鼓楼区福建省创合保洁服务有限公司“7·20”一般车辆伤害生产安全事故调查报告
正在加载预览…
正文内容（网页版已转存 Word）
鼓楼区福建省创合保洁服务有限公司“7•20” 一般车辆伤害生产安全事故调查报告 2025 年7 月 20 日15 时 20 分左右，闽A82E9E 号轻型自卸货 车从鼓屏路 105 号内部驶出，在出入口通道停车期间，驾驶员蓝 某刚下车移动门口道闸时，车辆突然溜车，蓝某刚在返回车辆驾 驶室过程中被卡与车辆与墙壁之间缝隙受伤，后经救援脱困，但 120 救护人员现场确认其已死亡。涉及单位为福建省创合保洁服 务有限公司（渣土运输公司）。 依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告 和调查处理条例》（国务院令第 493 号），鼓楼区政府成立了由 区应急管理局、鼓楼交警大队、区城管局、市道运鼓楼分中心、 市交通执法三大队、鼓楼公安分局、区总工会、华大街道办事处 等单位组成的事故调查组，全面展开对该起事故的调查处理工 作。事故调查组还邀请了区监察委、区检察院同步参与该起事故 的调查处理工作。 事故调查组通过查阅资料、询问当事人等方式，查清了事故 发生的时间、地点、经过和原因，对事故的性质进行了认定，并 提出了处理意见和防范措施。 根据安全生产有关法律法规规定，经事故调查组认定，鼓屏 路 105 号“7·20”车辆伤害亡人事故是一起一般生产安全责任 事故。现报告如下: 一、基本情况 （一）事故发生企业情况 福建省创合保洁服务有限公司，统一社会信用代码： 91350102******YG2W,注册地址：福建省福州市鼓楼区洪山镇福 - 2 - 三路 20 号（原工业路东侧，福三路北侧洪山园地块）华润万象 城（一区）（一期）S7#楼 15 层 15 办公，成立时间：2018 年 2 月 7 日，法定代表人：廖某明，时任企业主要负责人：曹利明。 该公司持有福州市交通运输局核发的《道路运输经营许可证》， 经营范围：道路普通货物运输，有效期2025 年 3 月14 日至 2029 年 3 月 13 日；持有福州市城市管理委员会核发的《建筑垃圾准 运证》（榕城管委〔2025〕准渣第 388 号），有效期限：2025 年 7 月 6 日至 2025 年 8 月 5 日。曹某民于 2025 年 6 月将该公司出 售过户给廖某明，并于 6 月 5 日退出股东行列，据其陈述，在过 户后至 2025 年 8 月之间在公司内协助廖某明进行过渡，期间继 续担任企业主要负责人。该公司配备有安全管理人员和企业安全 主要负责人，均持证上岗，根据提供资料有制定安全生产管理制 度，开展安全培训教育、隐患排查整治和应急演练。但是存在安 全培训教育记录不实，蓝某刚于 2021 年已在该公司从事运输工 作，但是 2025 年仍有岗前安全培训教育记录表。存在未对事发 渣土运输作业依法报备情况，据该公司法定代表人陈述，此前对 该处运输进行过报备，但是 7 月 20 日已过期未报备。存在车辆 失管情况，据公司安全管理人员陈述该公司对车辆有进行实时监 控，但是事发时并未掌握闽 A82E9E 号轻型自卸货车动向，日常 因挂靠原因也无法对离开车辆动向进行管理，对于超载情况也未 进行管理，2025 年7 次交通违法，均未对该车辆和从业人员进行 奖惩管理。 （二）事故机动车辆情况 闽 A82E9E 号轻型自卸货车机动车登记所有人为福建省创合 保洁服务有限公司，品牌型号：凯马牌 KMC3042GC32P5，出厂日 期：2020 年 7 月 7 日，登记日期：2020 年7 月 28 日，登记总质 - 3 - 量 4290 千克，核定载质量 1560 千克，使用性质为货运。车辆检 验有效期为 2025 年 7 月，事发时已临近检验时间。2024 年 7 月 10 日福建省省创合保洁服务有限公司为闽 A82E9E 号轻型自卸货 车购买机动车交通事故责任强制保险，保险期间至 2025 年 7 月 24 日；购买商业保险，保险期间至 2025 年7 月 30 日。 事故发生后，根据《福建南方司法鉴定中心司法鉴定意见书》 ｛南方司法鉴定中心[2025]车痕（C）鉴字第 2096 号｝，闽 A82E9E 号轻型自卸货车外观状态痕迹：车身、保险杠、挡风玻璃、左右 后视镜及下视镜等部件装备齐全，固定可靠有效；转向系状态痕 迹：方向盘、转向传动轴、方向机及摇臂、转向节（臂）、转向 拉杆及球销等机件装备齐全、连接牢靠，转动方向盘灵活无阻滞， 转向轮能产生灵活转向，方向盘最大自由转动梁符合标准值，机 件未检见运行安全及磨损异常痕迹，符合运行安全条件；制定系 状态痕迹：（1）车辆制动系统机件装备齐全，车辆前、后各轴 上的制动器底板无粘附油污及渗漏现象；制动储气罐、制动控制 阀、制动气管及管路接头装备齐全，连接完好，机件未检见运行 安全及磨损异常痕迹，符合运行安全状态要求。（2）检查前后 各轴车轮制动气室及凸轮机构技术情况良好，踩下制动踏板，前 后轮上的制动分泵推杆及凸轮机构均能迅速作动，保持踩下制动 踏板 3 分钟，未有气压下降，说明制动控制阀、制动气室作用有 效，制动气压管路连接密封性能良好。（3）检查前后车轮制动 器间隙及摩擦片及厚度正常，摩擦片与制动鼓贴合良好，摩擦均 匀，机件未检见运行安全及磨损异常痕迹；车轮装备齐全、完好， 胎压正常，轮胎胎面状况良好，胎纹清晰。（4）行车制动系路 - 4 - 试：车辆在平直硬实路面上能保持直线行驶、车辆转向后，方向 盘具有回正能力；发动机和底盘运转平稳，综合仪表指示正常； 紧急制动时，前后轮胎与路面产生清晰的制动拖印及轮迹，车身 未超出试车道宽度，符合（GB7258-2017）《机动车运行安全技 术条件》中的规定要求。（5）驻车制动状态：检查驻车制动装 置装备齐全，作用有效，12 度驻坡制动实验5 分钟，未见车辆滑 移现象，说明车辆驻车制动符合技术要求。综上，闽 A82E9E 号 轻型自卸货车行车制动系和驻车制动装置以及转向系均符合运 行安全状态要求。 事故发生后，7 月21 日车场称重显示该车辆毛重8690 千克、 空重 5140 千克，空重已超该车辆总质量。根据计算，可得事发 时载质量 3550 千克，超过核定载质量 1560 千克多达1990 千克。 综上，该车辆属于严重超载。 （三）事故机动车辆驾驶人情况 事故发生前，闽 A82E9E 号轻型自卸货车驾驶人蓝某刚，男， 四川省广安市广安区人，1987 年 8 月 16 日出生，机动车驾驶证 号：511602********5998，准驾车型：C1。事故发生时，蓝某刚 离开车辆，失去对事发车辆控制。蓝某刚 2021 年2 月 20 日起和 福建省创合保洁服务有限公司签订有汽车挂靠协议，凭此协议作 为福建省创合保洁服务有限公司渣土运输从业人员进行运输活 动。该挂靠协议主要约定蓝某刚每月缴纳 2000 元挂靠费用，300 元停车费用，代运结算标准和方式为甲乙双方协商的代运价格合 理收取。福建省创合保洁服务有限公司负责为蓝某刚到城管部门 申请建筑垃圾、渣土运输卡，拥有车辆管理、运输及使用的最终 - 5 - 处置权，有权监督乙方的工作作业情况，并提出合理建议。同时 约定蓝某刚应承担乙方以及乙方所雇佣人员在挂靠经营期间发 生行政、民事责任、刑事责任及各种纠纷产生的费用（该约定明 显违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十二条规定“生产 经营单位不得以任何形式与从业人员订立协议，免除或者减轻其 对从业人员因生产安全事故伤亡依法应承担的责任。”的强制性 规定，应认为无效）。 二、事故经过及善后处理情况 （一）事故发生经过 2025 年7 月 8 日，谭某生与蓝某刚约定由其运输鼓屏路 105 号附属楼 9 层装修工程建筑垃圾。2025 年 7 月20 日 12 时左右， 蓝某刚驾驶闽A82E9E号轻型自卸货车会同刘某兵前往鼓屏路105 号进行建筑垃圾运输，因中午作业扰民，蓝某刚和刘某兵于 14 时 30 分许开始将楼下建筑垃圾转到闽 A82E9E 号轻型自卸货车 上。约 15 时许，蓝某刚和刘某兵装完建筑垃圾开始将车开走， 从鼓屏路 105 号内部驶出，在出入口通道处发现道闸关闭，保安 不在岗亭，蓝某刚拉了手刹后从驾驶位下车，前往车辆右前保安 岗亭内拿遥控器开道闸，此时刘某兵发现车辆在溜车，就赶紧呼 喊，蓝某刚听见后就立即从车辆右侧经过车头跑向车辆左侧，此 时蓝某刚被车辆货厢压至墙面。刘某兵此时将脚伸至驾驶座踩了 刹车停车，再呼叫蓝某刚时已无回应，刘某兵随后将车辆熄火， 并和路人一起将石头放置在车轮前，一会后，120 救护人员和消 防救援人员到达现场，将车辆推后把蓝某刚救出，经120 救护人 员现场确认蓝某刚已无生命体征。 - 6 - （二）事故现场情况 事故现场位于鼓屏路105 号出入口，属于鼓屏路 105 号内部 道路，事发车辆右前侧为鼓屏路 105 号保安岗亭，前方为出入口 道闸，左侧为鼓屏路105 号大楼墙体。事发时鼓屏路105 号大楼 保安岗亭保安工作人员上厕所，现场无人。 （三）事故应急处置及评估 事故发生后，公安、交警、120 医疗救护、消防救援等单位 能够第一时间响应，及时报告事故情况，迅速赶赴现场开展应急 处置，未造成次生、衍生事故。应急处置过程未发现相关问题。 （四）事故善后情况 事故发生后，谭某生等鼓屏路 105 号 9 楼装修工程方和东保 国际保安服务有限公司均已和死者家属达成协议，进行人道主义 关怀慰问，对死者家属进行安抚。闽 A82E9E 号轻型自卸货车所 属的福建省创合保洁服务有限公司未和死者家属达成协议，未妥 善对死者家属进行沟通安抚，未进行事故赔偿。建议死者家属可 按照《福建省安全生产条例》第四十四条规定追究其民事赔偿责 任。 三、事故原因和性质 根据车辆鉴定报告、车场称重记录，事故调查组调取的该公 司资料、人员调查询问笔录资料的情况，对造成该起事故的原因 分析如下： （一）直接原因 根据车辆鉴定报告，车辆行车制动系和驻车制动装置以及转 向系均符合运行安全状态要求，通过汇总现场资料分析，当事人 - 7 - 蓝某刚在离开驾驶座位失去对车辆控制时未对车辆进行熄火，车 辆严重超载的情况下车辆发生溜车，挤压试图返回车辆的蓝某刚 本人造成其死亡，是造成本次事故发生的直接原因。 （二）间接原因 闽 A82E9E 号轻型自卸货车所属的福建省创合保洁服务有限 公司履行安全生产主体责任不到位，落实企业全员安全生产责任 制不到位，未如实记录安全生产培训教育情况，安全培训教育不 到位；督促从业人员遵守安全规程不到位；未对事发当日渣土运 输按照规定报备渣土运输路线，对车辆外出作业和超载行为存在 失管情况，是造成事故的间接原因。 四、事故责任认定及处理建议 （一）蓝某刚，安全意识不足，在离开驾驶座位失去对车辆 控制时未对车辆进行熄火，车辆严重超载，导致溜车挤压本人， 造成其死亡，对事故发生负有责任，鉴于其已死亡，不予追究责任。 （二）福建省创合保洁服务有限公司履行安全生产主体责任 不到位，落实企业全员安全生产责任制不到位，未如实记录安全 生产培训教育情况，安全培训教育不到位，督促从业人员遵守安 全规程不到位，未按照规定报备渣土运输路线，对车辆外出作业 和超载行为存在失管情况，对本起事故负有重要责任，建议由区 应急管理局依法查处，按照法律法规规定进行行政处罚。 （三）曹某民，福建省创合保洁服务有限公司时任主要负责 人，未落实本单位全员安全生产责任制、安全培训教育不到位， 督促从业人员遵守安全规程不到位，未按照规定报备渣土运输路 线，对车辆外出作业和超载行为存在失管情况，对本起事故负有 责任，建议由区应急管理局依法查处，按照法律法规规定进行行 - 8 - 政处罚。 （四）张某，福建省创合保洁服务有限公司安全管理人员， 落实本单位安全生产职责不到位，安全培训教育不到位，督促从 业人员遵守安全规程不到位，建议由福建省创合保洁服务有限公 司按公司有关规定给予处理。 五、事故防范措施建议 为认真吸取教训，举一反三，采取有力措施进一步加强道路 运输企业安全管理工作，防止类似事故再次发生，事故调查组提 出防范措施建议如下： （一）加强道路运输企业安全管理。交通运输管理有关部门 要进一步严格督促各类运输企业依法落实安全生产主体责任，健 全安全生产规章制度，落实全员安全生产责任制，完善客货运车 辆驾驶人管理制度，强化安全风险管控措施，加强从业人员安全 教育培训，教育和督促从业人员严格执行本单位安全生产规章制 度和安全操作规程，严格落实岗位安全生产责任。监督企业认真 开展安全隐患排查治理，及时消除安全隐患，健全完善应急预案 编制、修订，加强应急演练，并关注从业人员的身体、心理状况 和行为习惯，加强对从业人员的心理疏导、精神慰藉，确保车辆 和从业人员均纳入安全管控范围。 （二）强化渣土运输企业挂靠管理整治。渣土运输管理部门 要针对渣土运输挂靠管理情况进行整治，避免渣土运输企业以挂 靠名义对企业名下运输车辆和从业人员失管失控。要督促渣土运 输企业加强对从业人员的安全教育和车辆的安全管理，杜绝不安 全驾驶行为，通过分析解剖典型案例，以案为鉴，举一反三，切 实做好事故预防工作。区级城管部门要加强与市建筑垃圾工程渣 - 9 - 土处置中心的沟通协调，依照上级部署要求和自身职责加强渣土 运输车辆道路交通安全管理，确保车辆安全运行。 （三）落实企业安全生产主体责任。道路运输企业要深刻吸 取事故教训，严格落实企业安全生产主体责任，建立健全并落实 全员安全生产责任制，加强对驾驶员的安全管理，强化安全风险 辨识，全面排查和治理安全隐患并如实登记，杜绝安全违规行为、 超载等违法行为，依法加强应急预案管理，充分发挥动态监控平 台的作用，加强车辆和从业人员管理，指派专人跟踪处理报警信 息，及时发现和处理车辆异常行为并提醒和制止驾驶员不安全驾 驶行为，切实提高安全管理水平。 （四）广泛开展安全宣传教育。道路运输管理部门、城管部 门、交警部门等各有关部门、各街镇以及各相关单位要加强道路 交通行业安全宣传教育，扩大安全宣传的覆盖面，创新宣传方式 方法，多方位、多渠道加强各类事故典型案例宣传，积极发动全 社会共同参与、齐抓共管，进一步增强广大群众特别是从业人员 的安全意识，营造遵规守法的社会氛围，坚决防范遏制道路运输 行业企业事故发生。 鼓楼区福建省创合保洁服务有限公司“7•20” 一般车辆伤害生产安全事故调查组 2025 年 11 月 11 日