晋安区福州市公共交通集团有限责任公司“6·30”一般车辆伤害事故调查报告
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晋安区福州市公共交通集团有限责任公司 “6·30”一般车辆伤害事故 调查报告 2024 年 6 月30 日 12时 30 分许，在福州市火车站北广场公 交首末站东侧，发生一起一般车辆伤害事故，造成2 人死亡、1 人受伤，直接经济损失人民币 240万元。 事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安 全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）和晋安区政 府文件（榕晋政综〔2010〕109号）授权，2024 年 7 月 8 日，晋 安区应急管理局牵头成立了由晋安区应急管理局、晋安公安分 局、晋安区交通局、晋安区总工会、晋安区交警大队、福州市道 路运输事业发展中心、福州市交通综合执法支队六大队、新店镇 人民政府组成的晋安区人民政府“6·30”一般车辆伤害事故调 查组（以下简称事故调查组），并邀请晋安区监察委、晋安区人 民检察院派员参加，对晋安区“6·30”一般车辆伤害事故进行 调查。现将有关情况报告如下： 一、事故基本情况 （一）事故车辆情况 闽 AYD060 号大型普通客车，行驶证登记所有人：福州市公 共交通集团有限责任公司，使用性质：营业城市公交，车辆识别 代号：LL3AHBJ59FA013294，发动机号：YRDF1507037。交强险投 保公司：海峡金桥财产保险股份有限公司，保险单号： 6350072081120230000394，保险终止日期：2024 年 11月 20 日， 商业保险公司：海峡金桥财产保险股份有限公司，保险单号： 6350072081820230000185，保险终止日期：2024 年 11月 20 日。 （二）当事人情况 1、高武雄，男，1971 年 11月 16 日出生，汉族，户籍住址: 福州市鼓楼区西洪路 348 号 3 座 103，现住址:福州市鼓楼区大 儒世家四区 8 座 802，身份证号:******************，驾驶证 档案号：3501110026473，初次领证时间:1992年 9 月 26日，准 驾车型:A1A2，有效期限:2014年9月20日至2024年9月20日， 在该起事故中驾驶闽 AYD060 号大型普通客车。 2、秦玉，女，在该起事故中当场死亡。 3、应喜玉，女，在该起事故中受伤送往省二人民医院救治， 经抢救无效死亡。 （三）事故发生地点 事故地点位于福州市火车站北广场公交首末站东侧。 （四）相关企业基本情况 1、公司名称：福州市公共交通集团有限责任公司；公司类 型：有限责任公司；统一社会信用代码：913501001543823987; 住所：福建省福州市晋安区福新东路 249 号；法定代表人：念保 镖；注册资本：壹亿壹仟玖佰玖拾捌万陆仟柒佰元整；成立日期： 1990 年 10 月1 日，营业期限：长期；经营范围：许可项目：城 市公共交通：巡游出租汽车经营服务；网络预约出租汽车经营服 务；道路旅客运输经营；小微型客车租赁经营服务；道路货物运 输（不含危险货物）；道路危险货物运输。（依法须经批准的项 目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具本经营项目以相关 部门批准文件或许可证件为准）一般项目：机动车修理和维护； 士地使用权租赁；住房租赁；非居住房地产租赁；广告制作；广 告发布；广告设计、代理；集中式快速充电站；停车场服务；物 业管理；日用品销售；食用农产品零售；日用杂品销售；办公用 品销售；食品销售（仅销售预包装食品）；食品互联网销售（仅 销售预包装食品）；日用百货销售；文具用品零售；票务代理服 务。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营 活动） 2、公司名称：福州城市客运场站运营有限公司；公司类型： 有限责任公司；统一社会信用代码：91350100553233330D;住所： 福州市仓山区建新镇奥体路 9 号海峡奥体中心公交枢纽站；法定 代表人：林双；注册资本：壹亿零伍佰万元整；成立日期：2010 年 4 月 14 日，营业期限：长期；经营范围：许可项目：道路旅 客运输站经营；城市公共交通：建设工程施工；发电业务、输电 业务、供（配）电业务，输电、供电、受电电力设施的安装、维 修和试验。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展 经苔活动，具体经营项日以相关部门批准文件或许可证件为淮） 一般项目：停车场服务；工程管理服务；广告设计、代理，广告 发布；物业管理，单位后勤管理服务，非居住房地产租赁，建筑 物清洁服务；专业保洁、清洗、消毒服务，洗车服务；集中式快 速充电站；电动汽车充电基础设施运营，充电控制设备租赁；新 能源汽车废 1 日动力蓄电池回收及梯次利用（不含危险皮物经 营），光伏发电设备租赁，光伏设备及元器件制造，太阳能发电 技术服务，软件开发，信息系统集成服务，信息技术咨询服务； 工业互联网数据服务。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照 依法自主开展经营活动）。 二、事故发生经过和应急救援情况 （一）事故发生经过 2024 年 6 月30 日 12时 30 分许，在福州市火车站北广场公 交首末站东侧，福州市公共交通集团有限责任公司5 路公交车驾 驶员高武雄驾驶闽 AYD060 号大型普通客车在行驶了 5 趟线路之 后（每趟平均驾驶时长 1.07 小时，总里程 96.5 公里），在福州 火车站北广场公交首末站休息了 5 分钟，仓促发车，驾驶时车速 过快导致车辆失控，撞上站台撞倒行人，造成 2 人死亡、1 人受 伤。 （二）应急救援情况 事故发生后，福州市公共交通集团有限责任公司开展了应急 救援工作，并及时拨打了110 报警电话与 120 急救电话进行伤员 救治，晋安公安分局、晋安区交警大队、晋安区应急管理局及新 店镇人民政府接报后相继赶到现场，公安部门控制了驾驶员高武 雄，交警部门将闽 AYD060 号大型普通客车带走检测。 （三）善后处理情况 事故发生后，福州市公共交通集团有限责任公司积极做好善 后工作，并于 2024 年 8 月 9 日与死者家属达成协议，支付赔偿 款 196万元。 三、事故调查具体情况 （一）涉事车辆鉴定情况 1、经福建行健司法鉴定所（闽行健司鉴所[2024]痕鉴（状 态）字第 1835 号）对涉事车辆进行鉴定： （1）闽 AYD060号大型普通客车转向系的安全技术状况符合 要求。 （2）闽 AYD060号大型普通客车制动系的安全技术状况符合 要求。 2、经福建行健司法鉴定所（闽行健司鉴所[2024]痕（安全 状态）鉴字第 0080 号）对涉事车辆进行鉴定： （1）闽 AYD060号大型普通客车起步阶段即出现急速起步向 左偏驶的异常行驶状态。 （2）闽 AYD060号大型普通客车事故时出现的急速起步、不 足转向和事故过程未见制动印迹等异常行驶状态，与该车驾驶人 的驾驶操作不当之间存在对应关系。 （二）涉事企业调查情况 1、福州市公共交通集团有限责任公司未有效教育督促驾驶 员严格执行本公司的规章制度，对驾驶员的安全管理不到位，未 及时发现存在的违规行为并予以制止，未及时消除事故隐患，企 业安全生产主体责任落实不到位。 2、福州城市客运场站运营有限公司福州火车站北广场公交 首末站内实现动态监控管理，配备 1 名保安员专职监控值班值 守，实施人车分流，地面划设站内工作人员行走专用道，设置“工 作人员请走专用通道”“注意来往行人”“站内限速5 公里”“车 辆起步慢行”“乘客请走人行通道”等安全警示牌，候车区域设 有铁栏杆安全防护设施，并严格执行“人车”分流制度。 四、事故发生原因 （一）事故发生的直接原因 1、人的不安全行为：驾驶员高武雄长期连班驾驶，休息时 间间隔不足，事故发生前一天晚上十一点多才下班到家，第二天 早上五点多就出门上班，中间实际休息时间仅为5 小时左右。事 故发生时驾驶员高武雄已行驶了 5 趟线路，每趟平均驾驶时长 1.07 小时，总里程96.5 公里，在福州火车站北广场公交首末站 等候发车时，在车上休息大约 5 分钟就发车，且发车时为夏季中 午高温时段，极易导致疲劳驾驶，这是造成该起事故发生的直接 原因之一。 2、物的不稳定状态：事发时驾驶员高武雄发现车速过快， 紧急猛踩刹车，但由于处于慌乱状态分不清踩得是刹车还是油 门，导致车辆在急加速行驶时处于不可控状态，极不稳定。根据 福建行健司法鉴定所司法鉴定意见书显示，事故过程中闽AYD060 号大型普通客车一直处于加速状态，并未减速，由此判断驾驶员 高武雄当时踩的是油门而非刹车，造成车辆失控撞上站台、撞倒 行人，应急处置失当，这是造成该起事故发生的直接原因之一。 3、不良环境因素：据现场核查并查阅相关资料，事故发生 时场站内人车分流和安全设施到位，因此福州城市客运场站运营 有限公司与该起事故无直接因果关系。 （二）事故发生的间接原因 福州市公共交通集团有限责任公司未有效督促所属车队严 格执行本公司的规章制度，虽制定了驾驶员关怀制度和杜绝疲劳 驾驶制度，但所属车队未能有效落实。公司规定驾驶员工作制度 分为上午班和下午班，上午班上午 6 时到 13 时，下午班 13 时 30 分到 21 时40 分，驾驶员应先上上午班 15 天后，休息一天， 轮转至下午班，上 15 天后再休息一天。但驾驶员高武雄因家庭 困难，向第七车队申请修改排班，其排班是先上下午班，第二天 接着上上午班，然后休息一天，以便其照顾家庭。事故发生前一 天晚上十一点多驾驶员高武雄才下班到家，第二天早上五点多就 出门上班，存在连续上班的行为，容易导致疲劳驾驶，这是造成 该起事故发生的间接原因。 五、事故性质 经过调查取证和综合分析，该起事故是一般安全生产责任事 故。 六、事故责任处理建议 根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和 调查处理条例》等法律法规的规定，对事故责任的认定以及对事 故责任者的处理建议如下： 1、驾驶员高武雄疲劳驾驶机动车，应急处置失当导致车辆 失控撞上站台撞倒行人，造成 2 人死亡、1 人受伤，对该起事故 发生负有主要责任，因涉嫌过失致人死亡已由福州市公安局晋安 分局另案处理。 2、福州市公共交通集团有限责任公司第七车队长方必燕未 能认真履行安全生产管理职责，对本单位安全生产工作督促、检 查不到位。经查阅福州市公共交通集团有限责任公司印发的《关 于再次重申严禁驾驶员疲劳驾驶的通知》（榕公交集团安服 〔2023〕92 号）文件，该文件规定严禁各营运公司、车队安排 车辆驾驶员违规连班、超时、疲劳驾驶，但驾驶员高武雄因家庭 困难，向第七车队申请修改排班，第七车队长方必燕同意了该申 请且未上报公司，使驾驶员高武雄长期保持连班驾驶状态，休息 时间严重不足，对该起事故发生负有管理责任，建议由福州市公 共交通集团有限责任公司依照相关规定予以处理。 3、福州市公共交通集团有限责任公司分管车队运营的副总 经理黄钦武对公司安全生产工作督促、检查不到位，未及时发现 车队管理问题，致使安全隐患未能及时得到整改，对该起事故发 生负有领导责任，建议由福州市公共交通集团有限责任公司依照 相关规定予以处理。 4、福州市公共交通集团有限责任公司未有效督促所属车队 严格执行本公司的规章制度，对员工安全教育和管理不到位，存 在安全管理疏漏，对该起事故的发生负有责任，建议由晋安区应 急管理局依法予以行政处罚。 七、事故防范和整改措施 为深刻吸取事故教训，举一反三，有效防范和减少道路交通 事故，提出以下建议： （一）福州市公共交通集团有限责任公司要加强企业安全生 产主体责任落实，严格按照公司建立的规章制度及相关行业法律 法规做好车辆和人员的安全管理工作，加强员工安全生产教育培 训，提高员工安全意识；要加强对所属车辆和驾驶员的动态监管， 进行驾驶员班前班后安全提醒，督促其主动避免超速、超载和疲 劳驾驶等情况发生；要落实驾驶员分片区专项管理，层层压实主 体责任，区块负责人要做好上传下达和沟通对接，实时反馈驾驶 员动态信息，采取相应措施；要定期组织公司员工开展安全应急 演练，提高员工应急处置能力，确保在面对紧急情况时能够采取 正确的措施。 （二）福州城市客运场站运营有限公司要加强场内重点区域 和关键环节的监控和安全管理，定期开展安全隐患排查整治，强 化站内人车分流措施，进一步优化站内人员密集候车区域的安全 防护措施，同时优化驾驶员休息室环境，提高驾驶员休息质量， 确保驾驶员精力充沛，安全驾驶。 （三）相关行业部门要加强对辖区城市公交运营企业的安全 生产检查指导，督促企业认真落实安全生产主体责任，扎实开展 企业安全生产标准化建设，推动安全风险分级管控和隐患排查治 理双重预防体系建设，加强对企业负责人和安全管理人员的教育 培训，广泛宣传交通违法违规行为的危害性，加强对营运车辆和 驾驶员的动态管理，防止驾驶员疲劳驾驶、超速驾驶等违法违规 行为，提升企业的安全管理水平。 （四）新店镇人民政府要落实属地监管责任，举一反三，加 强对辖区内交通运输企业安全生产管理，督促企业落实安全生产 主体责任和安全隐患排查治理工作，确保辖区安全生产秩序稳 定。 晋安区“6·30”一般车辆伤害事故调查组 2024 年 8 月 14日