福州鑫运达汽车修理服务有限公司“3·4”一般物体打击死亡 事故调查报告
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福州鑫运达汽车修理服务有限公司“3·4”一般物体打击死亡 事故调查报告 2024 年 3 月 4 日，福州鑫运达汽车修理服务有限公司工人 在福清明发混凝土有限公司厂区内开展车辆修理作业时发生一 起物体打击事故，造成 1 人死亡。根据《中华人民共和国安全 生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第 493 号)相关规定，经福清市人民政府授权，市应急管理局牵头 组织市效能办、公安局、总工会、住建局、工信局及音西街道 办事处等相关部门组成福州鑫运达汽车修理服务有限公司 “3·4”一般物体打击事故调查组（以下简称事故调查组）， 事故发生单位所在地闽侯县人民政府派员参与调查，并邀请市 纪委监委派员参加，开展事故调查工作。事故调查组委托相关 行业领域专家对该起事故相关因素进行技术鉴定，并通过现场 勘查、询问和调取档案材料等多方取证，查明了事故原因、人 员伤亡和经济损失情况，认定了事故性质，提出了对有关责任 人员和责任单位的处理意见和事故防范措施建议。现将有关情 况报告如下： 一、与事故有关的单位和个人 （一）福州鑫运达汽车修理服务有限公司 福州鑫运达汽车修理服务有限公司（以下简称鑫运达公 司），统一社会信用代码：91350121MA8UJRCE7H，类型：有限 责任公司(自然人独资)，住所：福建省福州市闽侯县上街镇浦口 村浦兴路 50 号，法定代表人：黄某翔，成立日期：2022 年 1 - 2 - 月 28 日，经营范围：一般项目：机动车修理和维护；洗车服务； 汽车拖车、求援、清障服务；汽车装饰用品销售；润滑油销售； 汽车零配件批发；电池销售；轮胎销售；橡胶制品销售；销售 代理；五金产品批发；商务代理代办服务；租赁服务（不含许 可类租赁服务）；专业保洁、清洗、消毒服务。 2022 年 2 月 8 日，福清明发混凝土有限公司与鑫运达公司 签订《车辆维修承包合同》，约定由鑫运达公司承包福清明发 混凝土有限公司所有车辆维修项目；双方另外就安全生产事宜 签订了《外包工安全协议》，明确了双方的安全生产的权利和 义务。 （二）福清明发混凝土有限公司 福清明发混凝土有限公司（以下称明发公司），统一社会 信用代码：91350181775356969P，类型：有限责任公司（自然 人投资或控股），住所：福清市音西镇马山村，注册资本：1500 万元整，法定代表人：罗某明，成立日期：2005 年 5 月 24 日， 经营范围：搅拌加工、销售混凝土；建材销售。持有住建部门 颁发的《建筑业企业资质证书》，编号：D335049935，资质类 别及等级：预拌混凝土专业承包不分等级，至事故发生时，上 述证书均在有效期限内。 （三）炊某钊 炊某钊，男，汉族，1999 年生，住址：河南省鄢陵县，在 本起事故中死亡，系鑫运达公司车辆维修工人。 （四）黄某翔 - 3 - 黄某翔，男，汉族，1991 年生，住址：湖北省仙桃市，系 鑫运达公司法定代表人、主要负责人。 二、事故现场勘察情况及事发车辆情况 事故发生于明发公司厂区西南角车辆维修区，维修区靠厂 区南侧围墙设置，由钢结构支撑，顶部有彩钢瓦遮挡，系半开 放式维修区。事发时由炊某钊和工友李某一同开展维修作业， 无管理人员。 事发车辆为轮胎式装载机，品牌：厦工牌，型号：XG958N， 车辆识别代号/车架号：CXG00958CL0N00217，车辆制造日期：2021 年 1 月 30 日，总质量 22315kg，整备质量 17250kg，外廓尺寸： 8280*3000*3450mm。车辆表面有较多水泥附着残留，铲斗有大 量的水泥残渣。 三、事故发生经过、救援及善后处理 （一）事故发生经过及救援过程 2024 年 3 月 4 日 9:10 左右，因明发公司一辆装载车存在液 压缸漏油故障，炊某钊和李某二人在明发公司维修区开展装载 车维修作业。炊某钊先启动装载车，将大臂提升至合适高度， 用一根钢管（混凝土泵车出料口加长管，内径约 15cm，厚度约 5mm）竖向支撑顶住大臂中间的横梁，随后炊某钊在大臂下拆卸 螺丝，李某蹲在轮胎上拆卸液压杆螺丝；9：35 左右，因支撑杆 滑脱，装载车大臂连着铲斗下落，炊某钊被夹在大臂和横梁中 间，李某见状立即启动车辆，接上液压油管，操作车辆将大臂 抬起，附近工友相继赶过来将炊某钊从大臂下救出，炊某钊已 失去意识；9:40 左右，黄某翔拨打 120 急救电话；10:00 左右， - 4 - 120 救护车赶到现场，医护人员经过现场抢救，发现炊某钊已死 亡。 （二）事故善后情况 事故发生后，鑫运达公司与死者家属就善后赔偿事宜展开 协商。经协调，鑫运达公司与死者家属最终达成协议，向死者 家属支付死亡赔偿金、丧葬补助金等共计 76 万元，双方签订《民 事赔偿协议和解书》，达成谅解，死者遗体已火化。 四、事故造成的人员伤亡与经济损失 本起事故造成 1 人死亡，直接经济损失 76 万元。 五、事故原因和性质 （一）事故直接原因 经现场勘察和询问调查，事发时炊某钊在升起装载车大臂 后，仅用一根钢管竖向支撑大臂横梁，未采取措施固定钢管， 随后便进入大臂下开展维修作业，大臂在油管拆除后自然下落， 最终钢管因受力不均失稳滑脱，导致大臂下坠，炊某钊身体被 夹在大臂与横梁中间，最终因伤势过重当场死亡，以上是事故 发生的直接原因。 （二）事故间接原因 1.鑫运达公司安全生产主体责任落实不到位。鑫运达公司未 事先针对装载车维修制定相应操作规程或维修方案；未按规定 对员工炊某钊开展安全培训教育，导致其安全意识淡薄，在未 做好稳妥的支撑保护措施的情况下进入装载机大臂下，最终导 致事故发生，上述问题是本起事故发生的间接原因。 - 5 - 2. 鑫运达公司主要负责人安全生产职责落实不到位。鑫运 达公司主要负责人黄某翔，安全意识淡薄，未按规定组织制定 并实施装载车维修操作规程或方案，未按规定组织制定本单位 员工的安全生产教育和培训计划，导致炊某钊意识淡薄，在未 做好稳妥的支撑保护措施的情况下进入装载机大臂下，最终导 致事故发生，上述问题是本起事故发生的间接原因。 （三）事故性质 经调查认定，福州鑫运达汽车修理服务有限公司“3·4” 一般物体打击死亡事故是一起一般生产安全责任事故。 六、事故有关责任人员和单位的处理意见与建议 （一）因在事故中死亡免予或不予追究责任人员 1.炊某钊。炊某钊作为装载车维修人员，在作业时仅用一根 钢管竖向支撑大臂横梁，未采取措施固定钢管，随后便进入大 臂下开展维修作业，导致自身在大臂下坠后身体被夹在大臂与 横梁中间，最终因伤势过重当场死亡，对该起事故负有直接责 任，鉴于其在本起事故中死亡，建议免于追究其事故责任。 （二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议 1.鑫运达公司。该公司安全生产主体责任落实不到位，未事 先针对装载车维修制定相应操作规程或维修方案；未按规定对 员工炊某钊开展安全培训教育，导致其安全意识淡薄，在未做 好稳妥的支撑保护措施的情况下进入装载机大臂下，最终导致 事故发生，对该起事故负有重要责任，建议由福清市应急管理 局依法对其进行行政处罚。 - 6 - 2. 黄某翔。作为鑫运达公司主要负责人，安全意识淡薄， 未按规定组织制定并实施装载车维修操作规程或方案，未按规 定组织制定本单位员工的安全生产教育和培训计划，导致炊某 钊意识淡薄，在未做好稳妥的支撑保护措施的情况下进入装载 机大臂下，最终导致事故发生，对该起事故负有责任，建议由 福清市应急管理局依法对其进行行政处罚。 七、防范措施 （一）鑫运达公司和明发公司要深刻反思，举一反三，结 合事故发生原因，立即开展自查自纠工作，全面开展安全隐患 自查自改工作，认真做好总结反馈，切实提升安全事故管控水 平。特别是要督促员工严格落实本单位安全生产相关制度及规 章，严防此类事故再次发生。 （二）音西街道办事处要全面落实安全生产属地管理责任， 继续加大对企业宣传教育力度，深刻吸取该起事故教训，严格 督促企业做好员工安全生产教育培训工作，在日常监管工作中 将其作为重点，严防企业员工未经培训上岗的现象发生。 福州鑫运达汽车修理服务有限公司“3·4” 一般物体打击死亡事故调查组