表示上述因素符合安
全要求和处于安全状态。乙方对施工过程中由于上述因素不
良而导致的事故后果负责。乙方必须按照职业健康安全体系
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审核规范的要求开展安全管理工作。
事发当日 6:30 分,分包负责人张义兵分配任务后离开
现场前往合肥。未对现场进行安全检查监督管理,未对施工
区域、作业环境等认真检查,未排查发现临边防护、脚手架
摆放滚动隐患。对本项目安全检查监督管理工作及履职不到
位。未对本班组人员进行班前安全生产教育。
(五)事故地点和现场勘察情况
1.事故地点情况:
该项目建设地点位位于宣城经济技术开发区玉荷路与
莲西路交叉口西北方向,事故发生地点位于项目 1#楼厂房
施工现场,事故现场具体情况详见图一、图二。
图一事故项目地理位置图
11
图二事故现场及死者地点图
2.事故现场勘察情况:
事故现场 1#楼顶处于木工模板调平施工现场。屋顶为坡
屋面(南北走向),楼顶放置钢管、木方、扣件、模板、钢
筋等建筑材料放置现场未采取防滚动措施。楼底面有模板、
扣件、钢管等建筑材料,散落安全帽上方有长 40 毫米“v”
型裂缝。楼顶南面一处约长 7 米未安装梁外侧板同时未做物
理隔离防护,屋顶坡屋面模板低处离地面约 20 米。钢管坠
落方向脚手架外立网约 5 米处,有长 200 毫米加 250 毫米
及宽 80 毫米的“7”字形孔洞。交叉作业时,下层作业位置
未处于上层作业的坠落半径之外,且坠落半径内未设置安全
防护棚或安全防护网等安全隔离措施及未设置警戒隔离区。
死者位置
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掉落致人死亡脚手架钢管(用途:用于制模调平用),长 3.5
米,直径 48 毫米,壁厚 3.2 毫米,重 13 公斤。
具体情况见图三—图十
图三顶层坡屋面图 图四坠落脚手架钢管图
图五未安装梁外侧板图 图六外立网“7”字形孔洞图
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图七屋顶部分建筑物料图 图八安全帽撞击情况图
图九外立面未设置平面网图 图十现场未设置警戒隔离图
(六)天气情况:
根据宣城市气象局提供资料,2024 年 3 月 7 日 10 时
许,天气晴,宣城市风向为西南风 1-3 级,降水 0mm,温
度为 1—14℃。
二、人员伤亡和直接经济损失
1.人员伤亡情况:
事故造成 1 人死亡,死亡人员具体情况:杨学礼;性别:
男;家住安徽省宣城市宣州区五星乡万桥村仓门组 45 号;
年龄:63 岁;身份证:342521******256216。
2.直接经济损失:
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此次事故共造成直接经济损失 178 万元(事故罚款不
计)。
三、事故经过及善后处置情况
(一)事故经过、应急救援情况
1.事故发生经过:
2024 年 3 月 7 日早晨 6 时 30 分左右,开盛津城员工
黄玉虎与杨学礼在 1 号楼南面地面进行清理分类钢管、扣件、
方木等建筑材料。
6 时 30 分左右,木工分包单位益宾劳务公司负责人张
义兵安排木工班组人员到 1 号楼楼顶模板调平工作,楼顶共
计 20 余人现场作业。
10 时 30 分左右,屋顶坡屋面模板上方滑落一脚手架钢
管(长 3.5 米,直径 48 毫米,壁厚 3.2 毫米,重 13 公斤
用于制模调平用,屋顶坡屋面模板低处离地面约 20 米)。
此时黄玉虎弯腰作业感觉有物体掉落脚旁边,便抬头张望。
发现 1 米旁,工友杨学礼倒在地面,安全帽破损,口鼻流血。
2.事故应急救援情况:
事故发生后,黄玉虎立即上前抱起杨学礼架于腿部并进
行呼喊,未见杨学礼任何回应并立即呼救。同时工地巡查安
全员发现此事件,立即启动应急预案进行现场处置。
10 时 32 分左右,安全员拨打了 120 同步向公司级汇
报情况。
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10 时 37 分 120 急救车到达现场,在现场处置后 10
时 42 分左右将伤者送往宣城市人民医院抢救。16 时 10 分
左右经抢救无效宣布死亡。
(二)事故报告及善后处置情况
1.事故报告情况:
事故发生后,开盛津城该工程项目部立即报告项目经理
屠传高随后内部启动应急预案逐步上报公司总经理付新凯。
随后付新凯等人赶往事发工地现场组织对受伤工人进行抢
救,同时安排人员拨打 110 报警。
10 时 35 分左右,飞彩派出所接报警称:在宣城市经开
区玉荷路公共医疗设备三期,一名工人施工时被高处掉落下
来的钢管将头砸到了。随后飞彩派出所公安民警及宣城经开
区应急管理中心等相关部门人员赶赴现场了解情况,16 时
10 分左右得知伤者宣布临床死亡后。宣城经开区应急管理
中心立即向宣城市应急管理局报告事故情况,随即展开调查。
2.事故信息发布情况:
事故发生后,宣城经开区管委会及相关部门密切关注网
络舆情动向,及时掌握舆情动态。宣城市应急局事故快报及
时向社会通报该起事故救援信息。整个处置过程中,社会反
映平稳。
3.事故善后处置情况:
事故发生后,宣城经开区按照市政府要求,立即成立
16
“3.7” 一般物体打击事故调查事故处置工作领导组,下设
事故处理、善后维稳、隐患排查和综合协调等工作小组。由
分管副主任任组长,公安、应急、建设、信访维稳等部门主
要负责人为组员,全面开展事故各项处置工作。截至 3 月 9
日,死者家属与安徽开盛津城建设有限公司就死亡赔偿金额
达成一致并签署《协议书》,死者遗体已火化安葬。
四、事故发生的原因和性质
(一)事故的直接原因:
直接原因:事故发生楼栋屋顶建筑材料放置现场未采取
防滚动措施,临边洞口未安装隔离档板,上下交叉作业未设
置安全防护棚、安全防护网等安全措施,导致钢管从屋顶滑
落至地面。杨学礼自身安全意识淡薄,对作业场所的不安全
因素辨识不足,进入未设置警戒隔离措施的物体打击区域工
作,被上方掉落的物体击中导致事故发生。
(二)事故的间接原因:
1.开盛津城:作为施工总包单位未认真履行安全管理责
任,未及时排查消除坡屋面存在安全隐患,施工区域安全措
施未落实到位,未制定相应的消除、控制危害的措施从而消
除施工现场隐患。同时未能有效落实公司安全生产教育和培
训。公司制度明确安全教育必须分级进行考试,实际只开展
班组级考试。
2.安徽永信:总监理工程师及专业监理师发现坡屋面现
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场安全隐患未立即督促整改,未及时消除施工现场生产安全
事故隐患。
3.益宾劳务:张义兵作为开盛津城木工项目班组管理负
责人。未对本班组人员进行班前安全生产教育,未对现场进
行安全检查监督管理,未对施工区域、作业环境进行检查,
未排查发现临边防护、脚手架摆放滚动隐患。对本项目安全
检查监督管理工作及履职不到位。
(三)事故性质:
经调查认定,宣城公共卫生医疗物资产业园三期施工工
地“3.7”物体打击事故,是一起一般生产安全责任事故。
五、事故责任认定和建议处理意见
(一)建议不予追究责任人员(1 人)
杨学礼,自身安全意识淡薄,对作业场所的不安全因素
辨识不足。进入未设置警戒隔离措施的物体打击区域工作。
其行为违反《中华人民共和国安全生产法》有关规定,对事
故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡,建议免于追
究责任。
(二)建议给予行政处罚人员或依法处理人员(6 人)
1.付新凯,开盛津城总经理。未严格履行企业负责人安
全生产管理职责,未组织并实施本单位安全生产教育培训及
未督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事
故隐对项目部存在的安全管理问题失察,对事故的发生负有
18
主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》等相关
法律法规有关规定,建议由宣城市应急管理局予以依法处理。
2.屠传高,开盛津城宣城医疗产业园三期工地项目经理。
对施工现场管理不到位,未能及时发现施工现场存在的安全
隐患对交叉作业现场问题失察,对事故的发生负有管理责任。
依据《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规有关规
定,建议由宣城市城管执法局依法处理。
3.张明,开盛津城宣城医疗产业园三期项目工地安全员。
履行安全生产管理职责不到位,未及时排查并消除生产安全
事故隐患,对事故的发生负有管理责任。依据《中华人民共
和国安全生产法》等相关法律法规有关规定,建议由宣城市
城管执法局依法处理。
4.张义兵,木工项目班组管理负责人。未组织实施本班
组班前安全生产教育,同时未落实安全生产管理责任,未检
查班组安全生产工作履职不到位。依据《中华人民共和国安
全生产法》等相关法律法规有关规定,建议由宣城市城管执
法局依法处理。
5.冯斌,安徽永信宣城医疗产业园三期项目总监理工程
师。对项目监管不严格,未能督促施工单位开展隐患排查整
治工作,对事故发生负有监管责任。依据《中华人民共和国
安全生产法》等相关法律法规有关规定,建议由宣城市城管
执法局依法处理。
19
6.翟峻岭,安徽永信宣城医疗产业园三期项目专业监理
师。对项目监管不严格,未能督促施工单位开展隐患排查整
治工作,对事故发生负有监管责任。依据《中华人民共和国
安全生产法》等相关法律法规有关规定,建议由宣城市城管
执法局依法处理。
(三)建议给予行政处罚单位(1 家)
1.开盛津城,未严格落实总包单位的安全管理责任,对
施工现场的安全生产监督管理不到位,对本次事故负有管理
责任。依据《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规
有关规定,建议由宣城市应急管理局予以行政处罚。
六、主要教训及防范措施和建议
为深刻吸取事故教训,举一反三,加强建筑施工安全各
环节监管和安全生产教育、培训、隐患排查闭环,坚决防范
和遏制此类事故的发生,现提出防范整改措施如下:
1.安徽凯普乐要加强对发包项目的安全管理,细化安全
生产管理职责和工作任务,督促施工单位、监理单位落实各
自安全管理责任。同时加强监督检查、及时发现、纠正施工
现场存在的各类违法、违规、违章行为,坚决预防生产安全
事故的发生。
2.开盛津城与益宾劳务要深刻吸取事故教训,加强对单
位员工的安全培训教育,认真开展安全隐患排查治理工作,
对重点部位和关键场所要开展风险辨识,加强施工现场安全
20
管理工作,强化员工安全意识。
3.安徽永信要切实承担起建设工程安全监理责任,督促
施工单位严格落实安全生产主体责任,开展风险隐患排查,
及时消除安全隐患,加大对违规作业人员的查处力度。
4.宣城经开区投资服务局、市建设工程质量监督站经开区
分站要吸取事故教训、举一反三,进一步加强对建设工程施
工、监理、验收安全管控,按照职责对相关建设工程实施全
程监督管理,全面排查风险隐患,依法依规查处违规作业、
违章指挥的行为,督促企业落实安全生产主体责任,确保事
故防范和整改措施落实。同时贯彻落实《中华人民共和国安
全生产法》《中华人民共和国建筑法》法规要求,切实落实
经开区内各自建筑施工领域安全监管职责,加强对建筑施工
工地内建设工程安全监管,确保横向到边、纵向到底,严防
安全监管盲区漏洞。
宣城经济技术开发区宣城公共卫生医疗物资
产业园三期工程施工工地“3.7”
一般物体打击事故调查组
2024 年 4 月 8 日