九江富达实业有限公司“8·11”淹溺事故调查报告
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九江富达实业有限公司（以下简称九江富达公司）是一家生产高档染料的中型民营化工企业，公司成立于2003年，座落在湖口县高新技术产业园。工商注册于2003年1月27日（营业执照注册号91360429746066962C），企业类型为有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资），法定代表人黄俊峰。注册资金2090万元人民币，营业期限2003年1月27日至2023年1月27日。经营范围：染料、染料中间体及其它化工产品（不含危险化学品）、硫酸铵的制造、销售，硫酸制造、销售，进出口贸易业务（无进口商品分销业务），港口货物装卸及仓储经营业务（不含危险品仓储），码头租赁。 九江富达公司是由浙江福隆纺织染料有限公司控股的一家股份有限公司。目前工业用地面积213亩，生活用地50亩，厂房建筑面积20000平方米。公司以生产经营的四大系列产品是分散染料B-77系列，分散B-73系列，分散B-56系列，分散商品染料系列产品。2014年，九江富达利用公司内原有的68亩预留地进行改扩建，目前第一期的【高档纺织品原料及中间体技改扩】项目是对分散染料生产废水及现有染料生产废水进行综合利用处理，产出双倍硫化黑、海波、硝酸钾、硫酸铵等副产品，以提高企业的染料生产废水处理效果，项目总投资1.5亿元。事故发生在硫酸铵车间，事故发生期间正在进行设备调试阶段，在岗人员6人。 （二）事故单位安全生产情况 1、机构设置情况： 公司董事长直接下属为董事长助理，董事长助理下属或职能部门有：总工程师、生产常务副总、安环副总、办公室、采购部、财务科。总工程师直接下属职能部门有：技术部、质检部。生产副总直接下属职能部门有：生产部、五个生产车间、机修车间、设备科、仓库。安环副总直接下属职能部门有：安环科、后勤部。 2、人员配备情况： 公司总计419人，其中技术及管理人员149人，各车间及其它员工270人。 3、公司人员持证情况：安全生产主要负责人及其它安全生产管理人员资格证书共26本；危险工艺作业资格证8本；焊接与热切割作业证10本；电工作业证9本；特种设备管理3本；压力容器作业证12本。 公司安环科为公司安全生产管理机构，安环科现有人员9人，仅2人通过安全生产管理部门培训考试合格。 4、公司安全生产管理网络情况 九江富达公司成立了安全委员会，实行董事长负责制，该公司董事长、法人代表黄俊峰，大部分时间在浙江上虞，在公司时间比较少，全权委托董事长助理潘海标负责公司全面工作，副总经理张少波具体负责公司安全管理工作。 公司安全委员会下设办公室、安环科，由安环科负责公司的日常安全生产监督管理工作。公司及车间建立了各项安全管理制度、安全操作规程等汇编成册、公开发布。副总经理张少波经江西省安全生产监督管理局对其安全生产知识和管理能力培训、考核合格，安环科长林云明，经九江市安全生产监督管理局培训并考核合格（证书编号：九安字第JAX0945）。安全员潘美锦，经江西省安全生产监督管理局培训并考核合格。事故发生的硫酸铵车间主任陈韶进，为兼职安全员，负责硫酸铵车间日常管理。 （三）企业许可持证情况 1、工商营业执照办理情况： 该公司于2015年10月10日取得湖口县工商管理局重新核发的《营业执照》，统一社会信用代码为91360429746066962C。 2、安全生产许可证等相关证照办理情况： 该公司于2014年4月14日取得了江西省安全生产监督管理局重新核发的《安全生产许可证》[（赣）WH安许证字[2010]0604号]，有效期2013年12月3日至2016年12月12日； 2015年1月19日，该公司编制了《生产安全事故应急救援预案》，经九江市安全生产应急指挥中心审查备案，取得《生产经营单位生产安全事故应急预案备案登记表》[360429（W）2015012]； 2016年1月4日，该公司在湖口县安全生产监督管理局备案《危险化学品重大危险源备案登记表》编号：BA赣360429[2016]004，有效期：2016年1月4日至2019年1月3日。 (四）企业涉及“两重点一重大情况” 1、重点监管的危险化工工艺有：硝化反应。 2、重点监管的危险化学品：氨、苯胺、苯酚、发烟硫酸、甲苯、甲醇、盐酸。 3、重大危险源：液氨（2t）、甲醇（20.2t)、甲苯(0.7t)、乙醇(1.1)、氯苯(1.1)、二甲基甲酰胺(0.7t)、苯甲醚(0.6t)、乙二醇乙醚(3.1t)、苯胺(10.5t)、连二亚硫酸钠(2t)、苯乙醚(0.3t)、硫酸二乙脂(1.1t)、苯酚(4t)、发烟硫酸(76t)、硝酸(40t)、溴(1.0t)、苯硫醇(0t)，根据《危险化学品重大危险源辨识》（GB18218-2009)标准，构成四级重大危险源。 （五） 事故车间情况 该车间为2014年6月19日备案项目《高档纺织品原料及中间体技改扩建项目》中的硫酸铵车间。 1、项目立项、安全设施“三同时”建设情况 该项目2014年2月2日取得湖口县建设局《建设用地规划许可证》（地字第360429201400031号）；项目还通过了《可行性研究报告》（江西省化工设计院）、《环境影响评价报告》。 2014年6月19日取得湖口县工业和信息化委员会备案通知书《湖口县企业投资技术改造项目备案通知书》（湖工信投备〔2014〕3号）。 2015年4月由江西通安安全评价有限公司出具了《安全预评价报告》【赣通浔化评字（2014）091号】。 2015年5月25日通过九江市安监局《危险化学品建设项目安全条件审查意见书》（九危化项目安条审字〔2015〕8号）。 2015年12月由江西省化工设计院编制了《安全设施设计专篇》（一期）；2016年1月8日通过九江市安监局《危险化学品建设项目安全设施设计审查意见书》（九危化项目安设审字〔2016〕1号）。 2016年1月，九江富达公司一期工程开始土建施工，由江西省化工设计院设计，湖口新源建设工程公司对厂房建设，南昌市锅炉设备安装公司负责工程设备建设安装，湖口诚建工程监理有限公司、九江石化工程建设监理有限公司进行施工及设备安装监理，2016年5月完成初步建设，事故发生时尚未进行验收，处于设备调试期间。 2、事故车间设计生产工艺流程 硫酸铵车间是采用对酸性母液进行预处理，然后用高效节能MVR技术蒸发，回收较干净的硫酸铵盐，作为化肥使用，蒸发出来的冷凝液直接回用。 将生产装置排放的酸性废水加入中和釜中，通入氨气中和反应，常压下于50-60℃进行反应，反应完毕放入脱色釜中加入活性炭脱色，再进行压滤器过滤，滤液硫酸铵母液进入蒸发装置，蒸发后浓缩液进行冷却结晶，再经离心脱水得粗产品硫酸铵，经干燥包装入库。具体工艺流程如下图： 硫酸铵生产工艺流程方框图 主要化学反应方程式： 事故发生在过滤工序后、MVR蒸发工序前的活性炭洗涤浆料罐中。 二、事故概述 （一）事故发生时间：2016年8月11日18：30左右 （二）事故发生地点：九江富达改扩建项目硫酸铵车间 （三）事故发生单位：九江富达实业有限公司 （四）事故类别：淹溺事故 （五）事故伤亡情况：1人死亡。死者：汪火全，男，汉族，1961年10月12日生，55岁，江西省九江市湖口县人，九江富达公司改扩建项目硫酸铵车间普通操作工。 三、事故发生经过、事故救援和信息和善后工作情况 （一）事故发生经过 2016年8月11日，九江富达公司硫酸铵车间组织开展自动化控制系统的现场调试。当日上午硫酸铵车间操作工汪火全、张甫兵按照车间主任陈韶进的安排，负责洗涤罐顶钢平台的卫生清扫，二人清理完浆料罐检修槽弦口的卫生后便把钢平台上铁板（罐内搅拌浆维修孔盖板160cm*45cm）盖上。 18：00左右，车间启动中控系统的调试工作，按照工艺要求中控室准备开启调酸槽加入硫酸，调节处理母液的PH值，中控室DCS操作员左求兵于是通知汪火全前去检查硫酸泵前后手动阀是否正常开启，汪火全在登上罐顶钢平台进行检查浆料罐阀门时，正好踩中槽口盖板，盖板翘翻，掉入正在运行的浆料罐，罐内正在进行活性炭洗涤液的清洗。 （二）事故救援及上报情况 18：20左右，中控室左求兵在通过对讲机多次呼叫汪火全未接到汪火全的巡查反馈后，便前往现场查看，发现浆料罐槽口敞开，没有看到汪火全，意识到可能出了事故。于是左求兵赶紧到车间旁边的配电房找到车间主任陈韶进，告诉他没有看到汪火全，陈韶进就用手机给汪火全手机打电话，当时电话是通的但没人接，然后左求兵回到中控室。过了五分钟大约18：40左右，陈韶进猜测到汪火全可能掉入正在搅拌的浆料罐，马上用对讲机呼叫左求兵把桨料灌的搅拌停掉并排空母液，同时立即向公司潘总、张总汇报，随后并拨打“120”救护车。到达现场的公司副总张少波立即安排两名维修工赶过来用工具将桨料罐切开后，发现汪火全在罐体里，于是赶紧把人抬出来（此时大约在20：00左右），在救护车未及时赶到的情况下，公司立即派车将汪火全送往湖口县人民医院救治，经医院抢救无效死亡。 事故发生后，公司及时向湖口县安监局报告了事故情况，随后湖口县安监局向九江市安监局报告了事故情况。 （三） 善后处理情况 事故发生后，九江富达公司安排专人对接家属的安抚工作。根据湖口县政府领导指示，九江富达公司、高新区管委会、公安、安监、均桥镇政府等相关单位成立善后处理工作组。经过工作组的努力及时做好了汪火全家属安抚和赔偿等工作，维持了社会稳定。 四、事故发生的原因及性质 （一）直接原因 作业现场洗涤罐钢平台检修口检修槽弦口盖板极其简易，仅仅是在铁板切割一个160cm*45cm开口,没有对开口盖板进行固定,且安全防护不到位，无警示标志，无安全防护，现场存在容易导致盖板被踩踏翘翻坠落的重大安全隐患。 （二）间接原因 1、九江富达公司安全生产主体责任不落实。一是危险因素辨识不到位，导致重要危险点临边临口的安全防护措施不到位。如：公司对于厂区（如硫酸铵车间浆料罐罐顶钢平台检修槽弦口）存在的安全隐患未进行有效的风险识别，未采取必要的安全防护措施，未设立安全警示标识等。二是安全隐患排查治理不到位、作业现场安全管理松懈。车间在安全巡检中，对重要风险部位（盖板闭合情况）检查不到位，使得安全隐患没能及时发现、及时消除，引发事故的发生。 2、九江富达公司安全教育培训不到位。九江富达公司部分安全管理负责人和其他安全管理人员共8人未经安全监督管理职责的部门对其安全生产知识和管理能力考核合格，导致车间管理人员自身安全管理知识、管理能力欠缺。公司未按规定对员工进行安全培训，对车间主任换岗培训、班组长培训不到位，安全培训内容覆盖不到位，导致员工安全意识淡薄，对作业场所和工作岗位存在的危险因素分析辩识不到位，工作中麻痹大意，自我保护意识、防范事故意识不强。 3、九江富达公司虽建立了安全生产相关责任制、规章制度及操作规程但不够完善。公司未建立健全新建的硫酸铵车间各岗位安全生产职责（车间主任、大小班长等岗位职责）和岗位安全操作规程，导致车间、班组级安全管理岗位职责不明了、履职不到位，导致安全教育培训、隐患排查治理、安全防护措施均得不到有效的贯彻落实，最终导致安全生产事故的发生。 4、九江富达公司应急救援管理不到位。中控室操作员左求兵在通过对讲机多次呼叫汪火全而未接到汪火全的巡查反馈，发现浆料罐槽口敞开，现场操作员汪火全不见后，未及时启动生产安全事故应急救援预案，及时采取立即停机、快速组织排空罐体水液等应急救援措施，延误了救援时间。 （三）事故性质 经调查认定，九江富达实业有限公司“8·11”淹溺事故认定这是一起一般生产安全责任事故。 五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议 （一）对有关责任人员的处理建议 1、汪火全，男，九江富达实业有限公司硫酸铵车间操作工，安全意识不强，在巡检时没有仔细观察工作环境，没有充分意识到存在坠落的安全危险和危害后果，导致其在巡检过程中不小心踩踏盖板时致盖板翘翻而坠入浆料罐淹溺死亡，是事故主要责任人。因在事故中死亡，建议免予追究责任。 2、左求兵，男，九江富达公司硫酸铵车间中控室操作员。在通过对讲机多次呼叫汪火全而未接到汪火全的巡查反馈并前往现场查看后，发现浆料罐槽口敞开，没有看到汪火全，意识到可能出了事故后，未及时启动生产安全事故应急救援预案，未及时采取应急救援措施，立即组织排空罐体水液，延误了救援时间，对事故的发生负有直接责任。建议由九江富达实业有限公司根据公司内部管理制度规定给予其相应的处理和经济处罚。 3、刘围敏，男，九江富达实业有限公司硫酸铵车间大班长。作为班组安全管理负责人，对本班员工安全生产培训教育不到位，班组安全教育没有记录台账；班组安全检查不认真不细致，也没有记录台账；对本班作业场所存在的危险因素辨识不到位，安全隐患排查不到位，安全防护措施不到位，对事故的发生负有直接管理责任。建议由九江富达实业有限公司根据公司内部管理制度规定给予其相应的处理和经济处罚。 4、陈韶进，男，九江富达实业有限公司车硫酸铵车间主任。作为车间安全生产第一责任人，未经公司进行转岗培训，自身安全管理知识、管理能力欠缺。未建立健全本车间各岗位安全生产职责（车间主任、大小班长等岗位职责）和岗位安全操作规程；对本车间员工安全生产培训教育不到位，车间安全教育没有记录台账；对生产车间作业现场安全管理工作督促、检查不到位，没有记录台账；对本车间作业场所存在的危险因素分析不到位，未制定相应的安全对策、安全防护措施防范事故的发生，对事故的发生负有重要管理责任。建议由九江富达实业有限公司根据公司内部管理制度规定给予其相应的处理和经济处罚。 5、林云明，男，九江富达实业有限公司安环科长。作为公司安全管理部门负责人，未认真履行公司制定的安全生产管理职责，未认真督促新建的硫酸铵车间建立健全各岗位安全生产职责和岗位安全操作规程；未认真督促部分安全管理人员及时参加由安全监督管理职责的部门对其进行安全生产知识和管理能力培训并考核合格；未认真贯彻落实公司安全教育培训（车间主任转岗培训等）和安全隐患排查治理工作，对公司部分作业场所存在的危险因素分析不到位，风险辨识不到位，未制定相应的安全防范措施，应急救援管理不到位，对事故的发生负有重要管理责任。建议由九江富达实业有限公司根据公司内部管理制度规定给予其相应的处理和经济处罚。 6、张少波，男，九江富达实业有限公司副总经理。作为公司分管安全的负责人，未认真履行公司制定的安全生产管理职责，对公司安全教育培训和安全隐患排查治理工作重视度不够，督促检查落实不到位。未认真督促部分安全管理人员及时或按期参加安全培训并考核合格；未认真督促新建的硫酸铵车间建立健全各岗位安全生产职责和岗位安全操作规程；未认真督促落实公司安全教育培训（车间主任转岗培训等）和安全隐患排查治理工作，对事故的发生负有重要领导责任，建议由九江富达实业有限公司根据公司内部管理制度规定给予其相应的处理和经济处罚。 7、潘海标，男，九江富达实业有限公司董事长助理，授权委托为公司全面负责人。作为公司安全生产第一责任人，未认真地履行公司制定的安全生产管理职责，未有效贯彻执行公司安全生产责任制，导致公司存在未建立健全各岗位安全生产职责和岗位安全操作规程、安全生产教育和培训不到位、安全隐患排查治理不到位、对安全风险辨识、评估及安全风险防范措施不到位、作业现场安全管理不到位、作业人员安全意识淡薄等，对事故的发生负有主要领导责任。建议由九江市安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定给予其行政处罚并在公司董事会上作出书面检查。 （二）对事故责任单位的处理建议 九江富达实业有限公司未建立健全各岗位安全生产职责和岗位安全操作规程、安全生产教育和培训不到位、安全隐患排查治理不到位、对作业场所安全风险辨识、评估及安全风险防范措施不到位、作业现场安全管理不到位、应急救援管理不到位、作业人员安全意识淡薄等，导致“8·11”事故的发生，是事故的主体责任单位，建议由九江市安全生产监督管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定给予相应的经济处罚。 六、事故防范措施建议 1、九江富达公司要采取切实有效的安全防护措施建设。一是严格依法履行建设项目安全设计“三同时”制度，严格按照安监部门批准的安全设施设计进行建设，对不符合安全防护要求的要坚决整改，没有整改到位的不得投入使用；二是加强安全防护设施建设，针对性地开展风险因素辨识和危险源的隐患排查，对已发生事故的设施设备物理性缺陷要加强防护设施建设，以提高该部位的本质安全水平；三是建立健全安全防护设施管理制度，加强安全防护设施的日常管理和维护，确保安全设施有效使用。 2、九江富达公司要加强安全生产宣传教育和培训工作，要按国家相关规定督促安全管理负责人和各级安全管理人员自身及时参加负有安全监督管理职责的部门对其进行安全生产知识和管理能力的培训并考核合格。要按规定切实抓好公司“三级”安全教育培训和车间主任班组长的转岗培训，强化管理人员及员工的安全意识，提高作业人员的安全知识和操作技能，增强员工对作业环境存在危险因素的分析辩识能力和防范事故能力。 3、九江富达公司应加强应急救援管理，完善应急救援管理制度，加强应急救援演练。发生事故后应及时启动生产安全事故应急救援预案，及时采取应急救援措施，以免延误救援时间。 4、九江富达公司要深刻吸取“8•11”事故的沉重教训，进一步落实企业安全生产主体责任，全面深化安全生产隐患排查治理，对厂区存在的安全隐患进行有效的风险因素识别，使得安全隐患及时发现、及时整改、及时消除。同时，进一步夯实安全生产基础工作，建立健全公司岗位安全生产责任制、岗位安全操作规程和各项安全生产规章制度并抓好落实，防止同类事故的发生。 九江富达实业有限公司“8.11”淹溺事故调查组2016年10月31日 关联导读： 附件：