江西仁明医药化工有限公司“6.12”中毒事故调查报告
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2016年6月12日8时40分左右，江西仁明医药化工有限公司一分厂双锥混料间发生一起中毒事故，造成1人死亡，直接经济损失80余万元。 事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》和国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规，于2016年6月27日，九江市人民政府成立了由市安监局局长曾宪奎任组长，市安监局副局长单华平、彭泽县人民政府副县长张新初任副组长，市监察局、市安监局、市公安局、市总工会、彭泽县人民政府等相关单位人员组成的彭泽县“6•12”中毒事故调查组（以下简称事故调查组），立即开展对“6.12”事故调查工作。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证等方式，查明了事故发生的经过、原因和人员伤亡及财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人和责任单位的处理建议，并针对此次事故原因及暴露出来的问题，提出了事故防范措施建议，形成了事故调查报告。现将有关情况报告如下： 一、事故企业基本情况 (一)企业概况 江西仁明医药化工有限公司为股份有限公司，位于江西省九江市彭泽县矶山工业园，项目用地240亩，项目总投资捌仟万元人民币，法定代表人：樊培标 。公司成立于2009年11月3日，营业期限：2009年11月3日至2018年10月15日。其经营范围为：苯硫酚（60t/a）、邻氨基苯硫酚（150 t/a）、对羟基苯硫酚（100 t/a）、2-氨基二苯硫醚（120 t/a）、3-甲氧基二苯胺（60 t/a）、3-氨基茴香硫醚（40 t/a）、对甲基苯硫酚（40 t/a）、对氨苯硫酚（80 t/a）、苯硫醚（40 t/a）、环丙磺酰胺（20 t/a）、劳森试剂（20 t/a）、4-异丙基苯硫酚（10 t/a）、……、丁酸（2-[（4-十二烷氧基苯基）砜基]-丁酸）（50 t/a）的生产、销售；经营本企业自营出口业务。 1、公司机构设置及人员配备情况 （1）机构设置情况： 公司总经理直接下属或职能部门有：生产副总、环安副总、总工程师、工程部、办公室、采购部、物流部、人力资源部、财务部。生产副总直接下属职能部门有：生产部、九个分厂、机修车间、电仪车间、仓储车间。环安副总直接下属职能部门有：环安部、质管部、清洁车间。总工程师直接下属职能部门有：技术部、质检部。 （2）公司人员配备情况：公司总计427人，其中行政管理办公人员47人（其中环安部现有人员4人），各分厂及其他员工380人。 （3）公司人员持证情况：安全生产主要负责人及其他安全生产管理人员资格证书16本；危险工艺作业资格证23本；焊接与热切割作业证23本；电工作业证4本；特种设备管理2本；压力容器作业证34本；场内专用机动车辆作业10本。 （二）企业许可情况 1、工商营业执照办理情况： 该公司于2016年3月29日取得了彭泽县市场监督管理局重新核发的《营业执照》，统一社会信用代码为91360430696074293G。 2、安全生产许可证等相关证照办理情况： 该公司于2015年10月16日取得江西省安全生产监督管理局重新核发的《安全生产许可证》[（赣）WH安许证字[2012]0718号]，有效期：2015年10月16日-2018年10月15日； 2015年7月21日取得九江市安全生产应急指挥中心《生产经营单位生产安全事故应急预案备案登记表》； 2015年8月31日取得彭泽县安全生产监督管理局《危险化学品重大危险源备案登记表》。 （三）事故分厂情况 1、一分厂劳森试剂项目安全设施“三同时”审查情况 劳森试剂项目安全设施“三同时”包含于2000吨/年含硫化学品项目安全设施“三同时”之中。该项目按规定办理了安全条件评价与审查、安全设施设计与审查及竣工验收评价与审查等手续，具体情况如下。 （1）2009年12月，该公司委托江西赣安安全生产科学技术咨询服务中心对2000吨/年含硫化学品项目的设立进行了安全评价，并在2010年3月17日通过设立安全许可审查（赣安监危化项目审字[2010]393号）。 （2）该公司委托九江石化设计工程有限公司对2000吨/年含硫化学品项目进行了安全设施设计，并于2010年9月9日通过安全设施设计安全许可审查（赣安监危化项目审字[2010]443号）。 （3）2011年9月22日，该公司取得了江西省安全生产监督管理局批准的试生产文件，试生产截止日期为2012年9月5日。于2012年10月19日取得了2000t/a含硫化学品项目安全生产许可证，编号：（赣）WH安许证字（2012）0018号。 （4）2015年，该公司委托江西赣华安全科技有限公司进行了安全现状验收评价，并在2015年10月16日取得了延期许可（赣WH安许证字[2012]0718号，有效期为2015年10月16日至2018年10月15日。 2000t/a含硫化学品项目范围：包括680t/a苯硫酚、400t/a茴香硫醚、150t/a邻氨基苯硫酚、100t/a对羟基苯硫酚、120t/a2-氨基二苯硫醚、100t/a2,2-二氨基二苯二硫醚、60t/a3-甲氧基二苯胺、40t/a3-氨基茴香硫醚、40t/a对甲基苯硫酚、80t/a对氯苯硫酚、20t/a4,4-二巯基二苯硫醚、60t/a苯硫醚、20t/a环丙磺酰胺、20t/a劳森试剂、110t/a硫代二甘酸的生产工艺设备或生产线以及相关建构筑物和配套仓储设施。 2、一分厂劳森试剂生产线装置配备情况 3000L搪玻璃合成釜一只，3000L搪玻璃结晶釜一只，SD1000型吊袋式离心机一台，500L双锥烘干机一台，5000L双锥混料机一台。 3、劳森试剂生产线生产情况 2014年10月22日至2016年5月6日因无定单一直未生产劳森试剂。2016年5月接到一生产量为2吨的订单，于５月7日开始投入生产劳森试剂，到6月4日生产了1吨左右产品。 二、事故发生经过、信息报告、应急救援和善后工作情况 （一）事故发生经过 2016年5月7日至5月28日，一分厂在101车间生产了劳森试剂5批次，共1300公斤左右。6月3日将其中1041公斤产品投入到双锥混料间5000Ｌ双锥混料机中进行混料。6月4日上午9点，白班班长俞方勇带领班组人员开始出料包装，15点左右包装完毕后对现场进行清扫。 17点左右，俞方勇又接到车间主任陶文亮临时指派的任务，将200升左右的无水乙醇注入到双锥混料机中，并开机转动双锥进行清洗，转动时间约2－3小时，由于临近下班（下班时间为20点），于19点50分左右将双锥转动清洗工作停下，并将双锥混料机人孔盖调到朝上水平方位之后，下班回家。在以后几天里，由于车间生产任务紧，加上期间端午节放假三天，所以直到6月12日，一分厂车间主任陶文亮才安排人员放出双锥混料机中清洗溶剂及后续工作。 2016年6月12日7点45分，陶文亮按常规召开了班前晨会，向员工交待了生产中注意事项和巡检的重要性，并特别强调了按规定使用劳保用品。陶文亮在安排长日班班长王光焰当天的任务时，其中包括排放双锥混料机中清洗溶剂及续后工作。 8点20分，王光焰带领员工石徐保、柯华锋两人来到双锥混料间完成双锥混料机清洗及续后工作，并向石徐保、柯华锋进行了操作方法指导和安全交底，交待完后王光焰有事回车间去了。 石徐保和柯华锋两人到101车间拿到作业工具（防毒面罩、开口扳手、钢丝钳、塑料桶、水管等）后，再次来到双锥混料间。柯华锋在双锥混料间外西侧水龙头接水管，石徐保戴着防毒面罩拿着开口扳手上双锥混料机平台拆双锥混料机人孔盖。石徐保拆下双锥混料机人口盖后，将人孔盖递给柯华锋，由柯华锋将人孔盖搬到双锥混料间门外进行清洗。这时，石徐保从双锥混料机平台下来，将一个装清洗溶剂的塑料桶放置在双锥混料机正下方，再到双锥调节处将双锥人孔口调节至朝下方向，将清洗溶剂放出，由于操作过程转速过快，清洗溶剂流出过快，导致一些清洗溶剂溢流到地面上。8时40分左右，当时站在双锥混料间门外的柯华锋闻到了一阵臭味，下意识往外走了几步，回头发现站在双锥调节处的石徐保踉跄了一下，便倒在了地上。 （二）事故救援情况 事故发生后，门外一时不知所措的柯华锋立即跑向101车间，在二楼通道上找到主任陶文亮，陶文亮拿了一个防毒面罩立刻跑到事故发生地点，发现石徐保没戴防毒面罩头朝内、脚朝外倒在双锥调节处旁的地面上。柯华锋继续找到班长王光焰后一起赶到事故现场，陶文亮和柯华锋戴着防毒面罩将石徐保拖到双锥混料间门口马路上，随后跑过来的员工高建喜、虞江顺对石徐保进行了现场急救（掐人中、心肺复苏），王光焰向公司领导进行报告并拨打了120急救电话。 正在车间巡查的公司领导陶明、陈育亮等也立即赶到现场投入救援指挥工作。环安部经理应彦勇预感事态严重，便向彭泽县安监局先行电话报告了事故情况。9时20分左右，120救护车到达现场，经对中毒人员石徐保抢救无效死亡。事后对现场进行检查时发现，石徐保的防毒面罩放在了双锥调节处附近闲置的粉碎机料斗里。 （三）事故报告情况 事故发生后，公司及时向彭泽县安监局报告了事故情况，随后彭泽县安监局向九江市安监局报告了事故情况。 （四）善后工作情况 江西仁明医药化工有限公司于2016年6月13日与死者石徐保的妻子宗取花和母亲徐长妹签订了赔偿协议书，共赔偿金额计人民币捌拾万元整。 三、事故原因和性质 （一）直接原因 用无水乙醇清洗劳森试剂本是一个溶解的过程，但因无水乙醇中含有微量水份（0.3－0.5%），而劳森试剂遇水易分解，并产生硫化氢。在此次清洗过程中因未及时排放清洗溶剂，前后放置了8天时间，导致分解更加充分，生成了高浓度的硫化氢气体，在排放清洗溶剂时，硫化氢气体随着从排放孔一并溢出。一分厂101车间操作工石徐保在打开双锥排放孔盖后，进行双锥调节前，违反安全操作规定，取下了原已佩戴的防毒面罩，致使自己吸入高浓度的硫化氢气体而中毒死亡。 （二）间接原因 1、江西仁明医药化工有限公司虽然建立了各项安全管理制度和操作规程，但安全操作规程不完善，安全风险辨识、安全风险防范措施不到位。未制定独立的“双锥清洗”岗位安全操作规程（只是在“混料”岗位操作规程中简要提及清洗有关要求），更未对清洗溶剂的排放时限作出规定，致使清洗溶剂未及时排放，导致劳森试剂遇水分解时间充分，生成了高浓度的硫化氢气体。 2、江西仁明医药化工有限公司各级管理人员未认真履行安全管理职责，制定的安全生产奖惩制度不严厉，执行不严格。对员工的“三违”行为监督检查不到位，对发生的违章作业行为处理不严，屡禁不止，终因未按规定佩戴防毒面罩酿成事故的发生。 3、江西仁明医药化工有限公司“三级”安全教育培训不到位，特别是班组级的培训没有记录，培训内容不全面，针对性也不强。员工对本岗位存在的危险因素，尤其是对硫化氢的性质及中毒的危害后果认识不足，导致员工安全意识淡薄，对违规作业存有侥幸心理。 4、江西仁明医药化工有限公司多处（一分厂劳森试剂生产过程、二分厂苯硫酚生产过程、三分厂邻氨基苯硫酚生产过程）涉及硫化氢的生成和使用，却未针对硫化氢气体中毒事故编制相应的专项应急预案并组织专项应急救援演练，致使员工对硫化氢气体中毒缺乏基本的应急知识和处置措施的能力，延误了救援时间，加重了事故后果。 （三）事故性质 综上所述：江西仁明医药化工有限公司“6·12”中毒事故是一起一般生产安全责任事故。 四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议 （一）事故责任人的责任及处理建议 1、石徐保，男，44岁，江西仁明医药化工有限公司一分厂101车间操作工。未按规定佩戴防毒面罩，致使自己吸入硫化氢气体而中毒，是本次事故的直接责任人，鉴于其在事故中死亡，不予追究责任。 2、王光焰，男，47岁，江西仁明医药化工有限公司一分厂长日班班长。对班组人员的岗位安全培训不到位，致使操作人员对本岗位存在的危险认识不足；对员工在作业过程中违章作业的行为检查、督促不到位，对事故的发生负有直接管理责任。建议由江西仁明医药化工有限公司依据公司有关规章制度给予其免职处分及相应的经济处罚。 3、陶文亮，男，44 岁，江西仁明医药化工有限公司一分厂101车间主任。未认真履行车间主任的安全管理职责，未组织制定和完善车间重点危险岗位安全操作规程（双锥清洗岗位安全操作规程）；未严格执行相关的安全操作规定（双锥清洗排放清洗物料时应先用手持硫化氢检测仪检测，只有不报警时方可进行排放物料操作）；对本车间岗位操作人员安全教育培训不到位，对员工存在经常性违章作业行为检查、督促不力，对事故的发生负有直接管理责任。建议由江西仁明医药化工有限公司依据公司有关规章制度给予其免职处分及相应的经济处罚。 4、袁继新，男，40岁，江西仁明医药化工有限公司一分厂厂长。作为分厂安全生产主要负责人，未能有效地履行公司制定的安全生产管理职责。未组织制定和完善本厂重点危险岗位安全操作规程（双锥清洗岗位操作规程）和严厉的安全奖惩考核制度，对本厂岗位操作人员安全教育培训不到位，对操作人员经常性违章作业行为考核处理不严，对事故的发生负有主要领导责任。建议由江西仁明医药化工有限公司依据公司有关规章制度给予其降职处分及相应的经济处罚。 5、应彦勇，男，49岁，江西仁明医药化工有限公司安全环保部经理。未认真检查、督促分厂（车间）、班组人员安全培训是否到位、是否认真落实公司的《劳动防护用品管理规定》等规章制度，未能有效管控岗位操作人员经常性违章作业行为，未督促重点危险岗位进行有针对性的开展事故应急救援专项演练等，对事故的发生负有安全管理责任。建议由江西仁明医药化工有限公司依据公司有关规章制度给予其相应的经济处罚。 6、余立志 ，男，39岁，江西仁明医药化工有限公司分管生产的副总经理。未按照“管生产必须管安全”的原则认真履行安全生产管理职责，对公司操作规程不完善、存在经常性的违章作业、岗位操作人员安全意识不强、应急演练针对性不强等问题检查、督促不力，对事故的发生负有主要领导责任。建议由江西仁明医药化工有限公司依据公司有关规章制度给予其降职处分及相应的经济处罚。 7、廖祖态，男，42岁，江西仁明医药化工有限公司总工程师。作为公司生产工艺技术总负责人，未能认真履行公司安全生产管理职责，对岗位操作规程不完善、安全风险辨识及防范措施不到位、专项应急救援预案不完善等问题失察及检查、督促不力，对事故的发生负有主要领导责任。建议由江西仁明医药化工有限公司依据公司有关规章制度给予其相应的经济处罚。 8、吕雪皓，男，40岁，江西仁明医药化工有限公司分管安环的副总经理。未能认真履行公司安全生产管理职责，对公司岗位操作人员安全教育培训不到位、违章作业处理不严、应急救援演练针对性不强等问题检查、督促不力，对事故的发生负有主要领导责任。建议由江西仁明医药化工有限公司依据公司有关规章制度给予其相应的经济处罚。 9、陈育亮，男，52岁，江西仁明医药化工有限公司总经理。经法人樊培标授权全权负责公司的生产、经营、安全管理等与公司有关的一切事务。其作为公司安全生产第一责任人,未认真履行本公司主要负责人的安全生产职责，对岗位操作规程不完善、岗位操作人员经常性的违章作业、安全教育培训不到位、应急演练针对性不强等问题失察及检查、督促不力，对事故的发生负有重要领导责任。建议由九江市安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）款的规定给予其行政处罚。 （二）事故发生单位的责任及处理建议 江西仁明医药化工有限公司未认真落实安全生产责任制，致使公司存在安全风险辨识及安全风险防范措施不到位，岗位安全操作规程不完善，对员工的安全教育培训不到位，对员工的违章作业行为考核、处理不严及未针对性地组织开展专项应急救援演练等问题，导致了“6·12”中毒事故的发生。建议由九江市安全生产监督管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）款的规定给予相应的经济处罚。 五、事故防范和整改措施的建议 江西仁明医药化工有限公司要认真吸取“6.12”中毒事故教训，举一反三，全面落实安全生产责任制，加强安全生产管理工作，进一步强化安全风险辨识意识，完善安全操作规程，加大对违章行为的考核处理力度，加强安全生产教育培训，开展针对性的应急演练等工作，杜绝事故的再次发生。 1、江西仁明医药化工有限公司要切实履行企业主体责任，认真抓好安全生产责任制的落实，采取有效措施确保安全责任纵向到底、横向到边，切实按照公司管理规定加强对各级管理人员及员工的考核力度，尤其是要加大对操作人员违章行为的考核处理力度。 2、江西仁明医药化工有限公司要进一步加强安全风险辨识及安全风险防范措施，完善安全生产管理制度、安全操作规程，特别要针对各工序、各生产环节暴露出来的各类安全问题进行认真梳理和分析，并根据各作业岗位的危险因素，逐项修订符合实际的岗位安全操作规程和管理制度。 3、江西仁明医药化工有限公司要扎实有效地开展“三级”安全教育培训，要根据本公司各岗位的特点有针对性地开展安全生产培训教育，使员工充分认识本岗位存在的危险因素，用身边的事故警示员工，切实提高员工的安全意识，规范员工安全行为，尤其要加强对员工按规定穿戴使用劳动防护用品的检查、督促和落实。 4、江西仁明医药化工有限公司要进一步完善应急救援预案(综合应急救援预案、专项应急救援预案和现场处置方案)和建立健全应急救援体系，并不定期地组织员工进行综合演练和有针对性的专项演练及现场处置方案演练, 提升员工对事故的风险辨识和防范意识，对暴露出来的问题要及时修订和完善应急预案，提升事故救援和应急处置能力。 5、建议江西仁明医药化工有限公司进一步完善双锥混料间的安全设施，如：通风设施、清洗溶剂的安全排放及报警装置等。 “6.12”事故调查组 2016年10月29日