台江宁化福州高新区词彦广告有限公司“3·10”一般高处坠落事故调查报告公示
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1 台江宁化福州高新区词彦广告有限公司 “3·10”一般高处坠落事故调查报告 2024 年 3 月 10 日 17 时 40 分左右，福州高新区词彦广告有 限公司受福州产发园区运营管理有限公司委托，在福州市台江区 宁化街道滨江市民广场屋面景观层咖啡厅进行招商广告牌制作， 施工过程中发生一起高处坠落事故，造成 1 名工人死亡。依据《中 华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条 例》（国务院令 493 号）等有关法律法规规定，福州市台江区 政府 2024 年 4 月 9 日同意成立由区应急管理局牵头，区人社局、 区建设局、区总工会、宁化街道办事处、台江公安分局宁化派出 所等有关单位及有关专家组成的事故调查组，负责事故调查工 作，同时邀请驻区司法局纪检组、区监察委、仓山区安办、高新 区安办派员参与。 事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实 效”的原则，深入开展事故调查工作，通过现场勘察、调查取证， 查清了事故发生的经过、原因和人员伤亡情况，认定了事故性质 和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议，针对事 故暴露出的问题提出了防范措施。经调查认定，台江宁化福州高 新区词彦广告有限公司“3·10”一般高处坠落事故是一起一般 生产安全责任事故。 2 一、事故基本情况 （一）事故发生单位及相关单位概况 1.福州高新区词彦广告有限公司，统一社会信用代码： 91350100MACL8R8733，法定代表人：赵某钗，成立日期 2023 年 06 月 01 日，公司类型：有限责任公司(自然人独资)，注册资 金：5 万元人民币，注册地址：福建省闽侯县上街镇高新大道 1-1 号中海寰宇天下 42 楼 236 单元，经营范围：一般项目：广告设 计、代理；图文设计制作；广告制作；广告发布；数字广告设计、 代理；数字广告制作；数字广告发布；摄像及视频制作服务；包 装服务；组织文化艺术交流活动；品牌管理；工业工程设计服务； 金属门窗工程施工；市场营销策划；企业形象策划；礼仪服务； 婚庆礼仪服务；办公用品销售；日用百货销售；互联网销售（除 销售需要许可的商品）。（除依法须经批准的项目外，凭营业执 照依法自主开展经营活动） 2.福州产发园区运营管理有限公司，统一社会信用代码： 91350111MAC672EG8R，法定代表人：陈某，营业期限 2022 年 12 月 16 日，公司类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的 法人独资），注册资金：500 万元人民币，注册地址：福建省福 州市晋安区福新中路 312 号江盛大厦三层 c3005，经营范围：一 般项目：园区管理服务；物业管理；企业管理；停车场服务；住 房租赁；物业服务评估；摄影扩印服务；集贸市场管理服务；非 居住房地产租赁；自然生态系统保护管理；文化场馆管理服务； 3 生态保护区管理服务；品牌管理；日用品销售；日用品批发；体 育场地设施经营（不含高危险性体育运动）；体育用品设备出租； 健身休闲活动；棋牌室服务；台球活动；商业综合体管理服务； 信息咨询服务（不含许可类信息咨询服务）；专业保洁、清洗、 消毒服务；建筑物清洁服务；家政服务；仓储设备租赁服务；土 地使用权租赁；广告发布；互联网销售（除销售需要许可的商品）； 充电控制设备租赁；电动汽车充电基础设施运营；单位后勤管理 服务；商务代理代办服务；办公服务。（除依法须经批准的项目 外，凭营业执照依法自主开展经营活动） 3.福州工业园区开发集团有限公司，统一社会信用代码： 91350100154391833E，法定代表人：陈某，营业期限：2002 年 4 月 8 日，公司类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人 独资），注册资本：196068.73 万人民币，注册地址：福州市仓 山区则徐大道 429 号 1#楼，经营范围：许可项目：建设工程施 工；房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包；房地产开发经营； 文物保护工程施工；建设工程勘察；建设工程设计；渔业捕捞； 港口经营；食品生产；道路货物运输（不含危险货物）；成品油 零售（不含危险化学品）。（依法须经批准的项目，经相关部门 批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或 许可证件为准）一般项目：园区管理服务；房地产经纪；房地产 咨询；广告发布（非广播电台、电视台、报刊出版单位）；建筑 材料销售；建筑工程用机械制造；住房租赁；电机制造；电力电 4 子元器件制造；环境保护专用设备制造；砼结构构件制造；砼结 构构件销售；建筑用金属配件制造；建筑装饰、水暖管道零件及 其他建筑用金属制品制造；建筑用金属配件销售；建筑陶瓷制品 销售；园林绿化工程施工；低温仓储（不含危险化学品等需许可 审批的项目）；水产品批发；水产品零售；水产品收购；渔业加 工废弃物综合利用；国内货物运输代理；装卸搬运；非居住房地 产租赁；租赁服务（不含许可类租赁服务）；停车场服务；成品 油仓储（不含危险化学品）；电线、电缆经营；煤炭及制品销售； 非金属矿及制品销售；高性能有色金属及合金材料销售；金属材 料销售；有色金属合金销售；针纺织品销售；供应链管理服务； 社会经济咨询服务；纸浆销售；纸制品销售；石油制品销售（不 含危险化学品）；成品油批发（不含危险化学品）；木材销售； 农副产品销售。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自 主开展经营活动） （二）事故发生经过 滨江市民广场屋面景观层咖啡厅由福州工业园区开发集团 有限公司承建，于 2024 年 2 月 2 日由福州产发园区运营管理有 限公司运营管理。 2024 年 2 月 23 日，福州高新区词彦广告有限公司受福州产 发园区运营管理有限公司委托，在内设置招商广告牌，双方签订 广告制作安装合同及安全协议书，合同总金额为 204632.83 元（含 税）。 5 2024 年 2 月 26 日，福州高新区词彦广告有限公司授权委托 梁某锋负责滨江市民广场屋面景观层咖啡厅广告制作安装，梁某 锋指派李某青、张某亮、朱某权、方某烧、陆某林 5 人进行屋面 景观层咖啡厅招商广告制作安装施工。2024 年 3 月 10 日下午 17:40 左右，李某青在咖啡厅东侧脚手架（高度约 2.7 米）上施 工，张某亮、朱某权、方某烧、陆某林在现场施工过程中，听到 响声，随即发现李某青头朝下倒在脚手架旁，脑部及口腔出血。 朱某权立即拨打 120 急救电话，医护人员在电话中指导现场工人 将李某青翻过身进行抢救，之后医护人员赶到现场进行抢救，李 某青因伤势过重，经抢救无效于 18 时左右死亡，医护人员让朱 某权拨打 110 报警处理。 2024 年 3 月 10 日下午 19:01 宁化派出所接警后立即通知台 江刑侦大队技术室勘查人员及重案中队民警赶赴现场，经现场勘 查以及法医现场体表尸检，排除死者李某青他杀可能。 （三）事故现场情况 死者李某青头戴黄色安全帽，安全帽开裂，经勘验安全帽为 无锡华坚安全防护有限公司生产玻璃钢安全帽系列中-VK 特殊 型安全帽（具有合格证），电焊作业高空作业所必须的安全保护 绳按规定已配发给李某青，但未系挂安全带。 经勘验李某青生前所使用脚手架高 2.7m（一层半门架）， 操作平台四周未设置防护栏杆，在该脚手架上遗留焊接设备等， 且未见登高作业安全带挂点及在雨天照度不足室内昏暗不具备 6 良好照明条件的情况下未设置照明。 通过公安对李某青亲友笔录了解，李某青生前未发现患严重 疾病。通过公安对其工友张某亮笔录，了解李某青是通过“福州 电焊技术交流群”招录的。 通过中华人民共和国应急管理部-特种作业操作证及安全生 产知识和管理能力考核合格信息查询，李某青持有黑龙江省应急 管理厅签发的熔化焊接与热切割作业特种作业操作证（2023 年 09 月 14 日至 2029 年 09 月 13 日，复审时间 2026 年 09 月 13 日）， 历史数据福建省安全生产监督管理局签发的熔化焊接与热切割 作业特种作业操作证（2011 年 02 月 10 日至 2017 年 02 月 09 日， 复审时间 2014 年 02 月 10 日），历史查无有持高处作业特种作 业操作证的档案，且 2017 年 02 月 09 日至 2023 年 09 月 14 日无 持熔化焊接与热切割作业特种操作证信息。 （四）人员伤亡和直接经济损失情况 1.事故人员伤亡情况 李某青 男 汉族 1974 年出生，户籍住所地：云南省普洱市 思茅区，福州高新区词彦广告有限公司临时雇佣电焊与热切割特 种作业人员，在事故中死亡。 2.直接经济损失情况 依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-86）， 核定事故造成直接经济损失约 132.1 万元。 （五）其他情况 7 2024 年 3 月 10 日 星期日 天气：阴转小雨，气温 11℃~17℃， 相对湿度：87%。 福州产发园区运营管理有限公司要求福州高新区词彦广告 有限公司于 2024 年 3 月 15 前完成屋面景观层西侧咖啡厅（12 轴至 13 轴交 3-G 轴至 3-H 轴（广告牌 1）、12 轴至 13 轴交 3-F 轴至 3-G 轴（广告牌 2）），广告牌 1 招商广告牌牌面尺寸 4500mm*2930mm （ 宽 * 高 ） ， 主 、 次 龙 骨 均 选 用 50mm*50mm*3mm 镀锌方管，1mm 镀锌铁皮饰面贴喷绘布。 广告牌背部设置 1 个 3700mm 高及 2 个 2950mm 高、300 宽的支 撑 立 柱 作 为 招 商 广 告 拉 结 固 定 点 ， 广 告 牌 中 间 位 置 采 用 50mm*50mm*3mm 方管与钢梁腹板固定，方管长度 300mm， 支撑立柱与楼板采用 4 根 M6 后植膨胀螺栓固定 110*110*50 厚 铁板（现场只设置 2 个 M6 膨胀螺栓）。招商广告内容（牌面底 稿为效果图 、（上行）公园即将开放，敬请期待…… （下行） 黄金旺铺 火热招商）。 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报及响应情况 2024 年 3 月 10 日下午 19:01 宁化派出所接警后立即通知台 江刑侦大队技术室勘查人员及重案中队民警赶赴现场，经现场勘 查以及法医现场体表尸检，排除死者李某青他杀可能。 （二）事故现场应急处置情况 2024 年 3 月 10 日下午 17:40 左右，现场工人朱某权立即拨 8 打 120 急救电话，医护人员赶到现场抢救，李某青因伤势过重， 经抢救无效于 18 时左右死亡，医护人员让朱某权拨打 110 报警 处理。 （三）医疗救治和善后情况 2024 年 3 月 10 日下午 17:40 左右，现场工人朱某权立即拨 打 120 急救电话，医护人员赶到现场抢救，李某青因伤势过重， 经抢救无效于 18 时左右死亡，医护人员让朱某权拨打 110 报警 处理。2024 年 3 月 15 日，福州高新区词彦广告有限公司与李某 青家属达成和解，并赔偿其家属 1320888 元。 三、事故原因分析 （一）直接原因分析 死者李某青安全意识淡薄，未认真辨识作业现场安全风险， 在未取得高处特种作业操作证、未系挂安全带，自身安全防护不 足的情况下，在高于地面 2 米的操作平台进行登高作业，平台未 设置安全防护栏杆，作业区未设置照明灯，致使其失足从脚手架 上坠落，是导致事故发生的直接原因。 （二）间接原因分析 1.梁某锋作为福州高新区词彦广告有限公司滨江市民广场 屋面景观层咖啡厅项目主要负责人，未实施本单位安全生产规章 制度和操作规程、未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排 查治理双重预防工作机制、未组织对现场从业人员开展预防高处 作业书面安全技术交底、教育培训及现场隐患排查、在现场施工 9 管理过程中未核实李某青高处特种作业资质，对李某青未佩戴安 全防护用品、未设置安全防护栏杆进行登高作业的行为未能及时 发现制止，是导致事故发生的间接原因之一。 2.福州高新区词彦广告有限公司未建立健全安全生产规章 制度与岗位操作规程、聘用未取得相关特种作业资质人员进行特 种作业、未对从业人员进行安全教育培训，是导致事故发生的间 接原因之一。 四、有关责任单位存在的主要问题 福州高新区词彦广告有限公司未建立健全安全生产规章制 度与岗位操作规程，聘用未取得相关特种作业资质人员进行特种 作业，未对从业人员进行安全教育培训。违反《中华人民共和国 安全生产法》第四条第一款 ［１］ 、第二十条 ［２］ 、第二十八条第一 款 ［３］ 、第三十条 ［４］ 等规定，导致事故发生，对事故负有责任。 1 [1] 《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款：生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法 规，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技术、 人员的投入保障力度，改善安全生产条件，加强安全生产标准化、信息化建设，构建安全风险分级管控和隐患排 查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保安全生产。 [2] 《中华人民共和国安全生产法》第二十条：生产经营单位应当具备本法和有关法律、行政法规和国家标准或 者行业标准规定的安全生产条件；不具备安全生产条件的，不得从事生产经营活动。 [3] 《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训， 保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作 技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人 员，不得上岗作业。 [4] 《中华人民共和国安全生产法》第三十条：生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安 全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。特种作业人员的范围由国务院应急管理部门会同国务院有关部门确 定。 10 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）因在事故中死亡免予或不予追究责任人员 李某青，福州高新区词彦广告有限公司临时雇佣电焊与热切 割特种作业人员，未认真辨识作业现场安全风险，在未取得高处 特种作业操作证、未系挂安全带，自身安全防护不足的情况下， 在高于地面 2 米的操作平台进行登高作业，平台未设置安全防护 栏杆，作业区未设置照明灯，致使其失足从脚手架上坠落，造成 死亡事故，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十条 ［４］ 、 第五十七条 ［５］ 的规定，应对此事故负直接责任。鉴于其在事故 中已死亡，建议予以免于责任追究。 2 [５] 《中华人民共和国安全生产法》第五十七条：从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守 本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。 11 （二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议 1.福州高新区词彦广告有限公司，未建立健全安全生产规章 制度与岗位操作规程、聘用未取得相关特种作业资质人员进行特 种作业、未对从业人员进行安全教育培训，对事故的发生负有责 任，建议由台江区应急管理局予以行政处罚。 2.梁某锋，福州高新区词彦广告有限公司滨江市民广场屋面 景观层咖啡厅项目主要负责人，未实施本单位安全生产规章制度 和操作规程、未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治 理双重预防工作机制、未组织对现场从业人员开展预防高处作业 书面安全技术交底、教育培训及现场隐患排查、在现场施工管理 过程中未核实李某青高处特种作业资质，对李某青未佩戴安全防 护用品、未设置安全防护栏杆进行登高作业的行为未能及时发现 制止，对事故的发生负有责任，建议由台江区应急管理局予以行 政处罚。 （三）其他处理建议 1.福州产发园区运营管理有限公司与施工单位签订专门的 安全协议，并对施工单位进行统一协调管理，虽然基本履行了对 施工单位的安全管理职责，但依旧未能有效避免事故发生。建议 由福州市台江区安委会办公室对该公司相关负责人进行安全生 产警示约谈，并由福州产发园区运营管理有限公司对其进行处 理。 2.宁化街道未认真履行《福建省安全生产条例》（2016 年修 12 订）第四十条[6]规定的职责，未有效落实《台江区党政领导干部 安全生产责任制职责清单》职责，安全生产监督检查力度不够。 建议由福州市台江区安委会办公室对该街道进行安全生产警示 通报，对相关领导进行安全生产警示约谈。3 六、事故主要教训 一是福州高新区词彦广告有限公司安全意识、法律意识淡 漠，贯彻落实安全发展理念不牢、风险分析研判缺失，未实施本 单位安全生产规章制度和操作规程，施工现场安全隐患排查不到 位，人员安全培训教育不到位，违规组织未取得高处特种作业操 作证人员实施高处作业。二是属地街道办事处安全发展理念不 牢、安全生产红线意识不强，没有依法履职到位。 七、事故整改和防范措施 1.福州高新区词彦广告有限公司作为事故施工单位，要深刻 吸取事故教训，建立并实施本单位安全生产规章制度和操作规 程，加大安全生产投入，加强从业人员安全生产教育培训，确保 从业人员掌握本岗位安全操作技能和紧急情况下的应急处置措 施。加强作业现场安全管理，督促作业人员规范作业。聘请特种 作业人员必须按照国家有关规定经过专门的安全教育培训，并取 [6] 《福建省安全生产条例》第四十条：乡（镇）人民政府，街道办事处、开发区管理机构等地方人民政府的派 出机构应当建立并落实安全生产目标责任制，组织开展本辖区内安全生产监督检查，督促生产经营单位依法落实 安全生产各项制度和措施，对监督检查中发现的生产安全事故隐患或者安全生产违法行为，应当责令限期改正， 并及时向县级以上地方人民政府有关监管部门报告。村（居）民委员会应当配合乡镇人民政府对辖区内安全生产 开展巡查，发现存在生产安全事故隐患或者安全生产违法行为时，应当及时向当地人民政府或者有关监管部门报 告，并协助做好调查处理工作。县级人民政府监管部门对乡（镇）人民政府，街道办事处和开发区管理机构等地 方人民政府的派出机构及村（居）民委员会报告的重大生产安全事故隐患或者安全生产违法行为，应当及时处理。 13 得特种作业操作证，方可上岗作业。 2.福州产发园区运营管理有限公司作为发包单位，要认真学 习贯彻《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规，提高安 全管理水平，确保各项管理制度落实到位，突出对项目外包服务 的管理，建立审批审查流程，做到全程管理，确保安全。 3. 属地街道及负有安全生产监督管理职责的有关部门要引 以为戒、举一反三，加大对生产经营单位的监督检查力度，做好 本辖区各行业领域的安全生产工作；进一步加大《中华人民共和 国安全生产法》宣传力度。 滨江市民广场“3.10”人员坠落死亡事故调查组 2024 年 7 月 10 日