长乐湖南长乐宏业经编有限公司“5·4”一般坠落事故调查报告
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附件 编制单位：长乐区政府事故调查组 编制时间：2023 年12 月 7 日 目 录 一、事故概述和事故性质认定 ........................................... 1 二、事故基本情况 ..................................................... 1 （一）事故发生单位及相关单位概况 ..................................... 1 （二）项目基本情况 ................................................... 2 （三）事故发生单位安全管理概况 ....................................... 2 （四）事故发生经过 ................................................... 2 （五）事故现场情况 ................................................... 4 （六）人员伤亡和直接经济损失情况 ..................................... 5 （七）其他需要说明的情况 ............................................. 5 三、事故救援情况 ..................................................... 6 （一）事故信息接报及响应情况 ......................................... 6 （二）医疗救治和善后情况 ............................................. 6 （三）事故现场应急处置情况 ........................................... 7 （四）事故应急处置评估 ............................................... 7 四、事故原因分析 ..................................................... 7 （一）直接原因分析 ................................................... 7 （二）事故相关检验检测和鉴定情况 ..................................... 8 （三）间接原因分析 ................................................... 8 五、有关责任单位存在的主要问题........................................9 （一）事故单位 ....................................................... 9 （二）有关部门 ...................................................... 10 （三）地方党委政府 .................................................. 10 六、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议.........................10 （一）因在事故中死亡免予追究责任人员 ................................ 10 （二）事故有关责任单位处理建议 ...................................... 11 （三）事故有关责任人员处理建议 ...................................... 11 七、事故主要教训.....................................................12 八、事故防范和整改措施...............................................13 1 一、事故概述和事故性质认定 2023 年 5 月 4 日 15 时 50 分许，位于长乐区湖南镇鹏谢村 的长乐宏业经编有限公司厂内发生一起坠落事故，造成一名人员 重伤。 根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第二十二条规定， 福州市长乐区人民政府成立了由区应急管理局牵头，区公安局、 工信局、总工会、湖南镇人民政府等单位组成的长乐宏业经编有 限公司“2023.5.4”一般坠落事故调查组，对该起事故展开调查， 同时聘请专家组进行技术鉴定。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实 事求是、注重实效”的原则开展此起事故的调查工作，通过现场 勘查、调查取证和科学分析，查明了事故发生的经过、原因、认 定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理 建议和事故防范整改措施。 根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 93 号）第二条、第三条和第四条的规定，经调查认定，该起事 故是一起因作业人员违章进行作业、有关单位没有落实安全生产 主体责任造成的生产安全责任事故。 二、事故基本情况 （一）事故发生单位及相关单位概况 名称：长乐天泽贸易有限公司（以下简称“天泽贸易公司”） 类型：有限责任公司 2 住所：长乐市湖南镇鹏谢村 法定代表人：谢文彬 实际控制人：程某平 注册资本：壹仟万圆整 成立日期：2012 年03 月 28日 营业期限：2012 年03 月 28日至 2062 年 03 月27 日 经营范围：纺织原料及针、纺织品代购代销(不含危险化学 品)。依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活 动》 （二）项目基本情况 事发地位于长乐宏业经编有限公司厂内二楼氨纶车间（由天 泽贸易公司承租）内。事发时，现场正在进行的是登梯拆除旧线 路、改装成新电路的作业。参与作业的仅林某旺一人。 （三）事故发生单位安全管理概况 事故发生单位天泽贸易公司安全管理规章制度及安全生产 责任制度。公司成立了公司安全生产管理部，配备了兼职安全生 产管理人员，编制了《年度安全生产教育培训计划》，进行了员 工安全生产教育培训和考试合格记录，签订了各级人员《安全生 产责任书》，并进行了安全责任制度考核。公司开展生产安全事 故隐患排查，有问题整改情况反馈记录资料。公司编制了生产安 全事故应急救援预案，并进行了现场演练。公司其他安全管理内 业资料较为齐全。 （四）事故发生经过 3 2023 年 5 月 4 日下午，天泽贸易公司车间主任兼公司安全 管理人员林某桂用微信方式联系电工林某旺（非本公司工人）， 安排将公司二楼氨纶车间里面旧的电路改装成新的电路。 当天下午，林某旺到达公司后，搬来轻便式铝合金单人梯子， 爬上梯子后用一手扶住梯子另一只手拆除旧线路线槽板，在登高 拆除作业过程中，于15 时 50分许突然身体失稳，不慎从梯子上 滑落向后摔倒头部着地，坠落高度约 1.5米。 图 1 事故发生经过 4 当天 16 时许，公司工人向林某桂报告此事。 当天 16 时50 分许，林某桂等人将林某旺送到复旦大学附属 华山医院福建医院（福建医科大学附属医院第一医院滨海院区） 综合内科 BH9病区 ICU 病房进行救治。 2023 年 6 月4 日 11 时许，林某旺因医治无效被宣告死亡。 （五）事故现场情况 事故现场位于天泽贸易公司承租的长乐宏业经编有限公司 氨纶车间二楼里。 图 2 事发地现场图 5 事发时： 1.车间内有部分设备和包装好的材料。 2.车间只有一名工人在二楼其他位置生产作业。 3.林某旺使用便携式单人梯登高进行拆除旧线路线槽板作 业。 4.单人梯移动更换了 3 个位置。 5.林某旺拆除旧线路线槽板时有拉拽线槽板的动作。 6.林某旺最后一次登上单人梯的时间是 15 时50 分 07秒, 身体失稳滑落时间是 15时 50 分11 秒，然后向下滑落往后摔倒 在地。 7.工人坠落倒地的同时单人梯向后倾倒，碰到固定的架子反 弹一下后停稳。 （六）人员伤亡和直接经济损失情况 该起事故造成1 人重伤，已造成的直接经济损失约为人民币 160,000 元（伤者治疗费用）。 伤者信息：姓名：林某旺，性别：男，年龄：58 岁，民族： 汉族，家庭住址：福建省福州市长乐区文武砂街道，职务：自由 从业者（散工），受伤日期：2023 年 5 月 4 日。伤者因救治无 效，于 2023 年6 月 4 日最终死亡，死因：颅脑损伤救治无效。 （七）其他需要说明的情况 根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 4 93 号）第十三条：“事故报告后出现新情况的，应当及时补报。 6 自事故发生之日起 30 日内，事故造成的伤亡人数发生变化的， 应当及时补报。”伤者林某旺自受伤之日 2023 年 5 月 4 日起至 最终死亡之日 2023 年6 月 4 日止历时 31天，超过伤亡人数变化 统计天数。因此，本起事故计作1 人重伤。 三、事故救援情况 （一）事故信息接报及响应情况 事故发生后，公司工人打电话报告车间主任林某桂，林某桂 打电话向实际控制人程某平汇报了情况。林某桂和其他同事便立 即赶到氨纶车间二楼，看到林某旺躺在地上。他们将林某旺扶坐 在地上，但林某旺坚持让其他人不要动他，让他自己休息一下。 林某桂因不放心，立即与其他几位同事一起将林某旺抬下楼，用 私家车送往医院检查。 （二）医疗救治和善后情况 当天 16 时50 分许，林某桂几人将林某旺送往复旦大学附属 华山医院福建医院（福建医科大学附属医院第一医院滨海院区） 进行救治。 2023 年 5 月 5 日凌晨 1 时许，林某旺被送进手术室做开颅 手术。手术结束后，医生告知家属称手术不是很乐观。 其后一段时间，林某旺一直在医院住院观察并接受治疗。 2023 年 6 月 3 日，医院出具《疾病证明书》。《疾病证明 书》显示林某旺被诊断为：1.闭合性颅脑损伤特重型；2.脑疝； 3.脑死亡；4.多发性大脑挫裂伤（右侧额叶、左侧额顶颞叶）等 7 26 项诊断结果。医院诊疗意见为：“于 2023.05.04-2023.06.03 于我院住院治疗，患者目前脑死亡诊断明确，生命体征不稳，预 后极差，病情随时可能出现进一步恶化甚至死亡，抢救效果差， 希望渺茫。”2023 年 6 月 4 日11 时左右，林某旺因医治无效被 宣告死亡。 事故发生后，天泽贸易公司有关负责人与死者林某旺的家属 就处理善后赔偿事宜协商多次，但均未能达成一致意见。 （三）事故现场应急处置情况 事故发生后，天泽贸易公司启动了相关应急救援预案，组织 人员将林某旺送往复旦大学附属华山医院福建医院（福建医科大 学附属医院第一医院滨海院区）进行救治。 （四）事故应急处置评估 经评估，天泽贸易公司应急处置流程不够顺畅，从事发时间 （当天 15时 50 分许）至送医救援时间（当天 16 时50 分许）时 间长达 1 个小时左右，一定程度上延误了对受伤工人的抢险救援 时间。 四、事故原因分析 （一）直接原因分析 林某旺作为天泽贸易公司临时雇佣的电力工人，负责天泽贸 易公司承租的长乐宏业经编有限公司氨纶车间二楼里电力线路 的更换工作。林某旺法律意识淡薄，严重违反有关法律法规，没 有经过专门培训并经考核合格取得《特殊作业操作证》，未掌握 8 本职工作所需的安全生产知识，擅自进行拆除、安装电线的有关 作业。林某旺安全意识淡薄，在未佩戴劳动保护用品的情况下， 进入车间独自架梯进行攀爬作业，作业全程未受到任何保护。林 某旺自身操作不当，架梯与水平面的夹角达到约 80°左右，在 拆除旧线路线槽板的过程中出现不安全行为，一手扶梯，一手用 力拉拽线槽板，导致线槽板突然松脱后身体失去平衡，形成向后 仰的惯性，从而连人带梯坠地导致受伤是事故发生的直接原因。 （二）事故相关检验检测和鉴定情况 复旦大学附属华山医院福建医院（福建医科大学附属医院第 一医院滨海院区）出具的《疾病证明书》（NO:HF202306035774 6）证实：林某旺颅脑损伤严重。 本调查组聘请的专家组出具的《天泽贸易有限公司长乐区湖 南镇“5.4”重伤事故技术鉴定报告》证实：根据现场作业环境 和条件分析，伤者林某旺严重违反有关法律法规和相关作业规 范，在未取得相关操作证件、没有任何保护措施的情况下开展相 关作业，终因操作不当坠地导致头部受伤。 （三）间接原因分析 1.天泽贸易公司未落实企业安全生产主体责任，在未确认林 某旺是否取得特殊作业操作证件的情况下，即聘请其进厂开展相 关特殊作业；未对厂外临时聘用的作业人员认真开展从业人员安 全生产教育和培训，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识 并熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程；现场安全管理 9 人员缺位，未能及时制止和纠正从业人员违反操作规程的行为； 未向从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品， 未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用；安全风险识别 不到位，未能准确认识林某旺年龄较大反应迟钝、氨纶车间二楼 电线槽板不牢固等固有风险因素，以及林某旺未采取安全保护措 施、独自作业的动态风险因素；事故应急处置不力，事故报告和 应急救援不够及时。 2.天泽贸易公司实际控制人程某平没有认真履行主要负责 人安全生产管理职责，未组织实施本单位安全生产规章制度，没 有认真核实审查本企业招录工作人员是否持证上岗的情况；未认 真组织实施本单位安全生产教育和培训计划，未对林某旺开展安 全生产教育和培训，使其具备必要的安全生产知识并熟悉有关的 安全生产规章制度和安全操作规程；未认真组织落实安全风险分 级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未认真辨识氨纶车间 的风险点，未及时发现并消除林某旺未持证进厂作业、未佩戴劳 动保护用品违章作业等事故隐患。 五、有关责任单位存在的主要问题 （一）事故单位 天泽贸易公司主要存在以下问题：①安全管理人员未及时制 止和纠正违反操作规程的行为，违反了《中华人民共和国安全生 产法》第二十五条第（六）款。②安全生产教育培训不到位，未 认真开展安全生产教育培训考试考核，未能保证从业人员具备必 10 要的安全生产知识，未能保证从业人员熟悉有关的安全生产规章 制度和安全操作规程，未能保证从业人员掌握本岗位的安全操作 技能，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条。③未 监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品，违 反了《中华人民共和国安全生产法》第四十五条。④未认真落实 安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，违反了 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条。 （二）有关部门 长乐区工信局未严格按照“管行业必须管安全、管业务必须 管安全、管生产经营必须管安全”，未认真督促企业落实主体责 任，未认真指导纺织企业加强安全管理工作。 （三）地方党委政府 湖南镇人民政府未按照“党政同责、一岗双责”的规定落实 对辖区内企业安全监管和检查的责任，未认真对辖区范围内企业 安全监管和监督检查，未加强对辖区内企业的安全生产培训和考 核的监督检查，未及时发现并督促企业消除安全隐患。 六、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议 （一）因在事故中死亡免予追究责任人员 林某旺，男，天泽贸易公司临时雇佣的电力工人。林某旺法 律意识淡薄，严重违反有关法律法规，没有经过专门培训并经考 核合格取得《特殊作业操作证》，未掌握本职工作所需的安全生 产知识，擅自进行拆除、安装电线的有关作业。林某旺安全意识 11 淡薄，在未佩戴劳动保护用品的情况下，进入车间独自架梯进行 攀爬作业，作业全程未受到任何保护。林某旺自身操作不当，架 梯与水平面的夹角过大，达到约 80°左右，在拆除旧线路线槽 板的过程中出现不安全行为，一手扶梯，一手用力拉拽线槽板， 导致线槽板突然松脱后身体失去平衡，形成向后仰的惯性，从而 连人带梯坠地导致受伤。以上行为违反《中华人民共和国安全生 产法》第三十条、第五十七条、第五十八条的规定，鉴于其已死 亡，所以免于追究其法律责任。 （二）事故有关责任单位处理建议 天泽贸易公司未落实企业安全生产主体责任，在未确认林某 旺是否取得特殊作业操作证件的情况下，即聘请其进厂开展相关 特殊作业；未对作业人员认真开展从业人员安全生产教育和培 训，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识并熟悉有关的安 全生产规章制度和安全操作规程；现场安全管理人员缺位，未能 及时制止和纠正从业人员违反操作规程的行为；未向从业人员提 供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，未监督、教育从 业人员按照使用规则佩戴、使用；安全风险识别不到位，未能准 确认识林某旺年龄较大反应迟钝、氨纶车间二楼电线槽板不牢固 的固有风险因素，以及林某旺未采取安全保护措施、独自作业的 动态风险因素；事故应急处置不力，事故报告和应急救援不够及 时。建议由长乐区应急管理局依据有关法律法规予以调查处理。 （三）事故有关责任人员处理建议 12 程某平，天泽贸易公司实际控制人，没有认真履行主要负责 人安全生产管理职责，未组织实施本单位安全生产规章制度，没 有认真核实审查本企业招录工作人员是否持证上岗的情况；未认 真组织实施本单位安全生产教育和培训计划，未对林某旺开展安 全生产教育和培训，使其具备必要的安全生产知识并熟悉有关的 安全生产规章制度和安全操作规程；未认真组织落实安全风险分 级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未认真辨识氨纶车间 的风险点，未及时发现并消除林某旺未持证进厂作业、未佩戴劳 动保护用品违章作业等事故隐患。建议由长乐区应急管理局依据 有关法律法规予以调查处理。 七、事故主要教训 本起事故暴露了临时聘用的作业人员自身专业素养不高、缺 乏足够的安全意识，缺少足够的专业的有针对性的安全教育和培 训，导致作业人员没有佩戴劳动用品、违反规范的操作流程。作 业期间，又因为平常对安全生产知识的缺乏了解，做出了一系列 不安全的行为。 企业方面，安全操作规程、安全生产培训教育计划、隐患排 查治理机制等安全生产有关规章制度的不健全或是执行不彻底， 未对临时聘用的作业人员开展安全教育培训及考核，反映出企业 对安全生产管理的不够重视，企业主要负责人对安全管理职责认 识不清晰，对企业安全生产工作没有亲自督促亲手抓，安全管理 从源头上缺失，最终酿成惨痛事故。 13 八、事故防范和整改措施 为加强安全生产监督管理工作，防范类似事故重复发生，提 出以下防范和整改措施： 1.湖南镇人民政府应当认真按照“党政同责、一岗双责”的 规定，把保护人民生命安全摆在首位，加强辖区范围内企业的风 险监督管控和隐患排查治理，特别是对特殊作业环节的监管，及 时发现和消除事故隐患，确保辖区内生产经营单位安全、稳定。 2.长乐区工信局应当严格按照“管行业必须管安全、管业务 必须管安全、管生产经营必须管安全”，认真督促企业落实主体 责任，从行业规划、产业政策、法规标准、行政许可等方面指导 督促纺织企业加强安全管理工作，进一步夯实企业主体责任。 3.天泽贸易公司应该树牢安全发展理念，坚持安全第一、预 防为主、综合治理的方针，应该按照安全培训管理的要求认真对 作业人员（包括临时聘用人员）进行公司、部门和班组三级安全 教育和安全技术交底，确保作业人员经相应培训后持证上岗。要 加大对作业现场的巡查频率，及时对不安全现象进行纠正、考核 并督促整改，杜绝作业人员违反操作规程的行为。 14 （此页无正文） 长乐宏业经编有限公司 “2023.5.4”一般坠落事故调查组 2023 年 12月 7 日