台江宁化福州市公共交通集团有限责任公司 “ 11·5”一般车辆伤害事故调查报告
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台江宁化福州市公共交通集团有限责任公司 “11·5”一般车辆伤害事故调查报告 编制单位:台江区政府事故调查组 2025 年 2 月 21 日 2024 年 11 月 05 日 17 时 42 分许，在福州市台江区德榜路 尤溪洲桥头东停车场出站口黄网线内，发生一起一般车辆伤害事 故，造成 1 人死亡。依据《中华人民共和国安全生产法》、《生 产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定，福州市 台江区人民政府授权区应急管理局牵头组织成立事故调查组，组 长由区委常委、区政府副区长郑寅球担任，成员由区应急管理局、 交警台江大队、市道运中心台江分中心、区建设局、区人社局、 区总工会、宁化街道办事处组成，并邀请区纪委监委、晋安区人 民政府派员参加，对该起事故进行调查处理。事故调查组坚持“科 学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展事 故调查工作，通过现场勘察、调查取证，查清了事故发生的经过、 原因和人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责 任人员、责任单位的处理建议，针对事故暴露出的问题提出了防 范措施。经调查认定，台江宁化福州市公共交通集团有限责任公 司“11·5”一般车辆伤害事故是一起一般生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故发生经过 2024 年 11 月 05 日 17 时 42 分许，福州市公共交通集团有 限责任公司驾驶员官某驾驶闽 AYC911 号大型普通客车，从福州 市台江区德榜路尤溪洲桥头东停车场驶出向西左拐时，在黄网线 内，闽 AYC911 号大型普通客车左前车身与由北往南横穿德榜路 的行人陈某明左侧身体相刮擦，造成陈某明倒地受伤的交通事 故，陈某明经抢救无效于 2024 年 11 月 9 日 17 时 14 分死亡。 （二）事故发生单位及相关单位概况 公司名称：福州市公共交通集团有限责任公司；公司类型： 有限责任公司；统一社会信用代码：913501001543823987;住所： 福建省福州市晋安区福新东路 249 号；法定代表人：念保镖；注 册资本：壹亿壹仟玖佰玖拾捌万陆仟柒佰元整；成立日期：1990 年 10 月 1 日，营业期限：长期；经营范围：许可项目：城市公 共交通：巡游出租汽车经营服务；网络预约出租汽车经营服务； 道路旅客运输经营；小微型客车租赁经营服务；道路货物运输（不 含危险货物）；道路危险货物运输。（依法须经批准的项目，经 相关部门批准后方可开展经营活动，具本经营项目以相关部门批 准文件或许可证件为准）一般项目：机动车修理和维护；士地使 用权租赁；住房租赁；非居住房地产租赁；广告制作；广告发布； 广告设计、代理；集中式快速充电站；停车场服务；物业管理； 日用品销售；食用农产品零售；日用杂品销售；办公用品销售； 食品销售（仅销售预包装食品）；食品互联网销售（仅销售预包 装食品）；日用百货销售；文具用品零售；票务代理服务。（除 依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动） （三）事故车辆情况 闽 AYC911 大型普通客车，行驶证登记所有人：福州市公共 交通集团有限责任公司，使用性质：营业城市公交，品牌型号: 金旅牌 XML6105JEV60C，注册日期 2015 年 10 月 15 日,车辆识 别代号：LL3AGCJ44FA013042，发动机号：WRDG1507081。交 强险投保公司：紫金财产保险股份有限公司福建分公司，保险单 号：20590A350000240004ER，保险终止日期：2025 年 10 月 15 日，商业保险公司：紫金财产保险股份有限公司福建分公司，保 险单号：2050AA350000240004FD，保险终止日期：2025 年 10 月 15 日。该车 2023 年 7 月 26 日在福州公交集团罗汉山汽车 修理厂进行二级维护，2023 年 11 月 9 日至 2024 年 6 月 26 日停运，于 2024 年 9 月 13 日在福州齐力机动车检测有限公 司进行机动车安全技术检验合格，于 2024 年 10 月 16 日在时 代星云动力电池检测中心进行动力电池系统检测合格，于 2024 年 10 月 22 日在福州公交集团浦上汽车修理厂进行一级维护。 该车《行驶证》年检有效期至 2025 年 4 月，符合相关标准。 （四）事故车辆营运情况 闽 AYC911 大型客车是福州市公共交通集团有限责任公司 92 路公交线路所属车辆。闽 AYC911 大型客车 2024 年 11 月 5 日运营首班计划发车时间为 7:20，该车于 17:25 到达尤溪洲东站， 17：42 分发车，共运营 8 个趟次，运营 6 小时 22 分钟，休息 4 小时 1 分钟。 （五）事故车辆鉴定情况 1、福建南方司法鉴定中心[2024]车痕（C）鉴字第 4040 号 司法鉴定意见书证实： （1）闽 AYC911 号大型普通客车行车制动系统符合运行安 全状态要求。 （2）闽 AYC911 号大型普通客车转向系统符合运行安全状 态要求。 （3）闽 AYC911 号大型普通客车灯光系统符合运行安全状 态要求。 2、福建南方司法鉴定中心[2024]车速鉴字第 1136 号司法鉴 定意见书证实:闽 AYC911 号大型普通客车行驶事发路段行驶速 度约为 7km/h。 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报及响应情况 2024 年 11 月 5 日 17 时 43 分福州市公安局交通警察支队台 江大队接警后立即赶赴现场，经现场勘查取证与后续技术鉴定， 2024 年 12 月 16 日出具《道路交通事故认定书》。 （二）事故现场应急处置情况 事故发生后，福州市公共交通集团有限责任公司开展了应急 救援工作，并及时拨打了 110 报警电话与 120 急救电话进行伤员 救治，福州市公安局交通警察支队台江大队接报后相继赶到现 场，交警部门将闽 AYC911 号大型普通客车带走检测。 （三）医疗救治和善后情况 事故发生后，陈某明经抢救无效于 2024 年 11 月 9 日 17 时 14 分死亡，福州市公共交通集团有限责任公司积极做好善后工 作，目前福州市公共交通集团有限责任公司与死者家属暂未达成 赔偿协议。 事故发生后，福州市公共交通集团有限责任公司在事发路口 与场站内增设反光镜、照明灯光、安全标语，并研究对尤溪洲桥 头东停车场进出口位置进行调整，并与交警等相关部门开展沟通 协调改善道路安全条件。 三、事故原因分析 （一）直接原因分析 1.驾驶员官某对进出场站的车速要求等岗位操作规程内容 不熟悉，在车辆出停车场时未认真观察车身两侧人车情况，对视 野盲区可能存在的风险未有提前预判与观察，出停车场未让行人 先行，是导致事故发生的直接原因之一。 2.死者陈某明未走人行横道斜穿过街，是导致事故发生的直 接原因之一。 （二）间接原因分析 1.事故发生时天色较昏暗，尤溪洲桥头东停车场出站口路段 照明条件不足；事故发生位置处于丁字型路口，并伴有行人、非 机动车、机动车双向混行，行车安全通行条件差，是导致事故发 生的间接原因之一。 2.福州市公共交通集团有限责任公司落实《安全生产风险分 级管控制度》和《安全生产隐患排查治理制度》不到位，在事故 发生位置已发生过数起交通事故并伴有人员受伤和车辆受损的 情况下，未通过道路、环境及管理的因素对事故发生位置进行风 险辨识和评估并纳入风险台帐，未在隐患排查治理台账中及时记 录并提出整治方案，未采取有效措施排除事故隐患，是导致事故 发生的间接原因之一。 3.福州市公共交通集团有限责任公司落实安全教育培训不 到位，《福州公交集团营运驾驶员安全教育培训制度》未将岗位 操作规程明确纳入对驾驶员的定期培训内容中，致使驾驶员不熟 悉岗位操作规程，是导致事故发生的间接原因之一。 四、有关责任单位存在的主要问题 福州市公共交通集团有限责任公司未有效落实《安全生产风 险分级管控制度》、《安全生产隐患排查治理制度》，对驾驶员 安全教育培训不到位，违反《中华人民共和国安全生产法》第二 十八条第一款 ［１］ 、第四十一条第一款、第二款 ［2］的规定，导致 事故发生，对事故负有责任。 1 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）因在事故中死亡免予或不予追究责任人员 陈某明，过街未走人行横道，对该起事故发生负有次要责任， 鉴于其在事故中已死亡，建议予以免于责任追究。 （二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议 [1] 《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训， 保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作 技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人 员，不得上岗作业。 [2] 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条：生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度，按照安全风险 分级采取相应的管控措施。 生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故 隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员 通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表 大会报告。 1.官某，福州市公共交通集团有限责任公司驾驶员，对驾驶 员岗位操作规程不熟悉，在车辆出停车场时未认真观察车身两侧 人车情况，对视野盲区可能存在的风险未有提前预判与观察，出 停车场未让行人先行，造成死亡事故，对该起事故发生负有主要 责任，已由福州市公安局交通警察支队台江大队另案处理。 2.福州市公共交通集团有限责任公司，未有效落实《安全生 产风险分级管控制度》、《安全生产隐患排查治理制度》，对驾 驶员安全教育培训制度不到位，对事故的发生负有责任，建议由 福州市台江区应急管理局对该公司进行行政处罚，由台江区人民 政府安全生产委员会办公室对该公司有关负责人进行安全生产 警示约谈，事故相关责任人由福州市公共交通集团有限责任公司 依照规定予以处理。 3.宁化街道办事处，未有效配合道路交通安全部门做好道路 交通安全宣传工作，辖区内部分群众交通安全意识薄弱，建议由 台江区人民政府安全生产委员会办公室予以安全生产警示通报。 六、事故整改和防范措施 1.福州市公共交通集团有限责任公司及其他同行业企业要 加强安全生产主体责任落实，严格按照相关行业法律法规做好车 辆和人员的安全管理工作，加强员工安全生产教育培训，细化岗 位操作规程内容，定期对驾驶员、乘务员、调度员等重点岗位人 员进行培训和考核，要加强对所属车辆和驾驶员的动态监管，进 行驾驶员班前班后安全提醒，督促其主动避免超速、超载和疲劳 驾驶等情况发生；要落实驾驶员分片区专项管理，层层压实主体 责任，区块负责人要做好上传下达和沟通对接，实时反馈驾驶员 动态信息，采取相应措施；要定期组织公司员工开展安全应急演 练，提高员工应急处置能力，确保在面对紧急情况时能够采取正 确的措施。 2.有关部门要加强对辖区城市公共交通运营企业的安全生 产检查指导，督促企业认真落实安全生产主体责任，推动安全风 险分级管控和隐患排查治理双重预防体系建设，加强对从业人员 的教育培训，广泛宣传交通违法违规行为的危害性，加强对营运 车辆和驾驶员的动态管理，防止驾驶员疲劳驾驶、超速驾驶等违 法违规行为，提升企业的安全管理水平。 3. 各街道要落实属地监管责任，对本次事故引以为戒，加 大对辖区内居民的道路交通安全宣传力度，强化与道路交通安全 部门的沟通联系，配合做好重点路段的隐患排查工作，确保辖区 道路交通安全稳定。 台江区德榜路尤溪洲桥头东停车场门口路段 “11•5”道路交通亡人事故调查组 福州市台江区应急管理局代章 2025 年 2 月 21 日